TRIAGE

“
MARCO LEGAL

» RESOLUCION 5596 DE 2015

“Por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de Selección

y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage" ”

» Ley Estatutaria 1751 de 2015

consagra dentro de los derechos de las personas, relacionados con la
prestación de servicios de salud el de recibir atención oportuna en el
servicio de urgencias y en el mismo sentido, establece la prohibición a la
negación de los servicios de salud cuando se trate de tención de
urgencias.
 DEFINICIÓN
» El triage en los servicios de urgencia es un Sistema
de Selección y Clasificación de pacientes, basado en
sus necesidades terapéuticas y los recursos
disponibles que consiste en una valoración clínica
breve que determina la prioridad en que un paciente
será atendido. El "Triage", como proceso dinámico
que es, cambia tan rápidamente como lo puede
hacer el estado clínico del paciente.
 RESPONSABLES
» Las disposiciones establecidas en resolución
RESOLUCION 5596 DE 2015 son de obligatorio
cumplimiento por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, así como de las
entidades responsables del pago de los servicios de
salud.
Objetivos del "Triage"
» Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan a
los servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención
inmediata.
» Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad clínica
y los recursos disponibles en la institución
» Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes
que acuden a los servicios de urgencia.
» Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente
y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de Triage, los tiempos
de atención o de espera que se proponen y así disminuir su ansiedad
» En ninguna circunstancia el "Triage" podrá ser empleado como un
mecanismo para la negación de la atención de urgencias.
PERSONAL QUE REALIZA EL TRIAGE
» Triage no profesional: es realizado por una recepcionista o técnico quien
registra el paciente y lo envía a la sala de espera.
» Triage básico: es realizado por una enfermera profesional quien valora el
paciente, determina las necesidades prioritarias y le asigna un área de
tratamiento.
» Triage avanzado: es realizado por una enfermera profesional e incluye la
valoración inicial del paciente, la solicitud de algunos procedimientos
diagnósticos, un examen físico limitado en caso necesario, documentación y
referencia a la valoración médica.
» Triage médico: es realizado por un médico; esta función algunas veces se
mezcla con el tratamiento definitivo.
» Triage en equipo: la enfermera y el médico funcionan como un equipo.
 Determinación de las Prioridades
 Valoración del Paciente: la clase de prioridad o calificación de
la urgencia puede ser hecha mediante la combinación de los
elementos de la valoración: la interpretación subjetiva o
motivo de consulta del paciente y el examen clínico objetivo.
Dos pacientes pueden presentar el mismo motivo de consulta
desde problemas muy serios que involucran el sistema nervioso
central o el sistema respiratorio, a menos serios, como problemas
de las extremidades, en los cuales la urgencia con la cual deben
ser tratados depende del grado de amenaza de la vida o pérdida
de la extremidad; esto puede ser expresado por el tipo y grado de
los síntomas que el individuo presente.
Los siguientes factores combinados con los signos vitales del paciente,
el examen físico y el motivo de consulta pueden cambiar la prioridad
con la que debe ser iniciado el tratamiento:

» Severidad de los síntomas » Edad del paciente

Frecuencia de los síntomas Antecedentes alérgicos
Problemas pre existentes Antecedentes
Factores precipitantes medicamentosos

Los signos y síntomas son los indicadores de enfermedad más relevantes.

Los signos vitales significativamente anormales son indicadores de
amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia; bradicardia y taquicardia;
hipotensión e hipertensión, apnea y taquipnea.
Categorías del "Triage"
Para determinar la prioridad de la atención de los
pacientes en un servicio de urgencias se tendrá en
cuenta la siguiente categorización, organizada de
mayor a menor riesgo:

» Triage I
» Triage II
» Triage III
» Triage IV
» Triage V
 Triage I (EMERGENCIA)
» Requiere atención inmediata. La condición
clínica del paciente representa un riesgo vital y
necesita maniobras de reanimación por su
compromiso ventilatorio, respiratorio,
hemodinámico o neurológico, perdida de
miembro u órgano u otras condiciones que por
norma exijan atención inmediata.
Ejemplos:
» Paro cardiaco Paro cardíaco/respiratorio 
» inconsciencia y/o convulsiones Hemorragia masiva incontrolable 
» dolor en el pecho, trabajo de Quemaduras graves 
parto Politraumatizado grave 
» sangrado abundante Obstrucción de la vía respiratoria
» herida por arma de fuego o » Tiempo estimado de espera: 
corto punzante 0 (cero). Ingresa directo a
» dificultad para respirar Emergencia, sin pasar por el
área de Triage. 
» piel morada
» fracturas.
 Triage II (URGENCIA)
» La condición clínica del paciente puede evolucionar
hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar
el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por
lo tanto, requiere una atención que no debe superar
los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor
extremo de acuerdo con el sistema de clasificación
usado debe ser considerada como un criterio dentro de
esta categoría.
Ejemplos:
» Sangrado Infarto agudo de miocardio.
» Heridas leves Ataque Cerebrovascular (ACV). 
» Quemaduras leves Siniestro de tránsito grave.
» Envenenamiento Dificultad respiratoria severa.
» Alteraciones mentales agudizadas Edema de lengua o úvula.
» Niños menores de 1 año con » Tiempo estimado de espera:
fiebre 30 minutos. Por lo general,
» Embarazada con síntomas ingresa directo a
relacionados con su estado
Emergencia, sin pasar por el
» Parálisis de aparición súbita.
área de Triage.
 Triage III (CONSULTA EXTERNA)
» La condición clínica del paciente requiere de
medidas diagnósticas y terapéuticas en
urgencias. Son aquellos pacientes que
necesitan un examen complementario o un
tratamiento rápido, dado que se encuentran
estables desde el punto de vista fisiológico
aunque su situación puede empeorar si no se
actúa.
Ejemplos:
» Dolor de menos de 12 horas de Dolor intenso que no cesa
aparición, con mal estado
general o fiebre (cólico nefrítico) 
» Diarrea con boca seca y vómito Dificultad respiratoria
» Reacciones alérgicas moderada o ligera
» Brote generalizado con rasquiña
» Mayores de 70 años con
» Tiempo estimado de
síntomas agudos espera: 
» Niños de 1 - 5 años con fiebre De 30 a 45 minutos.
» Diarrea en un menor de 5 años.  
 Triage IV
» El paciente presenta condiciones médicas que
no comprometen su estado general, ni
representan un riesgo evidente para la vida o
pérdida de miembro u órgano. No obstante,
existen riesgos de complicación o secuelas de
la enfermedad o lesión si no recibe la atención
correspondiente.
Ejemplos:
» Dolor de más de tres días de evolución
» Sin compromiso del estado general del paciente
Tos persistente. Fiebre 
» Resfriado común
Traumatismos leves a
» Dolor de garganta o de oído
moderados 
» Infección urinaria
Diarrea 
» Diarrea con deshidratación
Cefaleas de bajo riesgo 
» Infecciones localizadas en piel
Sintomatología urinaria
» Malestar sin fiebre o dolor sin antecedentes de
golpes Ojo rojo con dolor moderado
» Atrasos menstruales Dolor de oído moderado
» Agrieras » Tiempo estimado de espera:
» Estreñimiento Entre 1 hora y 1 hora 30
» Desaliento. minutos.
 Triage V
» El paciente presenta una condición clínica
relacionada con problemas agudos o crónicos
sin evidencia de deterioro que comprometa
el estado general de paciente y no
representa un riesgo evidente para la vida o
la funcionalidad de miembro u órgano.
* Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en
situaciones de emergencia o desastre con múltiples
víctimas.
Ejemplos:
Lesión en piel
Curación de heridas
Malestar general
Ojo rojo con ligero dolor con o sin supuración
» Tiempo estimado de espera: 
Hasta dos horas.
Responsabilidades del personal que realiza el
"Triage".

