MORNING REPORT

BEDAH

RSUD AMPANA
KABUPATEN TOJO UNA- UNA
2019
Dokter jaga Rawat Inap Rawat jalan Preop
Dr. Nanda Hikma 1. Tn.S/59th
Lestari Dx : Retensi urine ec
BPH
2. Tn.I/60th
Dx : Ulkus deabetik
(S)
3.An.F/12th
Dx : fractur
antebrachii (D)
Dr. Indrawati 1. Tn. A
DX : gangglion regio
wrist joint dextra

2. Tn. S
DX : tumor scapularis
sinistra

Dr. Sri reski pratama 1. Ny.I/61th

Dx : fraktur digiti 2
Dr.Nanda
 Kasus 1 (Non Trauma)
• Nama : Tn.S
• Umur : 59Th

Keluhan Utama : Nyeri BAK

Anamnesis : keluhan dialami sejak 1 minggu yang lalu smrs,
BAK diawali mengedan, BAK terputus-putus dan tidak tuntas
serta ada rasa tidak puas setelah BAK. BAK lebih sering 1
minggu terakhir. BAK berpasir (-) BAK bercampur darah (-
),Demam (-) BAB biasa.
Riwayat penyakit: Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kejadian serupa seperti sekarang.
Diabetes melitus, Hipertensi , Alergi, dan batuk lama disangkal
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 130/90mmHg
N : 87x/m
P : 22x/m
S : 37,1
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Rectal Toucher : Tonus sfingter ani mencekik,
mukosa rectum licin, ampula recti kosong,
teraba prostat menonjol ke arah rectum
ukuran 2 cm, kenyal, permukaan licin, simetris
kanan dan kiri , pole atas masih dapat teraba,
tidak nyeri tekan. Pada handscoon tidak
ditemukan feses, lendir, maupun darah.
 Diagnosis
• Retensi urine e.c BPH
 Rencana terapi
• IVFD RL 20 TPM
• Ranitidine 50mg/12j/IV
• Ketorolac 30mg/8j/IV
• Ceftriaxone 1gr/12j/IV(ST)
• Pasang kateter
• Konsul dr.Yusfitaria Alvina SPB
 Kasus 2
Nama : Tn. I
Umur : 62th

Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri

Anamnesis : keluhan dialami sejak 1 minggu smrs akibat
tertusuk paku, awalnya luka kecil dan lama kelamaan
membesar dan nyeri, bengkak, kemerahan dan sebagian ada
nanah. Riwayat demam(+) dialami selama pasien terluka
hilang timbul, demam tidak terlalu tinggi, nyeri kepala (+),
mual (+) muntah (-). BAK lancar BAB biasa.
Riwayat DM(+) sejak bulan 12 menggunakan insulin
Riwayat HT (+) terkontrol
 Pmeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 130/80mmHg
N : 87x/m
P : 22x/m
S : 38,5
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-/+)

Status lokalis pedis sinistra : tampak ulkus pada digiti I pedis sinistra , edema (+) meluas hingga
plantar sampai dorsum pedis, pus(+) dolor(+) hiperemis(+) gangren (-) berbau(+). Pulsasi arteri
dorsalis pedis(+)
 Rencana terapi
• IVFD NaCL 0,9 % 20 TPM
• Paracetamol 1gr/8j/IV
• Ranitidine 50mg/12j/IV
• Ketorolac 30mg/8j/IV
• Ceftriaxone 1gr/12j/IV (ST)
• Novorapid 12-12-12
• Levemir 0-0-12
• Konsul gizi
• Konsul dr.Yusfitaria Alvina
 Kasus 3 (Trauma)
Nama : An.F
Umur : 12th

Keluhan utama : nyeri tangan kanan

Anamnesis : keluhan dialami sejak 30 menit smrs akibat
jatuh disekolah saat main bola. Pasien jatuh kesebelah
kanan dengan posisi tangan melipat kedada lalu tangan
yang lebih dahulu menyentuh tanah dan bebatuan.
Setelah terjatuh pasien sadar penuh, tangan sulit
digerakkan, mual(-) muntah (-) pusing (-).
Riwayat alergi (-)
 Primary survey
Airway : airway patent (+),obstruksi (-)
Breathing : spontan ,RR 20x/menit,reguler
pergerakan dada simetris
perkusi sonor
SpO2 99%
Circulation : TD 100/60 mmHg, N : 90 x/menit , kuat angkat,reguler,
akral hangat

Disability and neurologic status :

GCS 15 (E4 M6 V5)
Pupil isokor refleks cahaya (+/+)

Exposure and environment control : Deformitas regio antebrachii dextra

S : 36,5oC
 Secondary survey
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), deformitas +/- ROM terbatas nyeri
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Rencana terapi
• IVFD RL 18 TPM
• Ketorolac 15mg/8j/IV
• Ranitidine 25mg/12j/IV
• Bifotik 1gr/12j/IV(ST)
• Pasang bidai cegah imobilisasi
• Konsul dr.Yusfitaria Alvina SpB
Dr.Indrawati
 Kasus 1 ( non trauma )
• Nama : Tn. A
• Umur : 28 tahun

