Abdominal Pain and Bloody Urine following Motorcycle Accident

A 32-year-old man was riding his motorcycle 2 hours ago when he was hit by
another motor cycle. His abdomen was compressed by motorcycle’s hand grip. The
patient was helped by people nearby and carried to the primary health service clinic.
Physical examination revealed the airway was clear, respiration rate was 18 x/minute,
blood pressure was 110/70 mmHg, heart rate was 90 x/minute. The patient was
complaining about pain on abdominal and flank area and bloody urine. After the ABCD
examination, Oxygen, 1-liter RL iv-line administration and urinary bladder
catheterization, the doctor found out a hematuria condition. The secondary survey
examination showed bruises on left upper abdomen and pain on upper left abdomen
and left flank. The doctor requested for others supporting examinations to decide the
next managements for the patien
• ABCD examination
A : airways
B : breathing
C : circulation
D : disability
• Flank area : area pada tulang ileum dan tulang rusuk paling bawah. Dikaitkan
dengan flank pain (nyeri pinggang). Untuk menentukan gangguan ginjal. Terasa
pada bagian belakang tubuh sesuai letak ginjal
 Seorang lelaki berusia 32 tahun sedang mengendarai sepeda
motornya 2 jam yang lalu ketika dia ditabrak oleh sepeda motor lain.
Perutnya tertekan oleh genggaman tangan sepeda motor. Pasien
dibantu oleh orang-orang di dekatnya dan dibawa ke klinik layanan
kesehatan primer. Pemeriksaan fisik menunjukkan jalan napas jelas,
laju pernapasan 18 x / menit, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut
jantung 90 x / menit. Pasien mengeluh tentang rasa sakit pada daerah
perut dan panggul dan urin berdarah. Setelah pemeriksaan ABCD,
Oksigen, 1-liter RL iv-line administrasi dan kateterisasi kandung kemih,
dokter menemukan kondisi hematuria. Pemeriksaan survei sekunder
menunjukkan memar di perut kiri atas dan nyeri di perut kiri atas dan
sayap kiri. Dokter meminta pemeriksaan penunjang lain untuk
memutuskan manajemen pasien berikutnya.
Mengapa pada pasien mengeluh sakit perut bawah serta buang
air kecil berdarah ?

Trauma Tumpul
• Kompresi terhadap abdomenmerusak
jaringansistem saraf dan pembuluh darah
pecah
• Pembuluh darah pecah & robek 
berkurangnya volume darah sirkuasi efektif
(Syok hivopolemik & penurunan volume
cairan)
Trauma Tajam
• Inkontinuitas jaringan, saraf, dan vaskuler
•  pelepasan mediator nyeri (Histamin,
Bradikinin, Kalium)  bergabung dengan lokasi
reseptor di nosiseptor memulai transmisi
neural  impuls saraf menyebar di sepanjang
serabut perifer (A&C)  cornus dorsalis
medspin  cortex serebri  nyeri  mobilitas
fisik terganggu
a.Infeksi/ inflamasi antara lain: pielonefritis, glomerulonefritis,
ureteritis, sistitis, dan uretritis.
b.Batu saluran kemih
c.Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor Wilm, tumor Grawitz,
tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan
hyperplasia prostat jinak.
d.Kelainan bawaan system urogenital antara lain : kista ginjal dan
ren mobilis
e.Trauma yang mencederai sistem urogenital
 Kenapa pada pemasangan kateter urin
berwarna merah?
Kenapa pada pemasangan kateter urin berwarna merah?
• Hematuria :didapatkannya sel darah merah di dalam urin
• Pseudohematuria urin yang berwarna merah/kecoklatan yang
bukan disebabkan karena sel darah merah.
• Hematuria makroskopis hematuria yang secara kasat mata
dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah.
• Hematuria mikroskopis hematuria yang secara kasat mata
tidak dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah tetapi
pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan lebih dari 2 sel
darah merah per lapangan pandang.
Dasar – dasar Urologi, Basuki B Purnomo
 Mengapa pasien mengeluh sakit perut dan
pinggang?
Curiga trauma pd ginjal
Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, abdomen
bagian atas, disertai nyeri dan didapatkan jejas di daerah lokasinya.
• Ada hematuria
• Ada fraktur costa 11/12, atau terjadi fraktur proc.spinosus
• Trauma yg menembus abdomen/pinggang (luka tusuk, tembak)
• Cedera deselari yang berat akibat jatuh dari ketinggian , kecelakaan lalu
lintas