» Organizar y garantizar el orden en el que se realizará el "Triage" a las

personas que lleguen al servicio de urgencias.
» Entrevistar al paciente y/o acompañante. 9.3 Evaluar de manera
oportuna y pertinente al paciente.
» Clasificar al paciente de acuerdo con la metodología de "Triage"
implementada en la IPS, según los criterios definidos por el Ministerio
de Salud y Protección Social.
» Llevar el registro de los datos obtenidos en el proceso de "Triage".
» Informar al paciente y/o acompañante el resultado de la clasificación
realizada, el área de tratamiento y el tiempo estimado de espera para
la atención inicial de urgencias, con observancia de los parámetros.
Registro
» Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
deberán garantizar el registro de la información del
"Triage" de todo paciente que ingrese al servicio de
urgencias. Para tal fin, el registro deberá contener la
información mínima de identificación del paciente,
fecha, hora de ingreso y de realización del "Triage",
así como la clasificación del paciente.
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»
“
Presión sistólica (PAS): entre 100 y 140 mm de Hg
(lo ideal sería tener una presión sistólica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm
Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo
ideal sería tener una presión diastólica por debajo
de los 90 mm Hg).
 EJERCICIO N°1
» Sobre las 19:00 horas de sábado santo, alertan de un
accidente de tráfico a 20 kilómetros de Bogotá en el
que hay 3 vehículos implicados. Conforme nos vamos
acercando al lugar nos informan que seremos nosotros
el primer recurso en llegar al lugar. Clasifica a los
pacientes con el “triage”, según la prioridad con
la que les atenderías.
» En la escena nos encontramos lo siguiente:
 EJERCICIO N°1

» A. Hombre de unos 40 años caminando gritando » F. En el exterior del vehículo. De pie,

¡ayuda! con la mirada perdida una chica
» joven. No heridas visibles. Respira
B. Mujer joven tendida en el arcén en prono.
espontáneamente
Consciente. Ventilación espontánea. Herida
penetrante en abdomen, sangra. FC 140 lpm. » G. Atrapado sobre el volante un
» joven de unos 25 años. Inconsciente.
C. Sentado en el arcén hay un señor de 70 años,
No respira. FC 50 lpm. Cianótico. H.
ansioso, repite continuamente que qué ha pasado,
Tendido en los asientos traseros de
con deformidad e impotencia funcional de
uno de los coches un niño de 13
miembro inferior.
años.
» D. En la carretera tumbado un joven. No respira,
» H. Inconsciente. Ventila
no pulso. Midriasis bilateral. E. Atrapada por tercio
espontáneamente. FC 130 lpm. Pulso
medio muslo izquierdo una señora de 60 años.
radial débil. R
Bradipnea, muy confusa. FC 30 lpm. Relleno
capilar retardado
Clasificacion:
» A. Triage III » G. Triage I
» B. Triage I » H. Triage I
» C. Triage II
» D. Triage V
» E. Triage I
» F. Triage III
EJERCICIO 2:

» Consiste en ordenar a los » Nos encontramos con un

pacientes según la
prioridad con la que los
atenderías y qué medidas
salvadoras iniciales
podrías emplear.
» En este caso formas parte
de un equipo de
Emergencias, serás el
primer y único recurso
hasta que se pidan
refuerzos.
coche que se ha
empotrado contra una
parada de autobús
atropellando a un gran
número de personas, la
mayoría jóvenes. Los
heridos son los
siguientes:
A. Clara: 17 años que se B. Marcos: es un varón de
encuentra inconsciente, 19 años con múltiples
con respuesta limitada a abrasiones y heridas no
estímulos externos profundas; presenta
dolorosos intensos, en deformidad en el fémur
apnea intermitente. derecho y aplastamiento de
Presenta varias heridas en la mano izquierda. Está
la cabeza y sus constantes alerta, con PAS de 90 y FC
son: PAS=90 y FC = 100. de 103. El relleno capilar es
de 2 segundos.
c). Marta: 13 años muy d) Lolo: 16 años alerta,
nerviosa, desorientada. con dolor en hemitórax
Observamos deformidad izquierdo con disnea y
en la cadera derecha e taquipnea, se observa
incapacidad para la movimiento paradójico
bipedestación, muestras al respirar.
de dolor a la compresión PAS de 100 y FC= 90.
pelviana. Pulso radial
débil, pálida, sudorosa.
e) Ángel: varón de 10 f.)Jorge: varón de 18
años sordo que presenta años quejándose de
llanto histérico con Pulso dolor con deformidad y
radial normal y FC de fractura abierta en
130. Sin lesiones antebrazo derecho.
aparentes. PAS de 95 y FC de 110.
Es hermano de Sandra.
g). Sandra: 20 años. TEC h.) Antonio: varón de 42
severo con pérdida de años, responde
masa encefálica, estímulos, con
traumatismo torácico quemaduras faciales de
con fracturas costales 2º y 3º grado.
múltiples, pulso apenas Constantes normales
detectable y 5
respiraciones por
minuto.
CLASIFICACION:
A. Triage I
B. Triage II
C. Triage I
D. Triage II
E. Triage II
F. Triage II
G. Triage IV
H. Triage I