 Destrucción inmunológica de las células

rojas mediadas por auto anticuerpos

dirigidos contra antígenos de los glóbulos
rojos.
 La incidencia es de 0.8 /100 000/ año.
 La prevalencia es de 17/100 000.
Naturaleza de los autoanticuerpos :
 Anticuerpos IgG : reaccionan con antígenos de
proteínas a la temperatura del cuerpo. Anticuerpos
calientes.
 Anticuerpos IgM: reaccionan con antígenos
polisacáridos a temperatura menor que la
temperatura central del cuerpo. Anticuerpos fríos.
Mecanismo de destrucción de glóbulos rojos :
 Inmunoadherencia : es el proceso por el que una
célula blanco es fijada a una célula destructora del
sistema inmune a través de una inmunoproteina que
reacciona con moléculas de cada célula.
 Destrucción directa por complemento: los
anticuerpos de IgM son mucho mas eficientes en
iniciar la secuencia de fijación del complemento.
 Los glóbulos rojos del paciente son lavados libres de
proteínas adherentes y reaccionan con antisuero o
anticuerpos monoclonales preparados contra varias
inmunoglobulinas particularmente la IgG y un
fragmento del tercer componente del complemento
C3d.
 Cerca del 99% de pacientes con anticuerpos calientes
tienen un resultado positivo.
 Si IgG esta presente la destrucción de células rojas es casi
siempre debido a este anticuerpo.
 Si C3 esta también presente el anticuerpo IgG puede fijar
el complemento y este juega un rol adicional en la
destrucción del glóbulo rojo.
 Si el C3 esta presente pero no IgG el anticuerpo puede ser
IgM o IgA ; el anticuerpo es IgG pero esta pobremente
fijado.
 El test de coombs es positivo en sujetos normales en
el rango de 1/1000 a 1/ 36000.
 Factores asociados : anticardiolipina, SIDA, drogas,
beta talasemia, enfermedad renal ,mieloma múltiple,
enfermedades autoinmunes ,niveles elevados de
inmunoglobulinas.
 Un test de coombs positivo puede predecir un proceso
maligno en meses o años.
 Representa mas de 80 % de todos los casos
de anemia hemolítica autoinmune.
 La incidencia aumenta alrededor de los
40años.
 Hay una cierta predilección por sexo
femenino 2:1.
 Los antígenos con los que los anticuerpos reaccionan :

antígenos del complejo Rh y glicoporinas.

 Los anticuerpos destruyen las células rojas primariamente

por fijación a Fc receptores en los fagocitos del sistema

inmune ,esto ocurre en el bazo debido al contacto de la

sangre con estas células durante la circulación a través de los

cordones de Billroth.

 Esto resulta en la fagocitosis o ruptura de la membrana.

