Ns.UMI RACHMAWATI,M.Kep.,Sp.Kep.J.

Tujuan Pembelajaran Umum:

Setelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa
mampu melakukan asuhan keperawatan pada
gangguan psikotik.
Tujuan Pembelajaran Khusus:
Setelah mengikuti pembelajaran ini, mahasiswa mampu:
– Menjelaskan tentang asuhan keperawatan perilaku kekerasan.
– Menjelaskan tentang asuhan keperawatan halusinasi
– Menjelaskan tentang asuhan keperawatan isolasi sosial
– Menjelaskan tentang asuhan keperawatan defisit perawatan
diri
– Menjelaskan tentang asuhan keperawatan waham
– Melakukan asuhan keperawatan pada gangguan psikotik
Pokok bahasan A. Asuhan Keperawatan Perilaku
Kekerasan
Pokok bahasan B. Asuhan Keperawatan Halusinasi
Pokok bahasan C. Asuhan Keperawatan Isolasi
Sosial
Pokok bahasan D. Asuhan Keperawatan Defisit
Perawatan Diri
Pokok bahasan E. Asuhan Keperawatan Waham
• Perilaku kekerasan merupakan hasil dari marah yang ekstrim (kemarahan)
atau ketakutan (panik) sebagai respons terhadap perasaan terancam, baik
berupa ancaman serangan fisik atau konsep diri. Perasaan terancam ini
dapat berasal dari stresor eksternal (penyerangan fisik, kehilangan orang
berarti dan kritikan dari orang lain) dan internal (perasaan gagal di tempat
kerja, perasaan tidak mendapatkan kasih sayang dan ketakutan penyakit
fisik).
• Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk
melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Keliat, dkk, 2011).
• Risiko perilaku kekerasan merupakan perilaku yang memperlihatkan
individu tersebut dapat mengancam secara fisik, emosional dan atau
seksual kepada orang lain (Herdman, 2012)
Faktor Biologis: faktor herediter mengalami
gangguan jiwa, riwayat penyakit atau trauma
kepala, dan riwayat penggunaan NAPZA.
Faktor Psikologis
Faktor Sosiokultural
bersifat unik, berbeda satu orang dengan orang yang lain.
stresor dapat bersifat faktor internal maupun eksternal dari
individu.
Faktor internal meliputi keinginan yang tidak terpenuhi, perasaan
kehilangan dan kegagalan akan kehidupan (pekerjaan, pendidikan, dan
kehilangan orang yang dicintai), kekhawatiran terhadap penyakit fisik.
Faktor eksternal meliputi kegiatan atau kejadian sosial yang berubah
seperti serangan fisik atau tindakan kekerasan, kritikan yang menghina,
lingkungan yang terlalu ribut, atau putusnya hubungan
sosial/kerja/sekolah.
Data Subyektif:
Ungkapan berupa ancaman, kata-kata kasar, ingin memukul/ melukai
Data Obyektif:
Wajah memerah dan tegang
Pandangan tajam
Mengatupkan rahang dengan kuat
Mengepalkan tangan
Bicara kasar
Suara tinggi, menjerit atau berteriak
Mondar mandir
Melempar atau memukul benda/orang lain
Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi
pada pasien dan keluarga (pelaku rawat).
Wawancara:
Apa penyebab perasaan marah?
Apa yang dirasakan saat terjadi kejadian/penyebab marah?
Apa yang dilakukan saat marah?
Apakah dengan cara yang digunakan penyebab marah hilang?
Apa akibat dari cara marah yang dilakukan?
Observasi :
Wajah memerah dan tegang
Pandangan tajam
Mengatupkan rahang dengan kuat
Mengepalkan tangan
Bicara kasar
Mondar mandir
Nada suara tinggi, menjerit atau berteriak
Melempar atau memukul benda/orang lain
 Pendokumentasian hasil pengkajian

Data hasil observasi dan wawancara didokumentasikan pada

kartu berobat pasien di puskesmas.

