CBD

PEB dan KPD

Disusun oleh:
Azkiyatin Nailil Muna
3010206572

Pembimbing:
dr. Wijoyo Hadiningrat, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Your Date Here
LAPORAN KASUS

2
Identitas PaSien

• Nama : Ny. N
• Umur : 20 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : pucakwangi
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Tanggal Periksa : 21 Desember 2018
• Nomor RM : 538XXX
ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Ruang VK RSUD dr. Rujukan dari

H. Soewondo Kendal bidan dengan
keluar air
merembes dari
jalanlahir sejak
Anamnesis tadi pagi jam
dengan keluarga 09.00 dan TD
pasien+ CM
yang tinggi
Pasien G1P0A0 usia 20 tahun
Pasien mengaku
hamil 39 minggu datang ke
Belum keluar lendir darah. Pasien tidak ada riwayat
RSUD dr. H Soewondo Kendal
sudah merasa kenceng-kenceng benturan, demam
dengan rujukan bidan karena
tetapi masih jarang. Keluhan sebelumnya, dan
keluar air dari jalan lahir dan
adanya demam disangkal oleh tidak melakukan
sekarang masih merembes sejak
pasien. Pasien masih merasakan hubungan seksual
jam 09.00 tadi, cairan yang keluar
adanya gerakan janin. beberapa hari
berwarna bening dan tidak
terakhir.
berbau.
Pasien juga mengeluh tekanan darahnya yang tinggi dan bengkak pada
kedua kaki. Pasien merasa bahwa kakinya bengkak sejak sekitar 4
minggu SMRS. Pasien mengaku sebelum hamil tidak pernah darah
tinggi dan selama 7 bulan rutin memeriksaan tekanan darahnya tidak
pernah tinggi. Tidak terdapat gejala nyeri ulu hati, sakit kepala, mual
muntah, dan penglihatan kabur. Tidak ada kejang.
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami
sekarang. Usia pernikahan kurang lebih 10 tahun
G1P0A0
HPHT : 24 – 3 - 2017
HPL : 31 – 12 – 2017
Usia kehamilan: 39 minggu
GI : Hamil sekarang
Menarche :13 tahun
Siklus :teratur, 28 hari
Lama :5 hari
Dismenorrhea :(-)
Pasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien
dilakukan setiap bulan. Setiap kali periksa ke bidan
pasien mendapat multivitamin dan zat penambah darah.
 Pasien belum pernah opname di Rumah sakit.

 Keluhan serupa: Disangkal  Asma : Disangkal

 Hipertensi : Disangkal  Penyakit Jantung : Disangkal
 DM : Disangkal  Alergi : Disangkal
 Penyakit paru : Disangkal  Operasi diperut : Disangkal
 Pasien belum pernah opname di Rumah sakit.

 Keluhan serupa: Disangkal  Asma : Disangkal

 Hipertensi : Disangkal  Penyakit Jantung : Disangkal
 DM : Disangkal
Pasien seorang ibu rumah tangga dan tinggal di rumah
dengan suami yang juga bekerja sebagai buruh pabrik.
Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS
Kesan ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan Umum : baik
◦ Kesadaran : composmentis GCS = E4M6V5
◦ Status Antropometrik: Baik

 Vital Sign
o Tekanan Darah : 170/100 mmHg
o Nadi : 82 x/menit
o Laju Pernapasan : 22 x/menit
o Suhu :36,5 o C
Kepala : Mesocephale,
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (
-/-)
Telinga : normotia, Discharge ( -)
Mulut : Sianosia (-), Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-)
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Kulit : turgor baik, ptekie (-)
Mammae : simetris, mebesar, kencang (+), hiperpigmentasi areola (+/+)
 Pemeriksaan Thorax - Cor
Inspeksi
• Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi
• Ictus cordis tidak teraba
• pulsus epigastrium (-), pulsus para-sternal (-), pulsus sternal lift (-).

Perkusi
• Batas atas jantung
• Batas pinggang jantung
• Batas bawah kanan jantung
• Apeks jantung
: ICS II linea sternalis sinistra
: ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
: ICS V linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial

Auskultasi
• BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Thorax - Pulmo
Inspeksi
• datar, simetris, retraksi dada

Palpasi
• Pergerakan paru simetris, sterm fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi
• Kanan: sonor
• Kiri : sonor

Auskultasi:
• Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki (-)
• Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : perut tampak membesar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas
operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-),

Anggota Gerak Superior Inferior

Capilary refill <2s <2s
Akral dingin - -
R. Fisiologis + +
R. Patologis - -
Oedem -/- +/+
 ABDOMEN
Inspeksi : Uterus membesar tidak sesuai usia kehamilan (+), striae gravidarum
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Bentuk memanjang, kontraksi (-),
Leopold I:TFU 2 jari dibawah proc. xyphoideus, teraba bagian janin massa
bulat, besar dan lunak
Leopold II:Janin sejajar sumbu ibu, membujur, teraba tahanan keras
memanjang di uterus lateral kiri. tahanan kecil - kecil kanan.
Loepold III:Bagian bawah janin teraba bulat, besar dan keras. Sudah masuk
PAP
Leopold IV: Konfigurasi kedua telapak tangan divergen

