Anda di halaman 1dari 62

PRESENTASI

KASUS

Pria Usia 23 Tahun OMA Stadium Oklusi Tuba


Eustachius ADS dan Laringopharyngeal Reflux

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT THT
RSUD BUDHI ASIH
PERIODE 23 September-26 Oktober 2019
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S U
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D3
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Jati Raya No.89
Pasar Minggu
ANAMNESIS
Autoanamnesis oleh Tn. S U
Dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2019
Lokasi : Poli THT RS Budhi Asih

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli THT RS Pendengaran menurun Pasien mengaku sulit mendengar
Budhi Asih dengan keluhan dikedua telinga secara suara kecil atau rendah, dimana
pendengaran dirasakan sedikit tiba-tiba. teman-temannya masih dapat
menurun sejak ± 2 minggu mendengar suara tersebut.

Pasien jika mendengarkan Tidak terdapat keluhan telinga


Pasien mengaku keluhan ini berdengung, pusing berputar, nyeri
musik menggunakan
terus menerus sehingga pada telinga dan keluar cairan dari
headset hanya bisa
pasien merasa terganggu dan telinga. Riwayat trauma kepala, telinga
mendengarkan bila volume
berobat ke poli THT. tertampar, terpajan bising dan
musik besar.
Sebelum keluhan ini muncul penggunaan obat-obatan ototoksik
pasien riwayat berpergian disangkal
menggunakan pesawat.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien juga mengeluh sulit Disertai tenggorokan Pasien juga mengatakan adanya
menelan sejak 1 minggu terasa seret dan perih. rasa pahit ditenggorokan dan rasa
panas ditenggorokan

Riwayat batuk dan pilek Namun pasien mengatakan bahwa


Tidak ada riwayat tersedak minimal 4x dalam setahun pasien pilek
disangkal oleh pasien.
ketika makan dan suara serak, paling lama 1 minggu dan sembuh
Tidak ada riwayat bersin-
maupun sesak nafas. tanpa minum obat akibat perubahan
bersin. Dan menyangkal
Tidak ada riwayat demam. cuaca panas ke dingin. Tidak ada
adanya lendir yang mengalir
ketenggorokan. riwayat mimisan.
Dikeluarga tidak ada yang Pasien sering mengorek
memiliki penyakit serupa telinga dan minum teh
seperti pasien. atau kopi ± 2 gelas
HT (-), DM (-), Asma (+), perhari.
penyakit jantung (-),
penyakit paru (-).

Pasien tidak bekerja Pasien memiliki riwayat


ditempat yang bising. penyakit asma saat masih
kecil dan memiliki alergi
pada cuaca dingin.
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL

KEADAAN KESADARAN TEKANAN NADI


UMUM DARAH
TAMPAK SAKIT COMPOS 110/70 MMHG 80 X/MENIT
RINGAN MENTIS
TANDA VITAL

PERNAPASAN SUHU SP02

20X/MENIT 36,6°C 99%


STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, tidak terdapat
deformitas
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata dan
tidak mudah dicabut, tebal
Wajah : Wajah simetris, tidak ada luka atau
jaringan parut, tidak ada pembengkakan pada
wajah, allergic sallute (-), allergic crease (-),
shinner allergic (-)
Mata : Pupil bulat isokor, CA-/-, SI-/-, palperbra
edema -/-
STATUS GENERALIS
Thoraks: Simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
deformitas tidak ada, dan retatraksi tidak ada.