 Respuesta Heteroinmune : producción de
anticuerpos es iniciada o exacerbada por una reacción
inmune a una infección. Inicia una a tres semanas
después de iniciar la infección y permanece por uno a
tres meses.
 Respuesta aloinmune : reacción a transfusión
sanguínea o trasplante.
 Disfunción del sistema inmune.
Causas secundarias :
 Desordenes linfoproliferativos : CLL,linfoma no Hodgkin,linfoma
Hodgkin,macroglobulinemia de Waldestrom.
 Desordenes autoinmunes : LES,AR,escleroderma,colitis ulcerativa.
 Neoplasias no linfoides: teratoma,quiste de ovario,sarcoma de Kaposi.
 Enfermedades Virales : HIV ,mononucleosis.
 Desordenes Inmunodeficiencia : SIDA,hipogammaglobulinemia.
 Inmunodeficiencia variable común.
 Los síntomas son inespecíficos y comunes a
todos los tipos de anemia.
 La clínica varia de acuerdo a la cantidad y la
efectividad del anticuerpo causante.
 Los síntomas pueden ser precipitados por
trauma,cirugia,embarazo ,infección y estrés.
 Los reticulocitos ,DHL y bilirrubina indirecta
están elevados.
 La haptoglobina esta disminuida.
 Hay una leve leucocitosis ,las plaquetas están
normales o bajas.
 En la lamina periférica hay es ferocitos.
 Hay un aumento del MCHC y el MCV.
 Complicaciones : tromboembolismo venoso y desorden
linfoproliferativo.
 En niños es usualmente autolimitada aparece a la primera o
tercera semana después de una infección viral y desaparece en
uno o tres meses.
 En adultos es usualmente crónica y puede variar de meses a años.
 El tratamiento esta basado : reducción de la producción de
anticuerpos ( corticoides ,drogas cito toxicas ) y reducción en la
efectividad de destrucción de glóbulos rojos ( esplenectomía)
Corticoides :
 Son la primera línea de tratamiento .
 Induce remisión en 60 a 70 % de pacientes.
 La dosis inicial es de 1 mg/kg/día de prednisona.
 El efecto en la producción de anticuerpos es
usualmente visto dentro de la primera a tercera
semana.
Corticoides :
 Cuando la Hb >10 se debe mantener la prednisona a 60
mg/ dia por una semana.
 Ajustar la dosis a 20 mg/dia en un periodo de dos sem
mantener esta dosis por un mes.
 Si la remisión persiste reducir la dosis en días alternados a
10 mg/d ,mantener esta dosis por un mes.
 Pueden ser retirados aun con coombs positivo .
Agentes citotoxicos :
 No hay respuesta o no tolerancia a la prednisona o
necesidad de mantener dosis mayores a 15 a 20 mg/ d
en adultos.
 Toman generalmente un mes para ser efectivos.
 La tasa de respuesta es de 40 % a 60 %.
 Se usan : azatriopina, ciclofosfamida ,ciclosporina
micofenolato.
 Esplenectomia : cerca de 60 a 70 % de los pacientes
mejoran de la anemia usualmente dentro de las dos
semanas . Remueve el sitio primario de hemolisis
extravascular.
 Gamma globulina intravenosa : solamente 40 % de
los pacientes responden y el efecto es usualmente
transitorio debiendo repetirse el curso cada tres
semanas.
 Representa alrededor de 16 a 32 % de los casos de
anemia hemolitica autoinmune.
 Generalmente afecta adulto mayores con un pico de
incidencia a los 70 años y con cierta predilección
femenina.
 Son anticuerpos IgM que reaccionan con antígenos
del glóbulo rojo a temperaturas menores de 37
grados.
 Los anticuerpos son designados anti I ( reacciona mejor con células adultas

no tratadas) ,anti i ( reaccionan mejor con células fetales o del cordón ) .

 La destrucción del glóbulo rojo es básicamente por la fijación del

complemento ocurriendo por destrucción directa de la membrana o

inmunoadherencia.

 Ambos procesos son relativamente ineficientes en la ausencia de exposición

a frio.
Causas secundarias :
 Infecciones : mycoplasma pneumoniae, mononucleosis,CMV
adenovirus ,influenza ,varicela zoster , vih, escherichia coli,listeria
monocitogenes ,treponema pallidum.
 Linfoproliferativos : CLL, linfomas, macroglobulinemia de
Waldestrom.
 Otras neoplasias : carcinoma de células escamosas del pulmón,
adenocarcinoma ,tumor de parotida.
 Los síntomas están relacionados a la anemia y a la
aglutinación de las células rojas a baja temperatura (
acrocianosis)
 La hemoglobina esta levemente disminuida.
 Los glóbulos blancos y las plaquetas son normales.
 Los reticulocitos están levemente elevados.
 El test de coombs es positivo usado anti C3 y negativo
usando anti IgG.
El tratamiento comprende lo siguiente :
 Evitar el frio.
 Agentes cito tóxicos : ciclofosfamida,clorambucil.
 Rituximab
 Plasmaferesis.
 La prednisona y la esplenctomia no tienen utilidad.
Los tipos de reacción son :
 La droga puede alterar antígenos en el glóbulo rojo
resultando en la producción de anticuerpos que
reaccionan en forma cruzada con el antígeno no
alterado.
 La droga puede asociarse con estructuras de la célula
roja y ser parte del antígeno en una reacción hapteno.
 Las drogas asociadas son
cefalosporinas,penicilinas ,antiinflamatorios
no esteroideos,quinina,alfametildopa.
 Si la hemolisis es clínicamente significativa se
debe retirar la droga.
 Incidencia de 2-10% de los casos de anemia hemolítica.
 Es causada por un anticuerpo IgG bifásico ( Donath
Landsteiner) que fija complemento a bajas temperaturas
pero se disocia a altas temperaturas.
 El test de coombs es positivo con anti C3 pero es negativo
con anti IgG a menos que se realice a bajas temperaturas.