• Anamnesis :
• Keluhan utama: benjolan pada pergelangan
tangan kanan
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan adanya
benjolan pada pergelangan tangan kanan yang
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya
benjolan tersebut berukurn kecil yang lama
kelamaan membesar. Kadang di sertai nyeri
pada benjolan tersebut.
 Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat Diabetes melitus, asma , alergi obat
dan makanan disangkal.
 Pemeriksaan fisik
• Ku : sakit sedang
• Kesadaran komposmentis
• Tanda vital
• TD : 110/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,7oC
 Pemeriksaan fisik
• Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
• Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Status lokalis
• Regio wrist joint dextra:
• tampak massa berukuran kurang lebih
diameter 3 cm , konsistensi lunak kistik
• batas jelas , kurang mobile ,
• nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Penunjang
• DR
• GDS
• CT BT
• HBSAG
• Golongan darah
 Diagnosis
• Gangglion regio wrist joint dextra
 Rencana terapi
• Ivfd futrolit 20 tetes permenit
• Fiocilas 1 gr/12 jam intravena
 Kasus 2 ( non trauma )
• Nama : Tn. S
• Umur : 40 tahun

• Anamnesis :
• Keluhan utama: benjolan pada punggung
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan adanya
benjolan pada punggung yang dirasakan sejak
1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan tersebut
berukuran seperti kelereng. Tidak disertai
nyeri pada benjolan tersebut.
 Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat Diabetes melitus, asma , alergi obat
dan makanan disangkal.
 Pemeriksaan fisik
• Ku : sakit sedang
• Kesadaran komposmentis
• Tanda vital
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan fisik
• Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
• Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Status lokalis
• Regio scapularis sinistra :
• tampak massa berukuran kurang lebih
diameter 5 cm , konsistensi lunak,
• batas jelas , mobile ,
• nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Penunjang
• DR
• GDS
• CT BT
• HBSAG
• Golongan darah
 Diagnosis
• Tumor scapularis sinistra
 Rencana terapi
• Ivfd futrolit 20 tetes permenit
• Fiocilas 1 gr/12 jam intravena
• Ketorolac 30mg/8jam/intravena
 Kasus 3 ( non trauma )
• Nama : Ny. L
• Umur : 62 tahun

• Anamnesis :
• Keluhan utama: bengkak pada lutut kanan
 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan adanya
bengkak pada lutut kanan yang dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Kadang disertai
dengan nyeripada lutut tersebut. Tidak da
keluhan demam.
 Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat hipertensi (+)Riwayat Diabetes
melitus(+) , asma , alergi obat dan makanan
disangkal.
 Pemeriksaan fisik
• Ku : sakit sedang
• Kesadaran komposmentis
• Tanda vital
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC
 Pemeriksaan fisik
• Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
• Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
• Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Status lokalis
• Regio genu dextra :
• Tampak edema(+), nyeri tekan (-),ulkus (-),
pus(+)
 Pemeriksaan Penunjang
• DR
• GDS
• CT BT
• HBSAG
• Golongan darah
 Diagnosis
• DM tipe 2 + PAD
 Rencana terapi
• Ivfd futrolit 20 tetes permenit
• Moxifloxacin 400mg/24 jam intravena
• Paracetamol 1 gr/8jam/intravena
• Pantoprazole 40mg/12jam/intravena
Dr.sri reski
 Kasus 1 (trauma)
Nama : Ny. I
Umur : 61th

Keluhan Utama : nyeri pada kiri

Anamnesis : pasien datang dari rujukan puskesmas
Simpang raya dengan diagnosis Fraktur digiti II
manus sinistra. Keluhan dialami kurang lebih 4 jam
sebelum masuk rumah sakit yang disebabkan
karena terkena penggiling jagung. Perdarahan aktif
tidak ada, bengkak (+)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 130/70mmHg
N : 82x/m
P : 18x/m
S : 36,7
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+),
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-/-)

Status lokalis digiti II manus sinistra : tampak fraktur digiti II sinistra , edema (+), nyeri (+),
perdarahan aktif (-)
 Status Lokalis
• Regio digiti II manus sinistra
 Diagnosis
• Fraktur Digiti II manus sinistra
 Rencana terapi
• IVFD RL 20 TPM
• Paracetamol 1gr/8j/IV
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
• Konsul dr.Yusfitaria Alvina
 Kasus 2 (trauma)
Nama : Ny. L
Umur : 25 th

Keluhan Utama : nyeri pada kaki kiri

Anamnesis : pasien datang dari rujukan puskesmas
Dataran Bulan dengan diagnosis Fraktur terbuka
regio cruris sinistra. Keluhan dialami kurang lebih 5
jam sebelum masuk rumah sakit yang disebabkan
karena tertimpa gulungan kabel listrik. Perdarahan
aktif tidak ada.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 130/80mmHg
N : 86x/m
P : 22x/m
S : 36,7
Kepala
• Konjungtiva anemis : (-)/(-)
• Sklera ikterik : (-)/(-)
• Pupil isokor : (+)/(+)
Leher
• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Pembesaran tiroid : (-)
Thorax
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
• Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
• Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
• Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
• Perkusi : timpani (+),
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas
• Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
• Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-/-)

Status lokalis cruris sinistra : tampak fraktur terbuka cruris sinistra , edema (-), nyeri (+),
perdarahan aktif (-)
 Status Lokalis
• Regio cruris sinistra
 Diagnosis
• Fraktur cruris sinistra
 Rencana terapi
• IVFD RL 20 TPM
• Paracetamol 1gr/8j/IV
• Asam Tranexamat 500 mg/ 8 jam/IV
• Ranitidin 1 amp/ 12 jam/IV
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
• Konsul dr. Ramadhan, Sp.B