ABDOMINAL PAIN Yunita Sari

712016095
 Abdominal pain  sensasi
PENDAHULUAN subjektif tidak
menyenangkan yang
25% dari pasien yang
datang ke instalasi gawat
darurat mengeluh nyeri
terasa di setiap region perut
abdomen.

Diagnosis bervariasi
sesuai kelompok usia, Apendisitis adalah
contoh nyeri perut pada peradangan pada
anak sering disebabkan apendiks vermiformis
apendisits.

Appendisitis infiltrat
didahului oleh keluhan
appendisitis akut yang
kemudian disertai adanya
massa periapendikular
ABDOMINAL PAIN
Nyeri Visceral
Peritoneum visceral yang menyelimuti organ perut
dipersyarafi oleh system saraf otonom dan tidak
peka terhadap rabaan atau pemotongan. Bila
dilakukan tarikan, regangan, atau kontraksi yang
berlebihan pada otot mnyebabkan iskemia seperti
pada kolik atau radang
Biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat
letak nyeri
Nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan
Nyeri Somatik
Terjadi karena rangsangan pada bagian yang
dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan
pada peritoneum parietalis, dan luka pada
dinding perut.
Pasien dapat menunjukkan letak nyeri dengan
jarinya secara tepat
Setiap gerakan penderita baik berupa gerak
tubuh maupun gerak napas yang dalam atau
batuk akan menambah rasa nyeri sehingga
penderita akan berusaha untuk tidak bergerak,
bernapas dangkal, dan menahan batuk.
Letak Nyeri Perut
Nyeri visceral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada
masa embryonal.

Asal Organ Organ Letak Nyeri

Foregut Lambung, duodenum, sistem Nyeri di epigastrum
hepatobilier, dan pancreas

Midgut Usus halus dan usus besar sampai Nyeri di sekitar umbilikus
pertengahan kolon transversum

Hindgut Pertengahan kolon transversum sampai Nyeri di perut bawah

kolon sigmoid, buli-buli, dan
rektosigmoid
Sedangkan nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif
mudah menentukan penyebabnya.

Letak Organ
Abdomen Kanan Atas Kandung empedu, hati, duodenum, pancreas, kolon, paru-paru, jantung
Epigastrium Lambung, pancreas, duodenum, paru-paru, kolon

Abdomen Kiri Atas Limpa, kolon, ginjal, pancreas, paru-paru

Abdomen Kanan Bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter
Abdomen Kiri Bawah Kolon, adneksa, ureter
Suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus
Periumbilikal Usus halus
Pinggang/Punggung Pancreas, aorta, ginjal
Bahu Diafragma
 SIFAT NYERI
Nyeri Alih Nyeri Proyeksi Hiperestesia Nyeri Kontinu

• jika suatu segmen • disebabkan oleh • ditemukan di kulit • rangsangan pada

persarafan rangsangan saraf jika ada peritoneum parietal
mempersarafi lebih sensorik akibat peradangan pada akan dirasakan
dari satu daerah. cedera atau rongga di terus menerus
peradangan saraf. bawahnya karena proses
berlangsung terus,
misalnya pada
radang
Nyeri Kolik Nyeri Iskemik Nyeri Pindah

• akibat spasme otot • nyeri iskemik yang • Nyeri dapat

polos organ sangat hebat, berubah sesuai
berongga. menetap, dan tidak perkembangan
Disebabkan oleh menyurut. patologi.
hambatan pasase
organ tersebut
 organ sempit berbentuk tabung
yang mempunyai otot dan mengandung
banyak jaringan limfoid,

Panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-

5 cm) dan berpangkal di sekum.

Diameter luar  0,3-0,8 cm,

sedangkan diameter lumennya  1-2
mm
Variasi letak anatomis:
FISIOLOGI
Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari  dicurahkan ke dalam
lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue)
yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA  sangat
efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
APPENDISITIS INFILTRAT
Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang
kemudian disertai adanya massa periapendikular.

Infiltrat periapendikuler  komplikasi dari apendisitis akut berupa

infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikroperforasi dari
apendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum
dan/atau lekuk usus halus.

Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan

mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.
ETIOLOGI
 PATOFISIOLOGI

Penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel

limfoid, fekalit, striktur karena fibrosis akibat peradangan
sebelumnya, atau neoplasma  mukus yang diproduksi
mukosa mengalami bendungan.
 PATOFISIOLOGI

Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun

elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan 
peningkatan tekanan intralumen.

