Morning Report ICU

MORPORT: 7/10/19 | JAGA: 6/10/19 SORE-MALAM

Ni Kadek Priskila Septiani/42180272

 Nama : Bp. M
Usia : 51thn
Jenis kelamin : laki – laki
Alamat : Jogoyudan,
Gowongan
Identitas Pasien No. RM : 02– 07 – XX – XX
HMRS : 05-10- 2019 ; 14.40
HMICU : 05-10-2019; 15.50
 IGD 05/10/19 14:40
Keluhan Utama : Sesak nafas
Sesak nafas sejak 2 minggu lalu hilang
timbul, mulai memberat sejak semalam,
kedua kaki bengkak sudah sejak 6 hari
Anamnesis lalu, nyeri dada (-), batuk
RPD: -
RPK: -
Riwayat Alergi: tidak ada
 Keadaan Umum : Berat
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mHg
Nadi : 118x/menit
Pemeriksaan Respirasi : 30x/menit
Fisik (IGD) Suhu : 360C
SpO2 : 70%
 ICU 5/10/19
S:-
O: CM, Respirasi On Vent SIMV 12 PEEP 6
fiO2 60% T: 100/60 HR: 90x/menit
SpO2:
PEMERIKSAAN 98%
FISIK A: gagal nafas, oedem paeu, CHF,
Bronkopneumonia, trombositopenia
P: Terapi lanjut
 ICU 6/10/19
S:-
O: KU: Compos Mentis. GCS: E4VTM6
Respirasi On Vent SIMV 12 PEEP 6, fiO2
60% T: 110/70 HR: 90x/menit SpO2: 98%,
PEMERIKSAAAN Suhu: 36,6 C, B:70kg
FISIK A: gagal nafas, oedem paeu, CHF,
Bronkopneumonia, trombositopenia
P: Terapi lanjut
 Kepala
Kepala : Normocepali, jejas (-), bengkak (-),
luka abrasi (-) pada kepala samping kanan
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-

Pemeriksaan ),
pupil 3/3, Refleks Cahaya +/+

Fisik (ICU) Hidung : Deformitas (-), sekret (+) darah, jejas (+),
massa (-), terpasang NGT
Telinga : cairan keluar dari telinga (-)tanda radang (-
/-)
Mulut : Bibir pucat (+), lidah kotor (+), terpasang ET,
secret (+) darah (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), jejas (-)
 Thorax
Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi
interkosta (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus kanan kiri normal,
Pemeriksaan ketinggalan gerak (-)
Fisik (ICU) Perkusi
Auskultasi
: Sonor pada kedua lapang paru
:Vesikuler(+/+), ronki (-/-) , wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea
midclavicular sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Suara jantung S1/S2 reguler, suara
tambahan (-)
 Abdomen
 Inspeksi: distensi (-), hematom (-),
dinding supel, bekas luka operasi (-
)
 Auskultasi : peristaltik usus
Pemeriksaan normal
 Perkusi : timpani
Fisik (ICU)  Palpasi : tidak dapat dinilai

Ekstremitas
 Akral hangat, CRT <2 detik
 Kekuatan otot : ekstremitas atas: 4 | 4
ekstremitas bawah: 4 | 4
= oedem/oedem
 gagal nafas, oedem paeu, CHF,
DIAGNOSIS Bronkopneumonia, trombositopenia
 tatalaksana

Pemasangan NGT  terpasang NGT yang dialiri

kekuningan
Non Pemasangan DC  urin 400 cc
Farmakologis ET dan ventilator PS IMV 12 PEEP 5, Fl02 50%
Head up 40%
 IGD 5/6/19
-NaCl 0,9% 8tpm
-Inj lasix (furosemid) 2 Amp IV bolus
-ISDN 5 mg sc
-Inj lasix 5 Amp dlm 50cc NaCl 0,9% ~
acc/jam
Farmakologis
-Nebulizer Combivent 1 amp +
Flexotide 1 amp --> 3x1
 5/10/19--> ICU
-Meropenem 1gr inj 2x1 gr (dalam
100ml NaCl ~ 1 cc/jam)
-Pantoprazole 1x1
-Methylprednisolone 4x20mg (setiap
6 jam s/d tensi baik dalam 10 menit)
-Lantus 1 x 10ui
-Vascon 4 mg
Farmakologis
-Furosemid 50 amp ~ 3cc/jam
-VIP albumin 3x1 caps
-Atorvastotin 1x40 mg
-Ambroxol 2x1 cth
Nebulizer: combivent + Flixotide 3x1
 6/10/19--> ICU
-Meropenem 1gr inj 2x1 gr (dalam
100ml NaCl ~ 1 cc/jam)
-Pantoprazole 1x1
-Methylprednisolone 4x20mg (setiap
6 jam s/d tensi baik dalam 10 menit)
-Lantus 1 x 10ui
-Vascon 4 mg
Farmakologis
-Furosemid 50 amp ~ 3cc/jam
-VIP albumin 3x1 caps
-Atorvastotin 1x40 mg
-Ambroxol 2x1 cth
Nebulizer: combivent + Flixotide 3x1
TERIMA KASIH