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing


-/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan


epigastrium (-)

Kulit : Sawo matang

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat


ekstremitas, edema tungkai -/-, CRT < 3 detik
STATUS LOKALIS
THT

STATUS THT
PEMERIKSAAN TELINGA

STATUS KANAN KIRI

THT BENTUK TELINGA LUAR NORMOTIA NORMOTIA

DAUN TELINGA NYERI TARIK (-) NYERI TARIK (-)


NYERI TEKAN (-) NYERI TEKAN (-)
RETROAURIKULER FISTEL (-) HEMATOM FISTEL (-)
(-) JEJAS (-) HEMATOM (-)
JEJAS (-)

LIANG TELINGA
LAPANG/SEMPIT LAPANG LAPANG
WARNA EPIDERMIS HIPEREMIS (-) HIPEREMIS (-)

SEKRET (-) (-)


SERUMEN (-) (+)
KELAINAN LAIN (-) (-)
MEMBRAN TIMPANI

DEXTRA SINISTRA

• MT intak
• MT intak
• Hiperemis (-)
• Hiperemis (-)
• Sekret (-)
• Sekret (-)
• Refleks cahaya
• Refleks cahaya
pada pukul 05.00
pada pukul 07.00
• Keruh
• Keruh
HIDUNG

PEMERIKSAAN HIDUNG
KANAN KIRI
BENTUK HIDUNG LUAR Simetris Simetris
DEFORMITAS Tidak ada Tidak ada
NYERI TEKAN
•DAHI Tidak ada Tidak ada
•PIPI (-) (-)
KREPITASI Tidak ada Tidak ada
RINOSKOPI ANTERIOR

KANAN KIRI
VESTIBULUM VIBRIAE +, MASSA - VIBRIAE +, MASSA -
KONKA INFERIOR LIVID LIVID
KONKA MEDIA EUTROFI EUTROFI

KONKA SUPERIOR TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT


MEATUS NASI TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT
KAVUM NASI LAPANG LAPANG
MUKOSA HIPEREMIS (-) HIPEREMIS (-)
SEKRET (-) (-)

SEPTUM DEVIASI (-) DEVIASI (-)


DASAR HIDUNG TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA KELAINAN
RINOSKOPI POSTERIOR
( SULIT DILAKUKAN )

KANAN KIRI
KOANA TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA KELAINAN
MUKOSA KONKA HIPEREMIS HIPEREMIS
SEKRET PND (+) BERBUSA PND (+) BERBUSA
MUARA TUBA EUSTACHIUS TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT
ADENOID TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT
FOSSA RUSENMULLER TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT
ATAP NASOFARING TIDAK TERLIHAT TIDAK TERLIHAT

TRANSILUMINASI
KANAN KIRI
SINUS FRONTAL SULIT DILAKUKAN SULIT DILAKUKAN
SINUS MAKSILA SULIT DILAKUKAN SULIT DILAKUKAN
PEMERIKSAAN FARING
Arkus faring Simetris

Pilar anterior Tidak ada kelainan, simetris

Palatum molle Tidak ada kelainan

Mukosa faring Tidak ada kelainan, edema


(-)

Dinding faring PND(+) Berbusa

Uvula Ditengah

Tonsil palatina
•Besar T1-T1
•Warna Hiperemis (–)
Tidak melebar
•Kripta
(-)
•Detritus (-)
•Perlekatan

Pilar posterior Tidak ada kelainan, Hiperemis (-)

Gigi geligi

Kelenjar getah bening Tidak teraba pembesaran


regional
HIPOFARING

BASIS LIDAH Tidak ada kelainan

VALEKULA Tidak dapat dinilai

PLIKA GLOSOEPIGLOTIKA Tidak dapat dinilai

PEMERIKSAAN LARING

EPIGLOTIS Tidak dapat dinilai

PLIKA ARIEPIGLOTIKA Tidak dapat dinilai

ARITENOID Tidak dapat dinilai

SINUS PIRIFORMIS Tidak dapat dinilai

KORDA VOKALIS Tidak dapat dinilai

SUBGLOTIK Tidak dapat dinilai


Pemeriksaan Leher

Massa KGB

Submental -/- -/-

Submandibula -/- -/-

Upper jugulare -/- -/-

Mid jugulare -/- -/-

Lower jugulare -/- -/-

Supraclavivula -/- -/-

Trigonum -/- -/-

Superior -/- -/-


Tes Pendengaran

TEST PENALA Dekstra Sinistra

RINNE + +

WEBER Tidak ada laterisasi Tidak ada laterisasi

SCWABAH Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

AUDIOGRAM AD: 12,5  normal


AS: 18,75  normal
FUNGSI TUBA Perasat Valsava ADS : gerakan membran timpani (+)
Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