Tekanan ini akan mengganggu aliran limfe  edema dan

terdapat luka pada mukosa. Stadium ini disebut sebagai
apendisitis akut kataralis atau apendisitis akut fokal yang
ditandai oleh nyeri epigastrium.
 PATOFISIOLOGI

Pada lumen apendiks terdapat bakteri, suasana lumen

apendiks cocok bagi bakteri untuk diapedesis dan invasi
ke dinding dan membelah diri  menimbulkan infeksi dan
menghasilkan pus.
Peradangan yang timbul meluas dan mengenai
peritoneum setempat  nyeri di daerah kanan bawah,
stadium ini disebut apendisitis akut purulenta.
 PATOFISIOLOGI

Saat aliran darah arteri terganggu terutama bagian

mesentrika yang memiliki vaskularisasi minimal  terjadi
infark dan gangren, yang disebut stadium apendisitis
gangrenosa.
 PATOFISIOLOGI

Pada stadium ini sudah terjadi mikroperforasi karena

tekanan intraluminer yang tinggi ditambah adanya
bakteri dan mikroperforasi, mendorong pus serta produk
infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini disebut
apendisitis akut perforasi.
 PATOFISIOLOGI
Tapi proses perjalanan apendisitis tidak mulus seperti
tersebut di atas, karena ada usaha tubuh untuk melokalisir
tempat infeksi dengan cara “walling off” oleh omentum,
lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum
sehingga terjadi gumpalan massa plekmon yang melekat
erat. Keadaan ini disebut apendisitis infiltrat.

Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa

abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya
akan mengurai diri secara lambat.
 DIAGNOSIS
Gambaran klinis apendisitis infiltrat menyerupai apendisitis.

Nyeri tekan di titik McBurney 

Nyeri atau rasa tidak enak disekitar
umbilicus, umumnya berlangsung lebih
dari 1 atau 2 hari. Beberapa jam 
bergeser ke kuadran kanan bawah
disertai anoreksia, mual, dan muntah.
spasme otot dan nyeri tekan lepas 
terbentuk massa perut kanan bawah,
jika berhasil membentuk perdindingan
keadaan umum membaik, demam
remiten, massa mengecil bahkan
menghilang.
 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar

37,5-38,5C. leukositosis ringan  apendisitis sederhana. >
13.000/mm3 perforasi
Kembung sering terlihat pada penderita
dengan komplikasi perforasi. Appendisitis
infiltrat atau adanya abses apendikuler
terlihat penonjolan di perut kanan bawah. Hitung jenis leukosit  pergeseran ke kiri
Pada palpasi  nyeri yang terbatas pada
regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Pemeriksaan radiologi, foto polos abdomen  tanda
peritonitis  gambaran garis permukaan air-udara
Defans muskuler  rangsangan peritoneum di sekum atau ileum
parietale

Peristalsis usus sering normal, bisa hilang Apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG
karena ileus paralitik pada peritonitis
generalisata ec app perforasi.
DIAGNOSIS BANDING
Crohn disease Tumor sekum Amebiasis intestinal

• Teraba massa pada • BB menurun, • Teraba massa

perut kanan bawah anoreksia, anemia, biasanya pada
disertai nyeri malaise, perubahan sigmoid atau sekum.
menetap, terlokalisir. BAB (konstipasi atau BAB berdarah, nyeri
Terdapat diare, LED diare), perubahan terlokalisir.
meningkat, anemia diameter feses
ringan. (berawarna merah,
kehitaman, bercampur
lendir), rasa nyeri,
mual, muntah, massa
pada kuadran kanan
bawah.
TATALAKSANA
Konservatif

Terapi konservatif meliputi :

 Total bed rest posisi fowler
 Diet lunak bubur saring
 Antibiotika parenteral
 Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja.
 Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi
perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomi.
 Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan
apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan atau 6-8 minggu kemudian agar perdarahan akibat
perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin.
TATALAKSANA
Operatif
Masa periapendikuler yang masih bebas (mobile) sebaiknya segera dioperasi untuk mencegah penyulit.
Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :
Anamesa  Penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rektal dan aksiler)
 Tanda-tanda apendisitis sudah tidak ada
 Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula.
 Laboratorium : LED kurang dari 20, leukosit normal
 KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
perdindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks,
sekum, dan lekuk usus halus.

Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan
dan defans muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum maksimum di regio
iliaka kanan. Peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang akibat adanya ileus paralitik. Abses
rongga peritoneum dapat terjadi bila pus yang menyebar terlokalisasi di suatu tempat, paling sering
di rongga pelvis dan subdiafragma.
PROGNOSIS
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas
penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak
diangkat.
LAPORAN KASUS
Tn. Solihin Bin 1 Januari 1950 Laki-laki Buruh Harian
Juwawi (65 tahun) Lepas

Jl. Dipo Lr. Mesjid

RT 014 RW 003 Islam 56.80.91 Status Pasien:
Kertapati, BPJS
Palembang

MRS: Senin, 14
Januari 2019
pukul 23.43 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami nyeri di sekitar pusat yang terus
menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk, nyeri awalnya biasa saja namun lama-kelamaan
memberat. Nyeri tidak diperberat oleh gerakan. Keluhan nyeri masih dapat ditahan oleh
pasien. Nyeri tidak dirasakan menjalar. Demam disangkal. Mual dan muntah tidak ada.
Nafsu makan menurun. BAB dan BAK biasa.
 ANAMNESIS
± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut kembali timbul dan dirasakan berpindah ke
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan bertambah berat dari sebelumnya. Nyeri dirasakan
memberat apabila pasien batuk dan banyak bergerak. Nyeri dirasakan membaik dengan
posisi tubuh membungkuk. Pasien berobat ke mantri dan mendapat anti nyeri tetapi nyeri
hanya menghilang sementara. Pasien juga mengeluh demam tidak terlalu tinggi, muntah
dengan frekuensi 2 kali, isi apa yang dimakan. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK biasa.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan nyeri perut kanan bawah tidak dapat ditahan
lagi. Pasien dibawa berobat ke IGD RSUD Palembang Bari.
PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF
Onset : 1 minggu SMRS
Provokasi : yang memperberat nyeri batuk dan bergerak. Yang meringankan nyeri posisi
bungkuk.
Quality : Tajam seperti ditusuk
Radiation/Region : Nyeri hanya di perut kanan bawah
Severity : 6 (berat)
Treatment : Sudah mencari pengobatan untuk menghilangkan nyeri
Understanding : nyeri timbul saat bergerak dan batuk yang berakibat pasien tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari dan kemudian nyeri menetap.
Values : harapan pasien yaitu hilangnya nyeri. Perasaan lain yaitu merasa lemah.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi Riwayat darah tinggi disangkal
disangkal
Riwayat keluarga dengan keluhan yang
Riwayat keluhan yang sama sama disangkal
sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat kencing manis
disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat asma disangkal

 Status Lokalis (Abdomen)
PEMERIKSAAN FISIK
• Datar, luka trauma (-), bekas
Inspeksi operasi (-), warna kulit normal,
bengkak/benjolan (-)
Vital Sign
• Massa region iliaca dx (+)
• KU: Sakit Sedang sebesar telur ayam kampung,
• Kesadaran: CM Palpasi permukaan rata, padat, kenyal
• TD: 150/80 mmHg immobile, NT (+) titik McBurney,
• N: 88x/menit Rovsing sign (+), Psoas sign (+),
• RR: 20x/menit dunphy sign (+)
• T: 37,8 C
Perkusi • Tympani, pekak di region iliaca
dx
Auskultasi • Bising Usus (+) normal
Pemeriksaan Darah Rutin (15 Januari 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 13,8 14-16 gr/dl
Leukosit 13.100 5000 – 10000/ mm3
Trombosit 176.000 150.000 – 400.000/ mm3
Hematokrit 41 40-48%
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
N. Batang 2 2-6%
N. Segmen 83 50-70%
Limfosit 7 20-40%
Monosit 8 2-8%
 Skoring Alvarado
Gambaran Skor
Gejala Klinis
• Nyeri pindah ke fossa iliaka kanan 1
• Anoreksia/ Nafsu makan menurun 1
Skor Alvarado = 8 
• Mual atau muntah 1
kemungkinan besar
Tanda Klinis appendisitis terapi
• Nyeri lepas 0 konservatif dengan antibiotik
• Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2
• Demam (Suhu > 37,2°C) 1
Pemeriksaan Laboratorium
• Leukositosis (Leukosit > 10.000/ml) 2
• Shift to the left (Neutrofil > 75%) 0
  Tatalaksana
Diagnosis Kerja a. Non farmakologis
Abdominal pain Tirah baring
Edukasi
Monitor vital sign dan tanda kegawatan
Rujuk ke dokter spesialis bedah
Diagnosis Banding b. Farmakologis
Appendisitis Infiltrat IVFD RL gtt XX kali/menit
Chron disease Injeksi Ceftriaxone 1x1000 mg (IV)
Tumor apendiks / kolon / sekum Injeksi Ranitidin 1x50 mg (IV)
Ameboma (Kolitis amuba) Injeksi Ketorolac 1x30 mg (IV)
Cek darah rutin
c. Operatif
Appendektomi jika sudah tenang.
Prognosis
Quo ad Vitam: Dubia et bonam
Quo ad Functionam: Dubia et bonam
Prognosis tergantung dari ketepatan diagnosis, penanganan dan komplikasi.
Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.
ANALISIS KASUS

Dari anamnesis didapatkan ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengalami nyeri di sekitar pusat yang terus menerus. Nyeri dirasakan seperti ditusuk,
nyeri awalnya biasa saja namun lama-kelamaan memberat.