Pasien mengatakan ingin memukul ibunya karena keinginannya tidak

dipenuhi, yang biasa dilakukan jika marah adalah memukul dan
menendang pintu. Pasien berbicara dengan nada tinggi dan suara
keras, tangan mengepal dan mata melotot.
Perilaku kekerasan
Risiko perilaku kekerasan
Pada diagnosis keperawatan perilaku kekerasan, tindakan
keperawatan yang dilakukan terutama bertujuan untuk mencegah
pasien menciderai diri sendiri, orang lain atau lingkungan. Tindakan
keperawatan yang dilakukan dapat dibaca pada modul
kegawatdaruratan psikiatrik.
Tindakan keperawatan risiko perilaku kekerasan.
Perawat mengidentifikasi masalah yang dialami pasien dan keluarga
(pelaku rawat).
Setelah itu, perawat melakukan pengkajian pada pasien dan melatih
cara untuk mengatasi masalah pasien.
 Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Risiko Perilaku Kekerasan
Tujuan: Pasien mampu:
• Membina hubungan saling percaya
• Menjelaskan penyebab marah
• Menjelaskan perasaan saat terjadinya marah/perilaku kekerasan
• Menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah
• Menyebutkan cara mengontrol rasa marah/perilaku kekerasan
• Melakukan kegiatan fisik dalam menyalurkan kemarahan
• Minum obat secara teratur
• Berbicara dengan cara baik
• Melakukan kegiatan ibadah untuk mengendalikan rasa marah
 Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Risiko Perilaku Kekerasan
Bina hubungan saling percaya
Diskusikan bersama pasien penyebab rasa marah yang menyebabkan
perilaku kekerasan saat ini maupun yang lalu.
Diskusikan tanda-tanda pada pasien jika terjadi perilaku kekerasan
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
 Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Risiko Perilaku Kekerasan
Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan pada saat marah secara:
Verbal
terhadap orang lain
terhadap diri sendiri
terhadap lingkungan
Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
 Tindakan Keperawatan untuk Pasien
Risiko Perilaku Kekerasan
Latih pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:
Fisik: tarik nafas dalam, pukul kasur dan batal.
Patuh minum obat
Sosial/verbal (bicara yang baik): meminta, menolak dan
mengungkapkan perasaan
Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Pasien Risiko Perilaku Kekerasan
Tujuan: Keluarga mampu:
– Mengenal masalah risiko perilaku kekerasan
– Memutuskan untuk melakukan perawatan pada pasien risiko perilaku
kekerasan
– Merawat pasien risiko perilaku kekerasan dengan mengajarkan dan
mendampingi pasien mengontrol emosi dengan cara melakukan kegiatan
fisik, bicara yang baik, minum obat teratur dan melakukan kegiatan ibadah
– Memodifikasi lingkungan yang kondusif agar pasien mampu mengontrol
perilaku kekerasan dan mengurangi stresor yang menimbulkan perilaku
kekerasan
– Mengenal tanda kekambuhan dan menggunakan pelayanan kesehatan
untuk mengatasi masalah.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga…
» Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.
» Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan penyebab perilaku
kekerasan.
» Melatih keluarga cara merawat risiko perilaku kekerasan.
» Membimbing keluarga merawat risiko perilaku kekerasan.
» Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan
yang mendukung pasien untuk mengontrol emosinya.
» Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
» Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara
teratur.
Keluarga dapat:
• Mengenal masalah yang dirasakan dalam merawat pasien (pengertian,
tanda dan gejala, dan penyebab terjadinya perilaku kekerasan)
• Mencegah terjadinya perilaku kekerasan
• Menunjukkan sikap yang mendukung dan menghargai pasien
• Memotivasi pasien dalam mengontrol perasaan marah
• Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung pasien
mengontrol perasaan marah
• Mengevaluasi manfaat asuhan keperawatan dalam mencegah perilaku
kekerasan pasien
• Melakukan follow up ke Puskesmas dan mengenal tanda kambuh.
Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan
Risiko Perilaku Kekerasan

