MANAJEMEN INFORMASI DAN

REKAM MEDIS (MIRM)

M : Merancang Sistem Informasi Manajemen untuk menyajikan
I : Informasi yang tepat waktu dan akurat untuk mendukung
R : RS Delta Surya dalam pengambilan keputusan demi
M : Menerapkan pelayanan dalam konsep Patient Centered Care
PENCAPAIAN STANDAR MIRM
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS)
harus mengacu peraturan perundang-undangan.
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 7 10
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan 4 10
berbasis SIM-RS. (O, W)
3 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap 3 10
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O, W)
4 Sumber daya manusia dalam unit kerja 1 10
SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah
terlatih. (D, W)
4 15
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 1
Regulasi :
• Undang-undang No.11 Tahun 2018 Tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik
• Permenkes No 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit
• Penetapan Unit Pengelola SIM (Struktur Organisasi RS Delta Surya
• Pedoman Pengorganisasian Unit EDP
• Pedoman Pelayanan Sistem Informasi Manajemen
• SK Pengangkatan Pimpinan Pengelola SIM-RS
• SK Pengangkatan Staf Pengelola SIM-RS
• SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
• SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Dokumen :
• Aplikasi Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Berbasis SIM-RS
• Alur Pasien Rawat Jalan
• Aplikasi Pendaftaran Pasien Secara Online (Halodoc)
• Aplikasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap Berbabsis SIM-RS
• Alur Pasien Rawat Inap
• Pelaksanaan Pelatihan Pengelola Sistem Informasi Manajemen
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan 3 10
data dan informasi. (R) – SIMRS
2 Data serta informasi klinik dan 2 10
manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan. (D,W)
2 5
REGULASI & DOKUMEN MIRM 1.1
Regulasi :
• Permenkes Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit

• Pedoman Pengelolaan Data dan Informasi

Dokumen :
• Skema Jaringan Sistem Informasi Manajemen RS Delta Surya

• Integrasi Data Informasi Klinis dan Manajerial untuk Mendukung

Pengambilan Keputusan
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Proses perencanaan kebutuhan 3 10
informasi melibatkan PPA,
KaBid/KaDiv dan Kepala Unit
Pelayanan, Badan/pihak luar RS
2 Proses perencanaan kebutuhan 1 10
informasi mengacu pada peraturan
perundang-undangan
3 Perencanaan disesuaikan dengan 3 10
besar dan kompleksitas rumah sakit.
3 7
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 2
Regulasi :
• Permenkes No 82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit
Dokumen :
• Program Kerja Unit EDP Tahun 2015
• Proses Perencanaan Manajemen Informasi RS Delta Surya
• Proposal dari Pihak Ketiga Untuk Pembangunan SIM-RS
• Penunjukan CV Evolusi Teknologi Indonesia Yang Membangun SIM-RS
• Surat Perintah Kerja Kepada CV Evolusi Teknologi Indonesia Untuk
Pembangunan SIM-RS
• Perjanjian Kerjasama Dengan CV Evolusi Teknologi Indonesia Untuk
Pembangunan SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang /
divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Dalam membangun sistem informasi 2
rumah sakit melibatkan PPA
2 Dalam proses membangun sistem 1
informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
2 3
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 3
Regulasi :

• Permenkes Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit

Dokumen :

