Anda di halaman 1dari 24

CASE REPORT

Oleh:
Maimunah Faizin 6120018029

Pembimbing :
dr. Dayu Satriya Wibawa, Sp. B

KEPANITERAAN SMF BEDAH


RSI JEMURSARI SURABAYA
Identitas Pasien
• Nama : Tn. DJ
• Umur : 55 tahun
• Jenis Kelamin : laki - laki
• Alamat : Pahlawan 9 Tuban
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status Kawin : Menikah
• Masuk Rumah Sakit : 9 September 2019
Subyektif
• Keluhan Utama
– Benjolan di daerah punggung sejak 2 bulan yang lalu
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien datang ke poli pada tanggal 9 september 2019 dengan keluhan
muncul benjolan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya benjolan muncul dengan
ukuran kecil sekitar 0,5 cm. Namun benjolan dirasa semakin membesar.
Benjolan tidak terasa nyeri maupun panas, pasien hanya mengeluh tidak
nyaman dan terkadang terasa gatal. Pasien menyangkal adanya demam,
batuk, serta penurunan berat badan. Pasien mengatakan dulu saat remaja
sering berjerawat di daerah wajah.
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Kebiasaan
– HT disangkal – Merokok 1 pack/hari
– Dm disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga


– Tidak ada yang mengalami hal
serupa
Obyektif
• Keadaan umum : tampak sedang Kepala/leher
• Kesadaran : compos mentis • a-/i-/c-/d-
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg; • Pernafasan cuping hidung (–)
• Nadi : 84 x / menit • Pembesaran KGB dan tiroid (–)
• Pernafasan : 20 x / menit • Faring hiperemis (-)
• Suhu tubuh : 36,5 °C • Mukosa mulut kering (-)
• Nyeri telan (-)
Thoraks
Jantung
Pulmo
I : Normochest, ictus cordis tidak
I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan
terlihat
dada simetris.
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal
raba hemithorax simetris.
line dextra ICS 4 dan kiri di MCL sinistra
Pe: Sonor di kedua lapang paru
ICS 5
A: ronkhi basah halus (+/+), wheezing(-/-).
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Ekstremitas:
Hangat, kering, merah pada
I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada keempat ekstremitas,
massa. CRT <2dtk
Edema pitting pre tibial +/+
A: BU (+) normal

Pa: Supel, nyeri tekan (-)

Pe: Timpani
• Status Lokalis
• Regio Trunkus Posterior:
– Inspeksi : tampak benjolan di regio trunkus posterior dengan ukuran
3-4 cm, warna kemerahan dan sedikit kekuningan, serta didapatkan
pungta
– Palpasi : tumor berbatas tegas, permukaan rata, konsistensi padat
kenyal, fluktuasi, tidak ada nyeri tekan, serta teraba lebih hangat dari
kulit di sekitarnya
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Lekosit 12.35 ribu/uL
Basofil 1.847 %
Neutrofil 57.21 %
Limfosit 26.180 %
Eosinofil 6.043 %
Monosit 8.723 %
Eritrosit 4.82 juta/uL
Hemoglobin 14.88 g/dL
Hematokrit 46 %
MCV 95.4 fl
MCH 30.9 pg
MCHC 32.3 %
Hemostasis PPT/APTT
PPT 13.6
APTT 35.9
Hepatitis Marker
HbSAg Rapid Non Reaktif
Fungsi Ginjal
BUN 14.1
SK 1.46
GDA 72
• Radiologi :

Cor : ukuran dan bentuk normal


Pulmo : tak tampak infiltrat
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Tulang dan soft tisiu normal
Kesimpulan: Cor dan pulmo tak
tampak kelainan
• Elektrokardiografi

Irama Sinus, Heart rate 75


x/menit
Axis Frontal normal, Axis
Horizontal Clockwise
Kesimpulan : normal EKG
Resume
• Pasien usia 55 tahun datang ke poli dengan keluhan muncul
benjolan sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil dan
semakin membesar
• Pada status lokalis didapatkan regio trunkus posterior tampak
benjolan dengan ukuran 3-4 cm, warna kemerahan dan sedikit
kekuningan, serta terdapat pungta, berbatas tegas, permukaan
rata, konsistensi padat kenyal, fluktuasi, tidak ada nyeri tekan,
serta teraba lebih hangat dari kulit di sekitarnya.
Diagnosis Tatalaksana
• Kista Ateroma • IVFD NaCl 0,9% lifeline
• Profilaksis Inj. Cefazoline 2gr di kamar
operasi
• Pro Ekstirpasi total
Follow up (10 September 2019)
S O A P
Pasien mengatakan tidak ada  KU : tampak sedang Post ekstirpasi kista atheroma Inf. NaCl 0.9 % life line
keluhan setelah operasi ekstirpasi  GCS : 456 KRS apabila kondisi stabil dan tidak
kista ateroma  TD : 130/80 ada keluhan
 Nadi : 65 x/menit
 Pernafasan: 20 x/menit
 Suhu: 36,5 ◦C
 K/L: a/i/c/d –
 Pulmo: vesikuler +/+
 Cor: S1 S2 tunggal
 Abdomen: Supel, Bu + normal,
timpani
 Ekstremitas: hangat, kering,
merah. CRT < 2 detik
 Status lokalis: regio trunkus
posterior didapatkan luka post
ekstirpasi kista atheroma yang
ditutup dengan kassa
Tinjauan Pustaka
• Anatomi Kulit

Epidermis
Lapisan Kulit Kutis
Dermis

Subkutis
Stratum korneum

Stratum lucidum

Stratum granulosum

Stratum spinosum

Stratum basal
Definisi

Berbentuk Berbatas Dinding


bulat tegas Tipis

Melekat
Tumor/ pada
Pungta Dermis
Benjolan
Manifestasi Klinis
Benjolan
Tumbuh membesar perlahan
Wajah, kulit kepala, punggung, telinga, dan lengan atas, kecuali
telapak tangan dan telapak kaki.
Teraba halus dan batas tegas, dengan ukuran bervariasi
Berbentuk bulat
Patofisiologi
• Kerusakan folikel rambut
• Rupturnya kelenjar sebasea
• Tersumbatnya kelenjar sebasea
• Trauma kulit
Faktor Resiko
• Usia
• Jenis Kelamin
• Riwayat Jerawat
• Luka pada Kulit
Diagnosis Banding
Kista ateroma Kista dermoid Kista Ganglion
epidermoid
Struktur asal Kelenjar sebasea Ectoderm Epitel epidermis Synovia

Titik puncak Pungta - Parut bebas bau -

Kulit di puncak Tipis Biasa Biasa Biasa


Dinding kista Rapuh Liat Tebal, tidak Tidak terlalu tipis,
terlalu rapuh liat
Isi Sebum, berbau Minyak, campur Keratin putih, Cairan jernih,
asam bahan berwarna tidak berbau kental
putih
Bebas dari Ya Tidak Tidak Tidak
dasar
Tatalaksana
• Traditional wide excision atau total insisi
• Eksisi minimal
• Punch biopsy excision
• Laser
Komplikasi
• Infeksi
• Ruptur
• Abses
• dapat berkembang menjadi karsinoma sel basal dan karsinoma
sel skuamosa (<<<)