MANAJEMEN

REKAM MEDIS & INFORMASI

KESEHATAN
oleh : Widhi Sulistyo

1
Pengertian Rekam
Medis

Berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan
2
Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit

Tertib administrasi merupakan salah satu

faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit

3
Kegunaan
 Alat konmunikasi
 Dasar perencanaan pengobatan dan
perawatan bagi pasien
 Bukti tertulis tindakan pelayanan
perkembangan penyakit & Pengobatan
 Bahan analisis, penelitian dan evaluasi
kualitas/mutu pelayanan

4
 Alat perlindungan hukum pasien,
rumah sakit dan dokter/perawat
 Data pendidikan dan penelitian
 Dasar perhitungan biaya pelayanan
medis pasien
 Sumber informasi pihak ketiga,
laporan dan pertanggung jawaban

5
Aspek Rekam Medis
 Administrasi
 Legal
 Finansial
 Riset
 Education
 Documentation
6
Administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan

7
Legal
Isinya menyangkut adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha penegakan hukum
serta menyediakan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan

8
Finansial
Isinya menyangkut data/informasi
yang dapat dipergunakan untuk
menilai biaya yang dikeluarkan

9
Riset
Isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai bahan
penelitian dan pengembangan iptek
bidang kesehatan

10
Education
 Isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien.
 Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan/referensi di bidang profesi
si pemakai

11
Documentation
Isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan

12
 NILAI REKAM MEDIS
Bagi pasien:
 Menyediakan bukti asuhan yang diterima
 Menyediakan data bagi profesional kesehatan yang
akan mengobati pada episode asuhan selanjutnya.
 Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus
kompensasi pekerjaan, kecelakaan pribadi atau
malpraktek.

13
Bagi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

 Memiliki data yang dapat dipakai

untuk menilai kinerja profesional
kesehatan.
 Mengevaluasi penggunaan sumber
daya.

14
Bagi Pemberi Pelayanan
Kesehatan:
 Menyediakan informasi untuk
membantu seluruh profesional
dalam merawat pasien.
 Membantu dokter dalam
menyediakan perawatan yang
berkesinambungan pada berbagai
tingkat pelayanan kesehatan.
15
Manajemen Isi RM&IK
 Merupakan dokumen hukum permanen
yang harus berisi informasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien,
membenarkan diagnosis & pengobatan,
serta mencatat hasilnya
 Dilakukan oleh berbagai pemberi layanan
asuhan kesehatan, dan dilakukan sebagai
aktifitas kedua setelah memberi asuhan
pasien
16
 Untuk memenuhi tujuan sebagai alat
komunikasi informasi asuhan pasien,
sebagai bukti perjalanan penyakit dan
pengobatan, untuk berbagai review hukum,
untuk mengisi data klinis bagi aktifitas
administrasi, riset dan pendidikan, maka
perlu adanya analisis yang teratur terhadap
rekam medis
17
 Tempat penyimpanan tunggal seluruh
data status kesehatan konsumen
pelayanan kesehatan.
 Mencakup catatan kelahiran, catatan
imunisasi, laporan seluruh pemeriksaan
fisik, dan catatan seluruh penyakit dan
pengobatan

18
TANGGUNG JAWAB PADA
CATATAN MEDIS
 Fasilitas pelayanan kesehatan WAJIB
menyediakan sebuah catatan untuk setiap pasien.
 Menjaga catatan beserta isinya dari kehilangan,
kerusakan, perusakan dan penggunaan yang tidak
sah.
 Tanggung jawab langsung atau tidak langsung
untuk membuat catatan medis berada di tangan
staf administrasi dan staf medis.

19
TANGGUNG JAWAB PADA
CATATAN MEDIS
 Tanggung jawab utama berada
di tangan dokter yang
merawat.
 Dokter dan tenaga kesehatan
lainnya bertanggung jawab
atas pencatatan asuhan yang
mereka berikan.
20
Persyaratan data RM bermutu

Akurat
Menggambarkan proses/hasil akhir pasien
yang diukur secara benar
Lengkap
Mencakup seluruh karakteristik pasien &
sistem yang dibutuhkan dalam analisis
hasil ukuran

21
 Dapat dipercaya
 Dapat dipergunakan dalam berbagai
kepentingan
 Valid
 Data dianggap syah dan sesuai dengan
gambaran proses atau hasil akhir yang
diukur
 Tepat Waktu
 Sedapat mungkin data yang
dikumpulkan & dilaporkan mendekati
waktu/episode pelayanan

22
 Terjamin
Data yang bermutu menjamin
kerahasiaan informasi spesifik pasien

 Mudah diperoleh
Data dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga
kesehatan, pasien, rekam medis dan
sumber-sumber lain

23
PENGESAHAN
 Profesional yang memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien,
berhak membuat catatan medis serta
mendokumentasikan
 RM harus dilengkapi dengan tanggal
pelayanan & tanda tangan serta nama
terang

24
KETEPATAN WAKTU
 Isian tentang catatan perawatan pasien
harus didokumentasikan secepat
mungkin.

 RM pasien pulang perawatan harus

sudah disempurnakan dalam waktu
yang telah ditetapkan.