Test
• Negatif
romberg

Tes • Negatif
romberg
dipertajam
RESUME
RESUME
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
-Pendengaran sedikit menurun sejak 2 minggu -Tampak sakit ringan
-Keluhan pada kedua telinga secara tiba-tiba - Compos mentis
01
-Sulit mendengar suara kecil atau rendah - TTV dalam batas normal
-Pasien mengaku habis berpergian dengan -Status generalis dalam batas normal
menggunakan pesawat -Status THT :
-Tidak ada riwayat batuk dan pilek saat ini
-Riwayat pilek ±4kali dalam setahun setiap •Telinga ADS : lapang, serumen (-),
pergantian cuaca panas kedingin 05 sekret (-), MT intak, RC keruh
-Didapatkan keluhan sulit menelan •Kesan pemeriksaan penala : normal
02
-Disertai tenggorokan seret dan perih •Kesan pemeriksaan fungsi tuba : normal
-Adanya rasa pahit dan panas di tenggorokan •Audiometri ADS : normal ( AD:12,5. AS:
selama 1 minggu 18,75 )
-Riwayat mengorek telinga, minum teh dan
kopi ±2 gelas perhari 06 •Rinoskopi anterior: konka inferior livid
-Riwayat asma (+)
•Rinoskopi posterior: PND (+) berbusa
•Pemeriksaan faring: dinding faring PND
(+) berbusa
DIAGNOSA
DIAGNOSA

- Otitis Media Serosa


- Laringofaringitis Akut

DIAGNOSA BANDING DIAGNOSA KERJA

- OMA Stadium Oklusi Tuba


Eushtachius ADS
- Laryngopharyngeal Reflux
Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Endoskopi
Timpanometri
Esofagus

PH
Laboratorium
Monitoring
TATALAKSANA
Medika mentosa :

-Antibiotik : Azytromicin 1x500mg

-PPI : Lansoprazole 2x30mg

Edukasi pasien :