LIHAT MODUL
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera
tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Laraia, 2009).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan panca indera, halusinasi terbagi atas lima jenis yaitu:
halusinasi pendengaran --- 70%
halusinasi penglihatan ------ 20%
halusinasi penghidu
halusinasi pengecapan 10%
halusinasi perabaan
Faktor Biologis: Faktor biologis meliputi
adanya faktor herediter mengalami
gangguan jiwa, adanya risiko bunuh diri,
riwayat penyakit atau trauma kepala, dan
riwayat penggunaan NAPZA.
Faktor Psikologis
Faktor Sosiokultural
Stresor presipitasi pada pasien halusinasi ditemukan:
adanya kelainan struktur otak
riwayat penyakit infeksi
penyakit kronis
kekerasan dalam keluarga
atau adanya kegagalan-kegagalan dalam hidup, kemiskinan.
adanya aturan atau tuntutan di keluarga atau masyarakat
yang sering tidak sesuai dengan pasien serta konflik antar
masyarakat.
Data Subyektif:
Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya.
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu atau monster
Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-
kadang bau itu menyenangkan.
Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
Merasa takut atau senang dengan halusinasinya
Data Obyektif:
Bicara atau tertawa sendiri
Marah-marah tanpa sebab
Mengarahkan telinga ke arah tertentu
Menutup telinga
Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
Menutup hidung
Sering meludah
Muntah
Menggaruk-garuk permukaan kulit
Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi
pada pasien dan keluarga (pelaku rawat).
Wawancara:
Apa penyebab halusinasi muncul?
Apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi?
Apa yang dilakukan saat halusinasi?
Apakah cara yang digunakan agar halusinasi hilang?
Apa akibat dari cara yang dilakukan?
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Apa yang dikatakan suara yang didengar?
Waktu terjadinya halusinasi:
• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian Halusinasi
Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?
Situasi pencetus:
Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respons terhadap halusinasi:
• Bagaimana perasaan pasien jika halusinasi muncul?
• Apa yang dilakukan jika halusinasi muncul? 33
 Pendokumentasian hasil pengkajian
Data hasil observasi dan wawancara di atas
didokumentasikan pada kartu berobat pasien di
puskesmas. Contoh:

Data: Pasien mengatakan mendengar suara/ melihat sesuatu.

Pasien tampak komat-kamit, tampak tertawa sendiri,
pandangan ke satu arah.
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
pendengaran/ penglihatan
Tujuan
Pasien mampu:
• Membina hubungan saling percaya
• Mengenal halusinasi
• Mengontrol halusinasi
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Halusinasi
• Latih Pasien mengontrol halusinasi:
• Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melawan halusinasi
(menghardik), mengalihkan (bercakap-cakap dengan orang lain dan
melakukan kegiatan secara terjadual di rumah, seperti merapikan
tempat tidur, menyapu lantai, atau mencuci baju dan lain-lain),
patuh minum obat.
• Berikan contoh cara menghardik, mengalihkan halusinasi dengan
cara meminta bantuan pada orang lain dan menyusun jadual
kegiatan sehari-hari di rumah.
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Halusinasi
• Diskusikan 6 (enam) benar minum obat
• Berikan kesempatan pasien mempraktekkan cara
melawan halusinasi dengan cara menghardik,
mengalihkan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain dan menyusun jadual kegiatan
harian di rumah.
 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Pasien Halusinasi
Tujuan: Keluarga mampu:
Mengenal tentang halusinasi
Mengambil keputusan untuk merawat halusinasi
Merawat anggota keluarga yang mengalami
halusinasi
Memodifikasi lingkungan yang mendukung pasien
mengatasi halusinasi
Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga…
• Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
• Menjelaskan tentang halusinasi: pengertian, tanda dan gejala, penyebab
terjadinya halusinasi, dan akibat jika halusinasi tidak diatasi.
• Membantu keluarga mengambil keputusan merawat pasien
• Melatih keluarga cara merawat halusinasi
• Membimbing keluarga merawat halusinasi
• Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung pasien mengatasi halusinasi
• Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan
segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
• Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur.
Keluarga dapat:
• Menjelaskan halusinasi yang dialami oleh pasien
• Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
• Mendemonstrasikan cara merawat pasien halusinasi
• Memodifikasi lingkungan untuk membantu pasien mengatasi
masalahnya
• Menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk
mengatasi masalah halusinasi.
Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan
Halusinasi