25
AGAR RM LEBIH EFEKTIF

 Evaluasi isi RM, melihat bagaimana kelengkapan

RM
 Evaluasi aspek legal RM, menjamin agar
integritas legal RM tetap terjaga, sehingga dapat
dipakai sebagai alat pembelaan di pengadilan
 Evaluasi Formulir RM, menjamin agar tetap
mengikuti perkembangan baru di bidang
kedokteran

26
Ciri-Ciri Isi RM Yang Diperlukan
 Mutu RM tergantung pada informasi yang
dimasukkan para profesional yang berhak
menyediakan pelayanan dan bertanggung jawab
untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut.
 Staf Medis harus memiliki aturan yang
mencantumkan persyaratan bagi staf medis
memelihara catatan klinis yang lengkap dan tepat
 Catatan hanya dibuat oleh orang-orang yang diberi
hak oleh kebijaksanaan rumah sakit & staf medis

27
Pengguna RM/IK
 Provider (Institusi/Individu)
 Pembiaya (Individu, Pem, Ass)
 Badan Sosial
 Pengadilan
 Pasien
 Badan Akreditasi
28
Dasar hukum pelaksanaan RM di
Indonesia
1. PP No. 10 Tahun 1966, Tentang: Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
2. Kep. MenKes RI No. 031/Birhup/1972, tgl. 4 Sep.
1972, tentang Rumah Sakit:
Semua RS diharuskan mengerjakan:
• Medical Recording & Reporting
• Hospital Statistics

29
3. Kep. MenKes RI No 034/Birhup/1972, tgl 4
Sep. 1972, tentang Perencanaan & Pemeliharaan
Rumah Sakit.
“Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan)
yang baik, maka setiap RS diwajibkan:
• Mempunyai dan merawat statistik yg up to
date
• Membina Medical Record berdasarkan
ketentuan-ketentuan yg tlh ditetapkan.

30
4.Kep. MenKes RI No.
134/MenKes/SK/IV/78, tgl
28 April 1978, tentang SOTK-RSU.
Sub Bagian (Urusan) Pencatatan
Medik mempunyai tugas mengatur
Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan
Medik.

31
5. Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008, tentang
Rekam Medik (Medical Record)
6. UU 23 Th 1992, tentang Kesehatan
7.Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun
1996, Tentang: Tenaga Kesehatan
8.UU No. 29 Th 2004, Tentang Praktik
Kedokteran.
32
UU 29 TH 2004 & Penjelasannya
 Ps. 45, Persetujuan Tindakan Medis
 Ps. 46 & 47, Rekam Medis
 Ps. 48, Rahasia kedokteran
 Ps. 49, Kendali Mutu
 Ps. 50 & 51, Hak & Kewajiban dokter &
dokter gigi.
 Ps. 52 & 53, Hak & Kewajiban Pasien.
 Ps. 75 - 80, Ketentuan Pidana
33
 Tenaga Kesehatan
PP NO. 32 TH 1996
Jenis Tenaga Kesehatan
1. Tenaga medis
2. Tenaga Keperawatan
3. Tenaga Kefarmasian
4. Tenaga Kes. Masyarakat
5. Tenaga Gizi
6. Tenaga Terapi Fisik
7. Tenaga Ketekhnisian Medis

34
KEWAJIBAN TENAGA
KESEHATAN
 Menghormati hak pasien
 Menjaga kerahasiaan identitas & data
kesehatan pribadi pasien
 Memberikan informasi yang berkaitan
dengan kondisi & tindakan yang akan
dilakukan
 Meminta persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan
 Membuat & memelihara REKAM MEDIS
35
Praktisi informasi kesehatan
harus memastikan bahwa catatan
medis berisi semua informasi
relevan yang diperlukan untuk
asuhan pasien dan keperluan
lain.

36
HAL-HAL YANG PERLU
DIPERHATIKAN DALAM RM&IK
ADALAH:
 Aturan untuk membuat rekam medis yang
tepat & lengkap.
 Penentuan orang yang boleh mengisi rekam
medis.
 Batas waktu penulisan hasil wawancara dan
pemeriksaan fisik sejak ‘admission’
 Batas waktu penyelesaian rekam medis sejak
‘discharge’
 Aturan untuk mereview mutu rekam medis
37