-Hindari mengorek telinga menggunakan cotton bud

-Kurangi kebiasaan minum es, makan gorengan, dan permen

-Hindari kopi, teh dan makanan dengan bumbu menyengat, soda dan
menthol

-Hindari lingkungan dingin dan lembab

-Hindari konsumsi makanan pedas dan asam

-Hindari makan mendekati waktu tidur minimal 3 jam sebelum tidur

-Segera berobat kedokter jika batuk dan pilek berkepanjangan

-Minum obat sesuai ketentuan dan istirahat cukup


PROGNOSIS
PROGNOSIS

AD AD AD
VITAM SANATIONAM FUNGTIONAM

BONAM DUBIA DUBIA


AD AD
BONAM BONAM
ANALISIS MASALAH
• Pasien mengeluh pendengaran sedikit menurun sejak ± 2 minggu.
Pendengaran menurun dikedua telinga tiba tiba. Sulit mendengar suara kecil
atau rendah. Tidak terdapat keluhan telinga berdengung, pusing berputar,
nyeri pada telinga dan keluarnya cairan dari telinga. Tidak ada riwayat trauma
kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajang bising dan pemakaian
obat ototoksik sebelumnya. Riwayat sehabis berpergian menggunakan
pesawat terbang. Riwayat kebiasaan mengorek telinga. Pada pemeriksaan
THT khususnya telinga dan audiometri tidak didapatkan adanya kelainan.
Dari keluhan diatas didapatkan tanda dan gejala dari gangguan fungsi tuba
Eushtachius. Dimana ganggguan fungsi tuba Eushtahius merupakan sindrom atau
kumpulan gejala dan tanda yang mengarah pada gangguan ventilasi dari tuba
Eushtachius. Berdasarkan keluhan, tidak didapatkannya tanda infeksi lokal pada
telinga. Gangguan fungsi tuba Eushtachius dapat disebabkan beberapa penyebab
yaitu fisiologis dan patologis.
•Penegakkan diagnosa Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba Eushtachius
ADS berdasarkan anamnesis, pemeriksaan THT, dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis :
- Pendengaran menurun sejak 2 minggu pada kedua telinga
- Sulit mendengar suara kecil atau rendah
- Memiliki kebiasaan mengorek telinga
- Memiliki riwayat alergi dingin dan asma
- Tidak terdapat tanda tanda infeksi lokal ditelinga
Pemeriksaan Telinga :
- ADS : liang telinga lapang, serumen (+) AD, MT timpani intak, RC keruh
- Tes penala : tidak didapatkan tuli konduktif, sensorineural ataupun tuli
campur
- Perasat valsava : gerakan membran timpani (+) ADS
Pemeriksaan penunjang :
- Audiometri : AD  12,5 (normal)
AS  18,75 (normal)

Berdasarkan kasus diatas, kemungkinan didapatkan adanya gangguan fungsi tuba


Eushtachius yang dimana disebabkan oleh penyebab patologis bisa berupa infeksi,
alergi atau terpapar bahan iritan atau adanya neoplasma. Penyebab fisiologis
disingkirkan pada kasus ini karena pada saat naik hingga turun dari pesawat
keluhan tersebut belum muncul. Kemudian diagnosa tuba terbuka abnormal,
obstruksi tuba dan barotrauma dapat disingkirkan karena tidak adanya keluhan dan
hasil pemeriksaan yang menunjang.
•Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba Eushtachius ADS :
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
Eushtachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Dikatakan akut karena memiliki
kurun waktu <2minggu. Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh
terganggu. Gangguan fungsi tuba merupakan faktor penyebab utama. Karena
fungsi tuba Eushtachius terganggu, pencegahan invasi kuman kedalam telinga
tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk kedalam telinga tengah dan terjadi
peradangan. Dapat juga akibat ISPA.
Tanda adanya stadium oklusi tuba Eushtachius ialah gambaran retraksi membran
timpani namun dapat pula membran timpani masih dalam batas normal atau
berwarna keruh dan pucat.
Pada stadium ini gejala masih ringan. Seperti pada kasus baru terdapat keluhan
rasa kurang dengar pada telinga.
•Selain keluhan telinga, didapatkan keluhan kesulitan menelan sejak 1
minggu. Disertai dengan rasa seret dan perih. Pasien juga mengaku
tenggorokan terasa pahit dan panas. Tidak ada riwayat tersedak ketika makan,
suara serak dan batuk. Riwayat kebiasaan mengkonsumsi teh atau kopi ± 2
gelas perhari. Pada pemeriksaan THT khususnya tenggorokan arcus faring
simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis, namun pada dinding
faring didapatkan post nasal drip berbusa.
Berdasarkan tanda dan gejala pada pasien ini ditegakkan diagnosa
Laryngopharyngeal Reflux (LPR). Dimana LPR merupakan suatu keadaan
kembalinya isi lambung berupa asam dan enzim pepsin yang masuk ke
laringofaring. Untuk menegakkan diagnosa digunakan Reflux Symptom Index (RSI).
Pada pasien didapatkan hasil > 13 dianggap abnormal yang mengarah pada LPR.
Dan pada pasien didapatkan adanya faktor pencetus seperti konsumsi teh dan kopi
yang cukup sering.
TINJAUAN PUSTAKA
Otitis Media Akut
ANATOMI TELINGA
Berbatasan dengan : 4. Medial : Telinga Dalam
1. Anterior : Tuba Eustachius 5. Atap : Tegmen Timpani
2. Posterior : Antrum Mastoid 6. Bawah : Bulbus Jugularis
3. Lateral : MembranTimpani
FISIOLOGI PENDENGARAN Getaran ini
menggetarkan diteruskan ke
Getaran suara
membran tulang-tulang
ditangkap oleh
timpani pendengaran
daun telinga
(maleus, incus,
stapes)

