Case Report Session

Epilepsy

Disusun oleh:
Leli Ulinni’mah
Padmini Laxmi A/P Pathmanathan

Perseptor:
Dr. Suryani Gunadharma, dr., Sp.S(K).,M.Kes
 Nama : AS
 Usia : 21 tahun
 Jenis kelamin : Wanita
 Status perkawinan : Belum kawin
 Agama : Islam
 Alamat : Jakarta Selatan
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Tanggal pemeriksaan: Senin, 27 November 2017

Identitas
 anamnesis
• Keluhan utama: Kejang
• Anamnesis khusus:
• Pada tanggal 23 Oktober 2017, pasien mengalami kejang pada saat
sedang dalam suatu acara, menginap di Vila Istana Bunga Lembang.
Kejang terjadi pada dini hari saat pasien terbangun dari tidurnya.
Pasien sendiri terbangun mengaku karena ingin buang air kecil, pasien
mengaku tidak mengeluhkan mendengar adanya suatu bisikan tertentu
ataupun mencium bau-bauan tertentu sebelum kejangnya, pasien
hanya mengaku sedikit pusing saat terbangun untuk berjalan ke kamar
mandi.
• Pasien terjatuh tidak sadarkan diri pada saat kejang terjadi. Pasien
mengaku tidak mengingat kejadian pada saat kejang, namun pada
saat itu ada teman pasien yang mengetahui pasien sedang kejang.
Dari keterangan teman pasien, disebutkan bahwa pasien kejang
dengan mata terbuka dan melihat ke atas, kepala sedikit menengadah,
gigi menggigit lidah, dan kedua lengan menekuk dengan tangan
dikepal. Durasi kejang dikatakan 3-5 menit. Kemudian pasien dibawa
ke RS Advent dan sempat mengaku sadar (membuka mata) kemudian
bertanya pada temannya “gue dimana?” pada saat sedang dalam
perjalanan, namun setelahnya pasien kembali tertidur karena merasa
lemas, kemudian baru sadar penuh saat sudah berada di RS. Buang
air kecil saat kejang, mulut berbusa, dan lemah sebelah anggota gerak
disangkal pasien.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku telah mengalami 4 kali kejang. Kejang pertama terjadi
pada tahun 2010 yang terjadi di rumah. Kejadian tersebut diketahui oleh orang tua
pasien, dengan keluhan yang serupa seperti riwayat kejang 23 Oktober 2017, namun
orang tua pasien manambhakan keterangan bahwa sebelum kejangnya terjadi, pasien
sempat berteriak “Bunda!”, pasien juga dikatakan meneteskan air liur pada saat kejang
berlangsung. Dikatakan durasi sekitar 1 menit.
Kejang kedua pasien terjadi pada tahun 2014 dengan durasi 1-2 menit, saat
pasien sedang melakukan acara kampusnya juga. Kejang ketiga terjadi pada April
2017 saat pasien sedang berada di Australia, pasien menduga kejangnya dipicu oleh
kelelahan dan juga karena cuacanya yang dingin. Kejang keempat pasien diakui
terjadi dengan durasi paling lama yaitu 3-5 menit.
 Pasien mengaku punya riwayat sering pingsan. Pasien juga mengaku
pernah mengalami jatuh dengan kepala terbentur dengan keras (menurut cerita
teman kepada pasien) saat pasein jatuh pingsan, kejadian tersebut terjadi pada
tahun 2008 saat pasien kelas 7 SMP. Riwayat tekanan darah tinggi, dan diabates
melitus dan kejang demam disangkal pasien.
• Riwayat keluarga
Riwayat penyakit serupa (epilepsi) dialami oleh tante/adik kandung dari ibu
pasien.
• Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Pernafasan : 22x/menit
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi = HR : 98x/menit, reguler
 Suhu : 36,4 ºC
 Turgor : Kembali dengan cepat (<2 detik)
 Gizi : Kesan cukup

Pemeriksaan fisik
• Status Interna
 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
 Jantung : Dalam batas normal
BJ S1 = S2 murni reguler
 Paru-paru : VBS Ka = Ki, rhonki -/-, wheezing -
/-

Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan neurologis
• Penampilan
 Kepala : Normocephal
 Columna vertebra : Tidak terdapat deformitas

• Rangsang Meningen
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinski I : (-) Brudzinski III : (-)
 Brudzinski II: (-) Brudzinski IV : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
• Saraf Otak
 NI
 Penciuman : Tidak terdapat kelainan
 N II
 Ketajaman penglihatan : (Ka) 20/25, (Ki) 20/25
 Campus : Tidak terdapat kelainan
 Fundus okuli : Tidak dilakukan

 N III / IV / VI
 Ptosis : Tidak didapatkan
 Pupil : Bulat
 Refleks cahaya (D/I) : +/+
 Refleks konvergensi : Baik
 Posisi mata : Di tengah
 Gerakan bola mata : Baik ke segala arah
 NV
 Sensorik : Tidak terdapat kelainan
 Motorik : M. temporalis (+/+), M. Masseter (+/+),
M. Pterigoiudus (+/+)
 Refleks : Kornea (+/+), jaw reflex (+)

 N VII
 Motorik
 Atas : Angkat alis simetris, mata menutup sama kuat
 Bawah : Plika naso-labialis kanan mendatar
 Sensorik khusus
 Rasa kecap 2/3 anterior: Tidak dilakukan
 N XI
 Angkat bahu ka/ki : Sama baik
 Menengok ka/ki : Sama baik

 N XII
 Gerakan lidah : Deviasi (-)
 Atrofi : (-)
 Tremor : (-)
• Motorik
 Anggota badan atas
 Tonus(+), kekuatan otot 5/5, atrofi (-), fasikulasi (-)
 Anggota badan bawah
 Tonus (+), kekuatan otot 5/5, atrofi (-), fasikulasi (-)
 Gerakan involunter (-)
• Sensorik
 Anggota badan atas : baik
 Batang tubuh : baik
 Anggota badan bawah : baik

• Vegetatif
 BAK dan BAB tidak mengalami gangguan
• Koordinasi
 Cara bicara : Telegraph speech (-)
 Tremor : (-)
 Rebound test : Tidak ada kelainan
 Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan
 Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan
 Tes Tandem Gait : Tidak dilakukan
 Refleks patologis
• Refleks fisiologis
 Hoffman : +/-
 Anggota badan atas
 Biceps : +/+  Babinski : -/-
 Triceps : +/+  Chaddock : -/-
 Radius : +/+  Oppenheim : -/-
 Dinding perut  Gordon : -/-
 Epigastrik : Normal  Scheiffer : -/-
 Hipogastrik : Normal  Rossolimo : -/-
 Mesogastrik : Normal
 Mendel Bechterew : -/-
 Kremaster : Tidak dilakukan
 Anggota badan bawah Klonus
 Patella : +/+  Patella :-
 Achilles : +/+  Achilles :-
• Refleks primitif
 Glabela r. :-
 Snout r. :-
 Suckling r. :-
 Grasping r. : -
 Palmomental r. :-
• Epilepsi
1. Umum idiopatik
2. Fokal simptomatik
3. Fokal kriptogenik

Diagnosis Banding
• EEG
• CT Scan kepala
• Pemeriksaan darah rutin (Hb, WBC dan diff count,
hematokrit, trombosit)
• Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Ca)
• Pemeriksaan fungsi hati (SGOT/SGPT, albumin)
• Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan creatinin)

Pemeriksaan Penunjang
• Epilepsi umum idiopatik

Diagnosis Kerja
• FARMAKOLOGIS
- Dimulai dengan monoterapi >> Obat Anti Epilepsi (OAE) sesuai dengan jenis
kejang/bangkitan
- Dimulai dari dosis rendah >> dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai
- Carbamazepine 400-1200 mg/hari 3x. Mulai 100-200 mg/hari, dinaikkan 100 mg
bila perlu setiap 1 minggu
- Asam folat 1-5 mg/hari

• NON FARMAKOLOGIS
- Hindari faktor pencetus, dengan cara : tidur teratur, hindari stres, hindari kelelahan
berlebihan.

Tatalaksana
• Quo ad vitam : Ad bonam
• Quo ad functionam : Ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia

Prognosis