• Proses Membangun Sistem Informasi Manajemen Yang Melibatkan PPA

• Proses Membangun Sistem Informasi Manajemena Yang Melibatkan

Kepala Unit Kerja

Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan
serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang / divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar
rumah sakit.
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data 3
mutu, a) s.d c) sesuai dengan maksud dan
tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, Kepala
bidang / divisi, dan kepla unit pelayanan
2 Rumah sakit memberikan data yang 6
dibutuhkan oleh badan / pihak lain luar rumah
sakit sesuai peraturan perundang-undangan
2 9
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 4
Regulasi :
• SPO Hak Akses User Sistem Informasi
Dokumen :
• Pengumpulan Data Mutu dan Insiden Keselamatan Pasien Januari – Juni
2019
• Pengumpulan Data Surveilans HAIs Januari-Juni 2019
• Pengumpulan Data Kecelakaan Kerja Januari-Juni 2019
• Pemberian Data SIRS Online Januari-Juni 2019 Kepada Kementrian
Kesehatan
• Pemberian Data Rekapitulasi Penderita Demam Berdarah Dengue Januari-
Juni 2019 Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
• Pemberian Data Pelayanan Kesehatan Material dan Perinatal Januari-Juni
2019 Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
• Pemberian Data Surveilans Terpadu Penyakit Januari-Juni 2019 Kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
• Pemberian Data Surveilans HAIs Januari-Juni 2019 Kepada RS Petrokimia
Gresik A.Yani Tentang Benchmarking Data HAIs
• MOU RS Delta Surya Dengan RS Petrokimia Gresik A.Yani
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi 2
informasi mendukung asuhan pasien
2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi 1
informasi mendukung manajemen rumah sakit
3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi 1
informasi mendukung program manajemen mutu
4 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi 1
informasi mendukung pendidikan dan pelatihan
4 5
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 5
Regulasi :
• Pedoman Pengelolaan Data dan Informasi

Dokumen :
• Analisis Data Menjadi Informasi Yang Mendukung Asuhan Pasien Januari –
Juni 2019
• Analisis Data Menjadi Informasi Yang Mendukung Manajemen RS Januari
- Juni 2019
• Analisis Data Menjadi Informasi Yang Mendukung Program Manajemen
Mutu
• Analisis Data Menjadi Informasi Yang Mendukung Pendidikan dan
Pelatihan Januari – Juni 2019
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Data dan informasi disampaikan sesuai 1
kebutuhan pengguna.
2 Pengguna menerima data dan informasi 2
dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3 Pengguna menerima data dan informasi 1
tepat waktu.
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke 2
data dan informasi yang dibutuhkan
sesuai dengan tanggung jawabnya.
4 5
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 6
Regulasi :
• Keputusan Direktur Penunjukan Penanggungjawab Pengolah Data Unit
Kerja
• SPO Hak Akses User Sistem Informasi

Dokumen :
• Penyampaian Informasi Sesuai Kebutuhan Kementrian Kesehatan Januari
– Juni 2019
• Penyampaian Informasi SIRS Online
• Bukti Penerimaan Data dan Informasi dalam format sesuai Kebutuhan
Pengguna
• Bukti Data dan Informasi Diterima Tepat Waktu
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan 6
informasi ilmiah terkini & informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien.
2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan 1
Informasi ilmiah terkini & informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung pendidikan klinik.
3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan 1
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung penelitian.
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan 1
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu
untuk mendukung manajemen.
4 9
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 7
Regulasi :
• Panduan Perpustakaan Online
• Keputusan Direktur Tentang Penanggungjawab Perpustakaan Online
• SPO Perpustakaan Online

Dokumen :
• Tampilan Perpustakaan Online
• Rekapitulasi Penggunaan Perpustakaan Online sampai 1 Sept 2019
• Referensi Informasi Asuhan Pasien
• Referensi Informasi Pendidikan Klinik
• Referensi Informasi Riset
• Referensi Informasi Manajemen
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengolahan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP Keterangan EP Jumlah Data Skor
1 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang 5
memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
(R) UU No.44/2009 dan Perpres 77/2015
2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga 7
rekam medis yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D, W)
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang 3
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
(D,O,W)
3 15
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 8
Regulasi :
• Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
• Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis & Informasi Kesehatan
• Pedoman Pelayanan Rekam Medis
• Penetapan Unit Kerja RMIK dalam Struktur Organisasi RS Delta Surya
• Program Kerja Bagian Rekam Medis Tahun 2019
• Kebijakan Keamanan Berkas Rekam Medis
• SPO Menjaga Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
• Surat Keputusan Direktur Pengangkatan Pimpinan Bagian Rekam Medis
Dokumen :
• Surat Tanda Registrasi Pimpinan Bagian Rekam Medis
• Surat Ijin Kerja Pimpinan Bagian Rekam Medis
• Rincian Kewenangan Klinis Pimpinan Bagian Rekam Medis
• Pelaksanaan Pelatihan Pimpinan Bagian Rekam Medis
• Daftar Inventaris Sarana dan Prasarana Ruang Penyimpanan Rekam Medis
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang 1
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional 5
pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit.
(D,O)
3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan 5
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan 1
tulisan yang dapat dibaca.
4 12
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 9
Regulasi :
• SPO Hak Akses dan Informasi Rekam Medis
• SPO Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis
• SPO Pembaharuan Formulir Rekam Medis