TBJ : (TFU-11) x 155 = (34-11) x 155 = 3565 gram

Auskultasi : DJJ (+) 147 x/m
HIS (+)
 GENITALIA
Externa : air ketuban (+), Lendir darah (-), vulva oedem (-)
Interna (VT) : Vagina: rugae (+) normal, tumor (-)
Vulva : tenang
Pembukaan : 1 cm
Penipisan : 10 %
Portio : tebal-tipis, lunak
Kulit ketuban : (-)
Bagian bawah janin : kepala
POD :-
Hodge :I
Sarung tangan : lendir (-), darah (-)
Inspekulo : Tidak dilakukan
 Urine Rutin
Pemeriksaan laboratorium dilakukan 21 Desember 2017 Makroskopis
Hematologi Warna : Kuning
Darah Rutin Kekeruhan : Jernih
Hemoglobin :13,3 gr/dl Kimia Urin
Leukosit: 13,0 x 103 gr/dl Blood :1+
Trombosit : 275 x 103 gr/dl pH/Reaksi : 6.0
Hematokrit : 41,3% Berat Jenis : 1.030
Kimia Klinik Reduksi : Negatif
Ureum : 13 mg/dL Bilirubin : Negatif
Creatinin : 0,56 mg/dL Urobilinogen : Normal
SGOT : 21 U/L Protein :3+
SGPT : 10 U/L Nitrit : Negatif
Lekosit : Negatif
Pemeriksaan laboratorium dilakukan 21 Desember 2017

Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

Pemeriksaan imunologis: Anti HIV (non
reaktif)
EKG : kesan NSR (Normosinus
ritme), reguler
• Pasien G1P0A0 usia 20 tahun hamil 39 minggu datang ke RSUD
dr. H Soewondo Kendal dengan membawa rujukan bidan karena
keluar air dari jalan lahir sejak jam 09.00 pagi tadi, tekanan
darah tinggi dan bengkak pada kedua kaki. Pasien mengatakan
cairan yang keluar berwarna bening dan tidak berbau. Saat ini
belum keluar lendir darah. Pasien merasa kenceng-kenceng
jarang. Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien. Pasien
merasa gerakan janin masih terasa. Pasien juga mengeluhkan
bahwa kakinya bengkak sejak sekitar 4 minggu SMRS. Pasien
mengaku sebelum hamil tidak pernah darah tinggi dan selama 7
bulan rutin memeriksaan tekanan darahanya tidak pernah tinggi.
• Status Present : Tekanan darah : 170/100 mmHg
• Status Internus : Extremitas inferior oedem (+/+)
• Status Obstetri :
Leopold : Pada pemeriksaan leopold didapatkan besar janin sesuai
dengan kehamilan 40 minggu dengan situs membujur
punggung kanan dengan bagian bawah berupa kepala yang sudah
masuk rongga panggul (Hodge I)
TBJ : (34-11) X 155 : 3565 gr.
HIS : (+)
` DJJ : 146 x/menit
• Genitalia :
Externa : Air ketuban (+), lendir darah (-), vulva oedem (-)
VT :
Vagina : rugae (+) normal, tumor (-)
Serviks: pembukaan 1 cm, portio tebal tipis lunak, penipisan 10%,
lendir (-), darah (-), KK (-)
• Pemeriksaan penunjang : Leukositosis, Proteinuria 3+
Diagnosa awal:
1) Pasien G1P0A0 usia 20 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal,
hidup intrauterin, letak kepala, sudah masuk PAP, punggung kanan,
inpartu kala I fase laten dengan KPD 2 jam dan PEB.
Sikap terhadap penyakit
• Rawat inap dan tirah baring
• Antikejang : MgSO4
• Loading dose (initial dose): 4 gram MgSO4 :
intravena, selama 15 menit (20%)
• Maintenance dose: Infus RL & Drip MgSO4 20%
6 gr 28 tpm
• Antihipertensi : Methyldopa 3 x 500 mg
• Pasang kateter  kontrol urin
• Pemberian antibiotik Ampicilin 1 gr intravena.
 Sikap terhadap kehamilan
• Terminasi kehamilan : Induksi persalinan
• Misoprostol ¼ tab
• 6 jam kemudian Drip Oxytocin 5 IU
• Pengawasan 10: KU, TD, HR, RR, Suhu, HIS, DJJ,
Bandle of ring, PPV, Tanda kala II.
Edukasi
Kontrol 1 minggu setelah pulang
Makan makanan tinggi protein rendah lemak dan garam

10/21/2019 28
Vitam : dubia et bonam
Sanam : dubia et bonam
Fungsional : dubia et bonam
Thank You!
Do you have any questions?