Membran Reissner
Skala timpani : Stapes
mendorong mendorong
perimlimfe menggerakkan
endolimfe dan perilimfe skala
bergerak menuju foramen ovale
menggetarkan vestibuli
foramen round
membran basal

Getaran membran basal menyebabkan sel


rambut bergetar yang kemudian
mengirimkan impuls saraf (n.VIII) ke otak
(pusat sensorik pendengaran area 39-40
pada lobus temporalis)
FISIOLOGI PENDENGARAN

Gangguan telinga luar dan tengah : Tuli Konduktif


Gangguan telinga dalam : Tuli Sensorineural
GANGGUAN FUNGSI TUBA
EUSTHACIUS

Gangguan fungsi tuba eustachius atau disfungsi tuba


eustachius adalah sindrom dari kumpulan gejala dan tanda
yang mengarah pada gangguan ventilasi dari tuba eustachius.
Gangguan fungsi tuba eustachius juga didefinisikan sebagai
ketidakmampuan tuba eustachius untuk menjalankan
fungsinya secara adekuat.
ETIOLOGI
ANATOMI PALATOSKISIS

OBSTRUKSI
FISIOLOGIS (contoh: ketika naik
ETIOLOGI pesawat terbang)

INFEKSI, ALERGI,
INTRINSIK TERKENA PAPARAN
BAHAN IRITAN

PATOLOGIS
PENEKANAN PADA
JARINGAN PERITUBA
EKSTRINSIK
TERMASUK JARINGAN
PERILIMFE
Otitis Media Akut
• Otitis media adalah proses peradangan yang
terjadi pada sebagian atau seluruh mukosa
telinga tengah, tuba Eustachius, antrum
Definisi mastoid dan sel-sel mastoid.
• Otitis media akut adalah proses peradangan
yang terjadi dalam waktu <2 minggu.

• ISPA
• Faktor keturunan : alergi
• Terpapar asap rokok
Etiologi
Stadium Otitis Media Akut

Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium


Oklusi Hiperemis Supuratif Perforasi Resolusi
Gejala Klinik Otitis Media Akut
Gejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium serta umur
pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara, keluhatan utama
berupa nyeri didalam telinga, disamping keluhan suhu tubuh yang
meningkat. Terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.

Pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan


pendengaran berupa rasa penuh ditelinga atau rasa kurang dengar.
Bila ruptur membran timpani akan muncul gejala keluarnya cairan dari
dalam telinga.
Otitis Media Akut Stadium Oklusi Tuba
Eusthacius
Pada stadium ini, terdapat Edema yang terjadi pada tuba
sumbatan tuba Eustachius yang Eustachius juga menyebabkannya
ditandai oleh retraksi membran tersumbat. Selain retraksi,
timpani akibat terjadinya tekanan membran timpani kadangkadang
intratimpani negatif di dalam telinga tetap normal dan tidak ada
tengah, dengan adanya absorpsi kelainan, atau hanya berwarna
udara. Retraksi membran timpani keruh pucat. Efusi mungkin telah
terjadi dan posisi malleus menjadi terjadi tetapi tidak dapat dideteksi.
lebih horizontal, refleks cahaya Stadium ini sulit dibedakan dengan
juga berkurang. tanda dari otitis media serosa yang
disebabkan oleh virus dan alergi.
Tidak terjadi demam pada stadium
ini.
Patogenesis

Kongesti dan edema Terjadi sumbatan


Tuba Eusthacius
ISPA atau alergi pada mukosa saluran tekanan negatif pada
menjadi sempit
napas atas telinga tengah