Dokumen :
• Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
• Formulir Rekam Medis UGD
• Formulir Rekam Medis Rawat Inap
• Formulir Rekam Medis Bagi PPA
• Laporan ke Direktur Pembaharuan Formulir Rekam Medis Januari – Juni
2019
• Laporan Pelaksanaan Pembaharuan Formulir Rekam Medis
• Evaluasi Form RM dan RM yang diperbaharui
• Formulir Rekam Medis yang diperbaharui pada Januari – Juni 2019
• Bukti Rekam Medis Pasien Terisi Lengkap dengan Tulisan Dapat Dibaca
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor
1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu 2
penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien. (R)
2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas 5
rekam medis, Rumah Sakit menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
(O,W)
3 Dokumen, data dan informasi dalam bentuk 6
berkas dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3 13
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 10
Regulasi :
• Panduan Penyimpanan dan Pemusnahan Arsip
• SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas Rekam Medis
• Kebijakan Keamanan Berkas Rekam Medis
• SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis Pasien Baru Rawat Jalan
• SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis Pasien Baru Rawat Inap
• SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis Pasien Lama Rawat Jalan
• SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis Pasien Lama Rawat Inap
• SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis
• SK Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis / Arsip

Dokumen :
• Laporan Kegiatan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tahun 2017
• Laporan Kegiatan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tahun 2018
• Laporan Kegiatan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tahun 2019
• Berita Acara Pemusnahan Berkas Rekam Medis pada 1 Juli 2019
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses 3
penggunaan rekam medis bentuk kertas atau elektronik
tanpa izin. (R)
2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik 3
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O, W)
3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik 1
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah. (D, S, W)
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis 1
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak. (O, W)
4 8
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 11
Regulasi :
• Kebijakan Perlindungan Berkas Rekam Medis
• Kebijakan Keamanan Berkas Rekam Medis
• SPO Hak Akses User Sistem Informasi
• SPO Hak Akses dan Informasi Rekam Medis
• SPO Perlindungan Berkas Rekam Medis Dari Kehilangan dan Kerusakan
• SPO Keamanan Sistem Informasi

Dokumen :
• Laporan Perlindungan Berkas Rekam Medis
• Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur /
tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Ada regulasi tentang strandarisasi kode 5
diagnosa, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaanya. (R)
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan 4
dievaluasi. (D, W)
2 9
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 12
Regulasi :
• Buku Standar Simbol dan Singkatan Pada Pelayanan
• Buku Standarisasi Definisi
• SPO Koding Rawat Inap
• SPO Koding Rawat Jalan

Dokumen :
• Contoh Penggunaan Singkatan Diagnosis pada Berkas Rekam Medis
• Contoh Penggunaan Simbol pada Berkas Rekam Medis
• Laporan Sosialisasi Simbol dan Singkatan Pada Pelayanan
• Monitoring dan Evaluasi Penggunaan Simbol
• Monitoring dan Evalasi Penggunaan Singkatan
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu 3
nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan
urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang. (R)
2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, 1
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien. (D, O)

3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan ssatu unit 1

penomoran RM untuk setiap pasien. (D, W, O)
4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap, 4
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D, O)
5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D, O) 102