LIHAT MODUL
Isolasi sosial adalah keadaan dimana seorang
individu mengalami penurunan atau bahkan sama
sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain
di sekitarnya.
Pasien mungkin merasa ditolak, tidak diterima,
kesepian, dan tidak mampu membina hubungan
yang berarti dengan orang lain.
Faktor Biologis:
Faktor biologis meliputi adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya
risiko bunuh diri, riwayat penyakit atau
trauma kepala, dan riwayat penggunaan
NAPZA.
Faktor Psikologis
pengalaman negatif pasien terhadap gambaran diri
ketidakjelasan atau berlebihnya peran yang dimiliki
kegagalan dalam mencapai harapan atau cita-cita
krisis identitas dan kurangnya penghargaan baik dari
diri sendiri maupun lingkungan yang dapat
menyebabkan gangguan dalam berinteraksi dengan
orang lain
Faktor Sosiokultural
tingkat sosial ekonomi rendah, riwayat penolakan
lingkungan pada usia perkembangan anak, tingkat
pendidikan rendah dan kegagalan dalam hubungan
sosial (perceraian, hidup sendiri).
Stresor presipitasi pada pasien isolasi sosial ditemukan:
riwayat penyakit infeksi
penyakit kronis atau kelainan struktur otak
kekerasan dalam keluarga
kegagalan-kegagalan dalam hidup, kemiskinan
adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan harapan
pasien, atau konflik antar masyarakat.
Data Subyektif
Pasien mengungkapkan tentang :
Perasaan sepi
Perasaan tidak aman
Perasan bosan dan waktu terasa lambat
Ketidakmampun berkonsentrasi
Perasaan ditolak
Data Obyektif:
»Banyak diam
»Tidak mau bicara
»Menyendiri
»Tidak mau berinteraksi
»Tampak sedih
»Ekspresi datar dan dangkal
»Kontak mata kurang
 Wawancara:
• Bagaimana perasaan anda saat berinteraksi dengan orang lain?
• Apakah ada perasaan tidak aman?
• Bagaimana pendapat anda terhadap orang-orang di sekitarnya (keluarga
atau tetangga)?
• Apakah anda mempunyai anggota keluarga atau teman terdekat? Bila
punya siapa anggota keluarga dan teman dekatnya itu?
• Adakah anggota keluarga atau teman yang tidak dekat dengan anda? Bila
punya siapa anggota keluarga dan teman yang tidak dekatnya itu?
• Apa yang membuat anda tidak dekat dengan orang tersebut?
 Observasi:
• Pasien banyak diam dan tidak mau bicara
• Pasien menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan
orang yang terdekat
• Pasien tampak sedih, ekspresi datar dan dangkal
• Kontak mata kurang
 Pendokumentasian hasil pengkajian

Data hasil wawancara dan observasi

didokumentasikan pada kartu berobat pasien di
puskesmas. Contoh:

Data: Pasien tampak menyendiri, tidak ada kontak

mata, ekspresi datar, mengatakan malas berbicara
dengan orang lain.
Isolasi Sosial
Tujuan
Pasien mampu:
» Membina hubungan saling percaya
» Menyadari isolasi sosial yang dialaminya
» Berinteraksi secara bertahap dengan anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya
» Berkomunikasi saat melakukan kegiatan rumah tangga dan
kegiatan sosial
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Isolasi Sosial
Membantu pasien menyadari perilaku isolasi sosial:
• Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang
lain
• Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan
orang lain
• Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul
akrab dengan mereka
• Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul
dengan orang lain
• Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Isolasi Sosial
Melatih pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
• Jelaskan kepada pasien cara berinteraksi dengan orang lain
• Berikan contoh cara berbicara dengan orang lain
• Beri kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang
lain yang dilakukan di hadapan perawat
• Bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman/anggota keluarga
• Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi
dengan dua, tiga, empat orang dan seterusnya
• Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh
pasien
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Isolasi Sosial
Melatih pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
• Latih pasien bercakap-cakap dengan anggota keluarga saat
melakukan kegiatan harian dan kegiatan rumah tangga
• Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sosial
misalnya : belanja ke warung, ke pasar, ke kantor pos, ke bank dan
lain-lain
• Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi
dengan orang lain. Mungkin pasien akan mengungkapkan
keberhasilan atau kegagalannya. Beri dorongan terus menerus agar
pasien tetap semangat meningkatkan interaksinya.
 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Pasien Isolasi Sosial
Tujuan: Keluarga mampu:
Mengenal masalah isolasi sosial
Memutuskan untuk melakukan perawatan pada pasien isolasi
sosial
Merawat pasien isolasi sosial dengan mengajarkan dan
mendampingi pasien berinteraksi secara bertahap, berbicara saat
melakukan kegiatan rumah tangga dan kegiatan sosial
Memodifikasi lingkungan yang kondusif agar pasien mampu
berinteraksi dengan lingkungan sekitar
Mengenal tanda kekambuhan dan mencari pelayanan kesehatan.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga…
• Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
• Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, penyebab terjadinya
isolasi sosial dan akibat jika isolasi sosial tidak diatasi
• Melatih keluarga cara merawat isolasi sosial
• Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan
yang mendukung peningkatan hubungan sosial pasien
• Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
• Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara
teratur.
Keluarga dapat:
• Mengenal Isolasi sosial yang dialami pasien
• Membantu pasien berinteraksi dengan orang lain
• Mendampingi pasien saat melakukan aktivitas rumah tangga dan kegiatan
sosial sambil berkomunikasi
• Melibatkan pasien melakukan kegiatan harian di rumah dan kegiatan
sosialisasi di lingkungan
• Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung pasien untuk
meningkatkan interaksi sosial
• Memantau peningkatan kemampuan pasien dalam mengatasi isolasi sosial
• Melakukan follow up ke Puskesmas, mengenal tanda kambuh dan melakukan
rujukan
Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan
Isolasi Sosial