• Kontusio : perdarahan parenkim ginjal tanpa adanya kerusakan kapsul

jaringan atau calix (hematom)
• Laserasi :robekan parenkim biasanya dari kapsul sampe pelvio calix
• Pedikel: cedera pada vasa
Bagaimana perbedaan terjadinya ruptur
saluran kemih?
 Apakah tujuan pemberian ringer laktat 1 L
dan pemasangan oksigen?
RL merupakan cairan yang paling fisiologis yang dapat diberikan pada kebutuhan volume
dalam jumlah besar. RL banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain
untuk syok hipovolemik, diare, trauma, dan luka bakar.
Laktat yang terdapat di dalam larutan RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi
bikarbonat yang berguna untuk memperbaiki keadaan seperti asidosis metabolik. Kalium
yang terdapat di dalam RL tidak cukup untuk pemeliharaan sehari-hari, apalagi untuk
kasus defisit kalium.
Larutan RL tidak mengandung glukosa, sehingga bila akan dipakai sebagai cairan
rumatan, dapat ditambahkan glukosa yang berguna untuk mencegah terjadinya ketosis.
• Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit
Na+
(130 mEq/L), Cl-(109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya
sebesar 273 mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml.
Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat ditolerir
tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB), anak < 2 th (80 cc/kg
BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas
penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai Kehilangan 20% EBV atau
Hematokrit 28% atau Hemoglobin ± 8 gr%. Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah
perdarahan.
Cara hemodilusi begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :
• Tindakan sementara, sebelum darah datang.
• Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor oksigen masih memadai.
• Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya pemberian
transfusi perlahanlahan/postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi lebih baik
kalau-kalau terjadi reaksi transfusi)
Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang terjadi pada waktu
perdarahan/shock.Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun dengan
melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
• preshock : kehilangan s/d 10%
• shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, basah,
pucat.
• Shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai 70 mmHg. Nadi naik
sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine berhenti.
• Shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan Darah sampai tak terukur, nadi sampai
tak teraba

Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat dengan pedoman
Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya tanda-tanda interssisial
yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput lendir kering.
Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu :
takhikardia, oli-guria, hipotensi,shock.
 Mengapa didapatkan tensi 90/70 mmHg,
nadi 130x/ menit, RR 24X/menit?
• Jika tanda-tanda dan gejala kehilangan darah
nampak atau diduga (bukan tekanan darah
menurun atau tidak terdeteksi)  segera
resusitasi cairan.
 Perkiraan kehilangan cairan dan darah
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
(ml)
Kehilangan darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
(%volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal / Naik Menurun Menurun Menurun
(mmHg)
Frekuensi 14-20 20-30 30-40 >35
pernafasan
Produksi urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti
(ml/jam)
CNS/Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu
mental (lethargic)
Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
cairan darah darah
Apakah indikasi pemasangan kateter?
• Tujuan pemasangan kateter :
• Monitoring sampai sejauh mana hematuri terjadi
• Mencegah adanya ekstravasasi urin ( bisa terjadi refluks bila ada ekstravasasi hedronefrosis)
• Memudahkan pengeluaran urin

Tujuan Kateterisasi
• DIAGNOSIS
• Memperoleh sample urin tanpa kontaminasi
• Mengukur residu urin
• Memasukkan kontras
• Pemeriksaan urodinamik  menentukan tekanan intravesica
• Menilah produksi urin
TERAPI
• Mengeluarkan urin
• Diversi urin
• Sebagai splint setelah operasi rekonstruksi uretra
• Memasukkan obat
• Sumber : Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta
 Jelaskan derajat trauma pada traktus urinarius (Ruptur VU) dan macam-
macamnya ?

• Trauma Ginjal
DERAJAT JENIS KERUSAKAN
Derajat I Kontusio ginjal / hematoma perianal
Derajat II Laserasi ginjal terbatas pada korteks
Derajat III Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri
segmentalis
Derajat IV Laserasi sampai mengenai sistem kaliks ginjal
Derajat V Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteria renalis
Ginjal terbelah (shatered)
 Trauma Buli
KLASIFIKASI
• Secara klinis cedera buli – buli dibedakan menjadi kontusio buli – buli, cedera
buli – buli ekstra peritoneal dan cedera intra peritoneal.
• Pada kontusio buli – buli hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin
didapatkan hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urine
ke luar buli – buli
• Cedera buli – buli intra peritoneal biasanya terjadi pada saat buli – buli dalam
kedaan terisi penuh kemudian mendapatkan trauma dari luar. Tekanan dari
trauma itu diteruskan ke bagian terlemah buli – buli yaitu fundus yang
dilingkupi oleh peritoneum. Trauma ini menyebabkan robeknya fundus buli –
buli sehingga urine mengalir ke rongga peritoneal
• Cedera ekstra peritoneal terjadi akibat tertusuk oleh fragmen tulang pelvis
yang mengalami fraktur. Fragmen ini akan mencederai dinding buli – buli
sebelah inferiolateral dan terjadi ekstravasasi urine ke rongga ekstraperitoneal.
 Klasifikasi trauma uretra menurut Pediatric
Radiologi
• Tipe I : Uretra posterior intak tetapi teregang (retrograde
urethrogram)
• Tipe II : Trauma uretra posterior murni parsial atau komplit
dengan robekan uretra pars membranosa diatas diafragma
urogenital.
• Tipe III : Trauma uretra parsial atau komplit kombinasi anterior/
posterior dengan disrupsi diafragma urogenital.
• Type IV : Trauma leher vesika urinaria dengan ekstensi di dalam
uretra.
• Type IVA : Trauma dasar vesika urinaria dengan extravasasi
periuretra seperti pada trauma uretra tipe IV
• Type V : Trauma uretra anterior parsial atau total.
Jelaskan mengenai primary survey