Pada saat ini, nyeri perut yang dirasakan pasien tidak terpengaruh gerakan
sehingga dapat disimpulkan bahwa termasuk nyeri visceral. Pada appendicitis nyeri
yang dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah
epigastrium dan sekitar umbilicus. Keluhan ini kadang disertai mual dan kadang
muntah. Umumnya, nafsu makan menurun.6
± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut kembali timbul dan dirasakan
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan memberat apabila pasien batuk
dan banyak bergerak. Nyeri dirasakan membaik dengan posisi tubuh membungkuk.
Pasien juga mengeluh demam tidak terlalu tinggi, muntah dengan frekuensi 2 kali, isi
apa yang dimakan. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK biasa. 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, keluhan nyeri perut kanan bawah tidak dapat ditahan lagi.
Pasien dibawa berobat ke IGD RSUD Palembang Bari.
Hal ini sesuai dengan teori dimana pada apendisitis akan terjadi nyeri yang
berpindah. Pada apendisitis nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney
dimana nyeri yang dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya (nyeri somatik
setempat). Nyeri dirasakan saat batuk dan bergerak merupakan tanda telah terjadi
rangsangan pada peritoneum. Pada saat membungkuk nyeri dirasakan berkurang
dikarenakan pada saat membungkuk otot psoas yang teriritasi akan berelaksasi
menyebabkan nyeri berkurang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal, namun suhu
didapatkan 37,8 oC. berdasarkan teori, demam disebabkan akibat konsekuensi
pelepasan mediator inflamasi. Pada apendisitis tanpa komplikasi demam biasanya
ringan dengan suhu sekitar 37,5 – 38,50C. Bila suhu lebih tinggi, dapat menandakan
telah terjadi perforasi.

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan peristaltik usus kesan normal, nyeri
tekan pada daerah Mc. Burney yang menunjukkan karena adanya peningkatan
tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfe, mengakibatkan timbulnya
edema.
Tekanan intraluminal yang terus meningkat menyebabkan obstruksi vena, edema
bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks; diikuti demam, takikardi,
dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi. Peradangan yang
timbul semakin meluas dan mengenai peritoneum parietal, sehingga menimbulkan
nyeri di daerah perut kanan bawah (titik Mc Burney). Rovsing Sign (+) hal ini
menunjukkan adanya tekanan yang diberikan pada kuadran kiri bawah abdomen
menghasilkan sakit di sebelah kanan (kuadran kanan bawah), menggambarkan iritasi
peritoneum. Psoas Sign (+) hal ini menunjukkan adanya rangsangan otot psoas
melalui hiperekstensi sendi panggul kanan akan menimbulkan nyeri menggambarkan
apendiks yang meradang menempel pada otot psoas mayor.
Serta ditemukan adanya massa yang immobile di regio iliaca dextra yang berukuran
seperti telur ayam kampung dan perut kanan bawah yang lebih tegang
dibandingkan kuadran lain. Massa ini teraba kenyal dan halus.

Apendisitis infiltrat adalah suatu plekmon yang berupa masa yang membengkak dan
terdiri dari apendiks, usus, omentum dan eritoneum dengan sedikit atau tanpa
pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi dengan cara “walling off”
oleh omentum, lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi
gumpalan massa plekmon yang melekat erat.
Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan peningkatan leukosit yaitu
13.100. Peningkatan leukosit ini disebabkan oleh adanya reaksi inflamasi.

Tatalaksana pada pasien terbagi menjadi non farmakologi dan farmakologi serta
operatif. Tatalaksana non farmakologi yaitu tirah baring untuk mengurangi nyeri dan
penyebaran infeksi appendiks ke organ sekitar, edukasi mengenai penyakit kepada
pasien dan rencana terapi yang akan dilakukan, memonitor vital sign dan tanda
kegawatan misalnya tanda-tanda telah terjadi perforasi apendiks dan tanda
terjadinya peritonitis, dan rujuk ke dokter spesialis bedah.
Untuk tatalaksana medikamentosa dibersikan infus RL sebagai pengganti cairan dan
elektrolit yang hilang, antibiotik berspektrum luas berupa ceftriaxone. Serta
pemberian ketorolac untuk mengurangi nyeri.

Selanjutnya dilakukan tindakan operatif yaitu laparatomi apendiktomi. Laparatomi

perlu dilakukan agar dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus
maupun pengeluaran fibrin yang adekuat serta pembersihan kantong nanah.

Prognosis pada kasus ini Quo ad vitam, quo ad functionam adalah dubia et bonam.
Dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat prognosis penyakit ini baik.
TERIMA KASIH