Bila berlangsung lama


Jika terjadi gangguan akan menyebabkan
akibat obstruksi tuba refluks dan asprasi
Terjadi efusi cairan ke
maka akan virus atau bakteri dari
dalam telinga tengah
mengaktivasi nasofaring ke telinga
inflamasi kompleks tengah melalu Tuba
Eushtacius
Terapi Otitis Media Akut Stadium
Oklusi Tuba Eushtachius
Obat tetes hidung: HCl Selain itu, sumber infeksi
Tujuan utama: untuk
efedrin 0,5% dalam harus diobati. Antibiotik
membuka kembali tuba
larutan fisiologis pada diberikan apabila
Eushtachius. Sehingga
anak, HCl efedrin 1% penyebab penyakit
tekanan negatif ditelinga
dalam larutan fisiologis adalah kuman, bukan
tengah hilang
pada dewasa. virus ataupun alergi.
Laryngopharyngeal Reflux (LPR)
Anatomi Faring
• Laryngopharyngeal Reflux (LPR) merupakan suatu
keadaan kembalinya isi lambung berupa asam dan
DEFINISI enzim pepsin yang masuk ke lariofaring.

• Menurunnya tekanan Lower Esophageal Spinchter (LES) karena hiatus


hernia, diet, tembakau, alkohol, obat-obatan
• Motilitas esofagus yang abnormal karena penyakit neuromuskular,
laringektomi, etanol.
• Penurunan resistensi mukosa karena radioterapi rongga mulut, radioterapi
esofagus, xerostomia.
• Penurunan salivasi
ETIOLOGI • Pengosongan lambung yang tertunda/lambat karena obstruksi, diet (lemak),
tembakau, dan alkohol.
• Peningkatan tekanan intraabdominal karena kehamilan, obesitas, makan yang
berlebihan, minuman karbonasi.
• Hipersekresi asam lambung atau pepsin karena stress, obat-obatan, alkohol,
diet.
Patofisiologi
LES, fungsi motorik
esoofageal dengan
Terdapat 4 jenis
pembersihan asam Ketika keempat Epitel pernapasan yang
pertahanan fisiologis yang
lambung, resistensi mekanisme perlindungan bersilia pada laring
melindungi dari cedera
jaringan mukosa ini gagal posterior menjadi rentan
refluks
espfageal, dan spingter
esofageal atas

Akumulasi dari mukus


Menstimulasi throat Sehingga terjadi statis Mengakibatkan disfungsi
menyebabkan sensasi
clearing dari mukus dari silia
PND

Kombinasi inilah yang


Iritasi langsung dari zat Karena sensitivitas pada menyebabkan edema pita
refluks menyebabkan ujung sensorik laring Akibat inflamasi lokal suara, ulkus kontak dan
batuk dan tersedak meningkat granuloma yang nantinya
menghasilkan gejala LPR
Pemeriksaan Penunjang

pH
Laringoskopi
monitoring

Endoskopi
Tatalaksana
•Edukasi pasien dan perubahan gaya hidup
Penurunan berat badan
Menghentikan kebiasaan merokok
Menghindari alkohol
Membatasi konsumsi coklat, makanan berlemak, buah-buahan asam, minuman berkarbonasi,
makanan pedas, anggur merah, kafein, dan makan terlalu malam ( paling lambat makan malam 3 jam
sebelum tidur )
Mengkonsumsi obat-obatan secara teratur dan tepat waktu (30-60 menit sebelum makan untuk PPI)
•Medikamentosa
PPI: Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole
H2-receptor blocker: Ranitidine, Cimetidine
Prokinetic agents: Tegaserod, Metoclopramide, Domperidone
Mucosal cytoprotectants: Sucralfat
•Pembedahan
Fundoplikasi, komplet (Nissen atau Rosetti) atau parsial (Toupet atau Bore)
Laparoskopi
Bertujuan untuk mengembalikan kompetensi LES dan mengurangi episode hrefluks
Thank You