5 111
 REGULASI & DOKUMEN MIRM 13
Regulasi :
• Pedoman Pelayanan Rekam Medis (Sistem Penomoran Unit dan Pengaturan
Urutan Berkas Rekam Medis)
• SPO Pemberian Nomor Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap
• SPO Pemberian Nomor Pada Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
• SPO Asembling Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Dokumen :
• Bukti Rekam Medis Menggunakan Satu Unit Penomoran
• Pencatatan Hasil Asesmen, Rencana Asuhan dan Perkembangan Kondisi
Pasien
• Rekam Medis Rawat Jalan
• Rekam Medis Rawa Inap
• Rekam Medis Penunjang
• Rekam Medis UGD
• Urutan Berkas Rekam Medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan
hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP)
Jumlah
EP Keterangan EP Skor
Dokumen
1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan 6
oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi 3
pasien. (D, O)
3 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. 1
(D, O)
4 Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi 1
asuhan dan pengobatan. (D, O)

5 Rekam medis berisi informasi uang memadai untuk mendokumentasikan 3

pemberian dan hasil pengobatan. (D, O)
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (D, O, W) 3

6 17
REGULASI & DOKUMEN MIRM 13.1
Regulasi :
• Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis
• Panduan Asesmen Keperawatan
• Panduan Asesmen Pasien
• Pedoman Sistem Identifikasi Pasien
• SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
• Panduan Manajer Pelayanan Pasien
• SPO Resume Medis Rawat Inap
• SPO Resume Medis Asuransi
• SK Tim Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen :
• Formulir Dalam Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
• Formulir Dalam Berkas Rekam Medis Rawat Inap
• Formulir Dalam Berkas Rekam Medis UGD
• Bukti Formulir RM Memuat Informasi Yang Mendukung Diagnosis
• Bukti Formulir Rekam Medis Memuat Justifikasi Asuhan dan Pengobatan
• Bukti Formulir RM Memuat Informasi Pemberian Hasil Pengobatan
• Bukti Dalam BRM Yang Memuat Identifikasi Pasien
• Pencatatan Kegiatan MPP
 Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan,
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan.
Jumlah
EP Keterangan EP Skor
Dokumen
1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat 2
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan 2
dan keluar unit pelayanan gawat darurat (D, O)

3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi 1

pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat (D, O)

4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut 1

asuhan (D, O)
4 6
REGULASI & DOKUMEN MIRM 13.1.1
Regulasi :
• Panduan Asesmen Gawat Darurat

Dokumen :
• Formulir dalam BRM UGD
• Bukti Pelaksanaan Formulir UGD
• Rekam Medis UGD yang Memuat Asesmen
• Rekam Medis UGD yang Memuat Ringkasan Kondisi Pasien Saat Pulang
• Rekam Medis UGD yang Memuat Instruksi Tindak Lanjut Asuhan
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Ada regulasi yang menetapkan individu yang 1
berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi. (R).
2 Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang 1
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D,W).
3 Ada bukti individu yang berwenang mengisi rekam 1
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O).
3 3
REGULASI & DOKUMEN MIRM 13.2
Regulasi :

• SPO Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis

• SPO Koreksi Pengisian Rekam Medis

Dokumen :

• Pelaksanaan Koreksi Pada Berkas Rekam Medis

Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.

EP Keterangan EP Jumlah Dokumen Skor

1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat 2
diidentifikasi dengan jelas PPA yang
mengisi. (D,O).
2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis 1
dapat diidentifikasi. (D,O).
2 2
REGULASI & DOKUMEN MIRM 13.3

Regulasi :

• Panduan Pengisian Rekam Medis

Dokumen :

• Penulisan Identitas PPA (Nama dan Tanda Tangan) Pada Berkas Rekam

Medis

• Penulisan Tanggal dan Jam Pengisian Berkas Rekam Medis

Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau review rekam medis.
EP Keterangan EP Jumlah Skor
Dokumen
1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review 2
rekam medis secara berkala. (R).
2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W). 1
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W). 1
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, 1
dan kelengkapan rekam medis. (D,W).
5 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan 1
peraturan dan perundang-undangan. (D,W).
6 Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan 2
pasien yang sudah pulang. (D,W).
7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. 2
(D,W).
7 9
REGULASI & DOKUMEN MIRM 13.4
Regulasi :
• Panduan Review Rekam Medis
• SK Tim Review Rekam Medis

Dokumen :
• Pelaksanaan Review Rekam Medis Tribulan I Tahun 2019
• Perhitungan Besar Sampel Pada Pelaksanaan Review Rekam Medis
• Fokus Review Rekam Medis
• Pelaksanaan Review Rekam Medis Pasien Masih Dirawat Tribulan I Tahun
2019
• Pelaksanaan Review Rekam Medis Pasien Sudah Pulang Tribulan I Tahun
2019
• Laporan Hasil Review Rekam Medis Tribulan I Tahun 2019
• Laporan Hasil Review Rekam Medis Tribulan II Tahun 2019
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga.

EP Keterangan EP Jumlah Skor

Dokumen
1 Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan 7
informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis berdasar atas
peraturan perundang-undangan. (R).
2 Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W). 2
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. 4
(D,W).
3 13
REGULASI & DOKUMEN MIRM 14
Regulasi :
• Kebijakan Rekam Medis
• Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis
• SPO Kerahasiaan Informasi Berkas Rekam Medis
• SPO Permintaan Data dan Informasi Medis
• SPO Permintaan Data dan Informasi Rekam Medis
• SPO Hak Akses dan Informasi Rekam Medis
Dokumen :
• Contoh Permintaan Data Rekam Medis
• Laporan Pelaksanaan Privasi dan Kerahasiaan Informasi Januari – Juni 2019
• Laporan Pelaksanaan Hak Akses Pasien Terhadap Isi Rekam Medis Januari –
Juni 2019
• Monitoring Pelaksanaan Privasi dan Kerahasiaan Informasi
• Monitoring Pelaksanaan Hak Akses Pasien Terhadap Isi Rekam Medis Januari –
Juni 2019
• Laporan ke Direktur Monitoring Pelaksanaan Privasi dan Kerahasiaan
Informasi
• Laporan ke Direktur Monitoring Pelaksanaan Hak Akses Pasien Terhadap Isi
Rekam Medis Januari – Juni 2019
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap.
EP Keterangan EP Skor Keterangan
1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan 4
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W).
2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, 2
diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W).
3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang 2
telah dikerjakan (D,W).
4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat 2
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W).
5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status 2
present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W).
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta 2
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W).
6 14
REGULASI & DOKUMEN MIRM 15
Regulasi :
• Panduan Resume Medis
• SPO Pengisian Formulir Resume Medis Rawat Inap

Dokumentasi :
• Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. --->Implementasi
• Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain --->Implementasi
• Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah di
kerjakan --->Implementasi
• Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit --->Implementasi
• Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang rumah sakit --->Implementasi
• Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga --->Implementasi
 TOTAL SKOR STANDAR MIRM
Standar Keterangan Standar Skor
1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) 10
harus mengacu peraturan perundang-undangan.
1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. 10

2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi 10

untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang / divisi 10
serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan 10
serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar
rumah sakit.
5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan 10
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian
6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang 10
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Standar Keterangan Standar Skor
7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan 10
manajemen melalui penyediaan informasi byang tepat waktu dari sumber
data terkini.
8 Rumah sakit menyelenggarakan pengolahan rekam medis terkait 10
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu 10
diperbaharui.
10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. 10

11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, 10

gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode 10
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien 10

13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk 10

mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan hasil
pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasiek (MPP)
Standar Keterangan Standar Skor

13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, 10
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan.
13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk 10
mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.
13.3 Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis 10
menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur 10
melakukan evaluasi atau review rekam medis.
14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga. 10

15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua 10

pasien rawat inap.
Total Skor 210

Total Standar Total EP Total Dokumen Total Skor

21 77 292 210

MIRM RS DELTA SURYA SIAP MENGHADAPI AKREDITASI SNARS EDISI 1

KEGIATAN INTERNAL POKJA MIRM

Diskusi Pokja MIRM

 KEGIATAN
MIRM DENGAN POKJA LAIN

Diskusi antar Pokja