LIHAT MODUL
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar
manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna
mempertahankan kehidupan, kesehatan dan
kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya.
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan aktifitas perawatan diri (kebersihan
diri, berhias, makan, toileting) (Herdman, 2012).
Biologis : penyakit fisik dan mental yang menyebabkan pasien
tidak mampu melakukan perawatan diri dan faktor herediter.
Psikologis : faktor perkembangan dimana keluarga terlalu
melindungi dan memanjakan pasien sehingga perkembangan
inisiatif terganggu. Kemampuan realitas turun. Pasien gangguan
jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan
ketidakpedulian terhadap dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
Sosial: kurang dukungan dan situasi lingkungan mempengaruhi
kemampuan dalam perawatan diri.
Faktor presipitasi yang dapat menimbulkan defisit
perawatan diri adalah :
penurunan motivasi
kerusakan kognitif atau persepsi
cemas
lelah
lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan
individu kurang mampu melakukan perawatan diri
Data Subyektif
Pasien mengungkapkan tentang :
» Malas mandi
» Tidak mau menyisir rambut
» Tidak mau menggosok gigi
» Tidak mau memotong kuku
» Tidak mau berhias/ berdandan
» Tidak bisa / tidak mau menggunakan alat mandi / kebersihan diri
» Tidak menggunakan alat makan dan minum saat makan dan minum
» BAB dan BAK sembarangan
» Tidak membersihkan diri dan tempat BAB dan BAK setelah BAB dan BAK
» Tidak mengetahui cara perawatan diri yang benar
 Data Obyektif:
• Badan bau, kotor, berdaki, rambut dan gigi kotor, kuku panjang dan
kotor, tidak menggunakan alat-alat mandi, tidak mandi dengan
benar
• Rambut kusut, berantakan, kumis dan jenggot tidak rapi, pakaian
tidak rapi, tidak mampu berdandan.
• Makan dan minum sembarangan, berceceran, tidak menggunakan
alat makan; tidak mampu menyiapkan makanan, memindahkan
makanan ke alat makan, memegang alat makan, menyelesaikan
makan.
• BAB dan BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri
setelah BAB dan BAK, tidak mampu menjaga kebersihan toilet
Wawancara:
» Bagaimana kebersihan diri pasien?
» Apakah pasien malas mandi, mencuci rambut, menggosok
gigi, menggunting kuku?
» Bagaimana penampilan pasien?
» Apakah pasien menyisir rambut, berdandan, bercukur
(untuk laki-laki)?
» Apakah pakaian pasien rapi dan sesuai?
» Apakah pasien menggunakan alat mandi/ kebersihan diri?
Wawancara:
» Bagaimana makan dan minum pasien?
» Apakah pasien menggunakan alat makan dan minum saat
makan dan minum?
» Bagaimana BAB dan BAK pasien?
» Apakah pasien membersihkan diri dan tempat BAB dan BAK
setelah BAB dan BAK?
» Apakah pasien mengetahui cara perawatan diri yang benar?
 Observasi:
• Gangguan kebersihan diri ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit
berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor.
• Ketidakmampuan berhias/berdandan ditandai dengan rambut acak-acakan,
pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak
bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan.
• Ketidakmampuan makan dan minum secara mandiri, ditandai dengan
ketidakmampuan mengambil makan dan minum secara mandiri, makan
berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
• Ketidakmampuan BAB dan BAK secara mandiri, ditandai dengan BAB dan
BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB
dan BAK.
 Pendokumentasian hasil pengkajian

Data hasil wawancara dan observasi

didokumentasikan pada kartu berobat pasien di
puskesmas. Contoh:

Data: Data : Pasien mengatakan belum mandi. Rambut, kuku dan gigi
tampak kotor, kulit berdaki dan bau. Rambut acak-acakan,tidak disisir,
pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai. Keluarga mengatakan jika
makan dan minum berserakan, BAB dan BAK tidak pada tempatnya.
• Defisit perawatan diri : Kebersihan diri,
berdandan, makan dan minum,
BAB dan BAK
Tujuan
Pasien mampu:
• Membina hubungan saling percaya
• Melakukan kebersihan diri secara mandiri
• Melakukan berhias/berdandan secara baik
• Melakukan makan dan minum dengan cara baik
• Melakukan BAB/BAK secara mandiri
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri:
• Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri.
• Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
• Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri.
• Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga
kebersihan diri.
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Melatih pasien berdandan/berhias
Untuk pasien laki-laki latihan meliputi :
Berpakaian
Menyisir rambut
Bercukur
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Melatih pasien berdandan/berhias
Untuk pasien wanita, latihannya meliputi :
Berpakaian
Menyisir rambut
Berhias
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Melatih pasien makan dan minum secara mandiri
• Untuk melatih makan dan minum pasien, perawat dapat
melakukan tahapan sebagai berikut:
• Menjelaskan kebutuhan (kebutuhan makan perhari dewasa
2000-2200 kalori (untuk perempuan) dan untuk laki-laki
antara 2400-2800 kalori setiap hari makan minum 8 gelas
(2500 ml setiap hari) dan cara makan dan minum
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Melatih pasien makan dan minum secara mandiri
• Menjelaskan cara makan dan minum yang tertib.
• Menjelaskan cara merapikan peralatan makan dan minum
setelah makan dan minum
• Mempraktek makan sesuai dengan tahapan makan yang
baik
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Defisit Perawatan Diri
Mengajarkan pasien melakukan BAB dan BAK secara
mandiri:
• Menjelaskan tempat BAB dan BAK yang sesuai
• Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan
BAK
• Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK
 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Pasien Defisit Perawatan Diri
Tujuan:
Mengenal masalah defisit perawatan diri
Memutuskan untuk melakukan perawatan pada pasien
defisit perawatan diri
Merawat pasien defisit perawatan diri
Memodifikasi lingkungan yang kondusif agar pasien
mampu merawat diri
Mengenal tanda kekambuhan dan mencari pelayanan
kesehatan.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga…
• Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien defisit perawatan
diri
• Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya defisit perawatan
diri dan mengambil keputusan merawat pasien
• Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan
oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien.
• Latih keluarga cara merawat dan membimbing kebersihan diri, berdandan,
makan dan minum, BAB dan BAK pasien
• Latih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung
perawatan diri pasien
• Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan segera ke
fasilitas kesehatan.
• Anjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur.
Keluarga dapat:
• Mengenal masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
(pengertian, tanda dan gejala, dan penyebab terjadinya defisit
perawatan diri dan akibat jika defisit perawatan diri tidak diatasi)
• Menyediakan fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh pasien
• Merawat dan membimbing pasien merawat diri: kebersihan diri,
berdandan (wanita), bercukur (pria), makan dan minum, BAB dan
BAK.
• Follow up ke Puskesmas danmengenal tanda kambuh dan
rujukan.
Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

LIHAT MODUL
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang
dipertahankan secara kuat/terus menerus namun
tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham kebesaran
• Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai
kenyataan.
• Contoh:
“Saya ini pejabat di Kementerian Kesehatan lho..” atau
“Saya punya tambang emas”
 Waham curiga
• Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/ meciderai dirinya, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
• Contoh: “Saya tahu..seluruh saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan
kesuksesan saya”
Waham agama
• Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
• Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus
menggunakan pakaian putih setiap hari”
Waham somatik
• Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi
tidak sesuai kenyataan.
Biologis
Psikologis
Sosial
Adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau
kelainan struktur otak, kekerasan dalam keluarga,
atau adanya kegagalan-kegagalan dalam hidup,
kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan di keluarga
atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan
pasien serta konflik antar masyarakat.
Data Subyektif
Pasien mengatakan:
– Memiliki kekuatan luar biasa.
– Ada yang sedang mengintai atau mengancamnya.
– Televisi atau radio menyiarkan hal-hal yang berkaitan
dengan dirinya
– Ada bagian tubuhnya mengalami gangguan
 Data Obyektif:
• Menggunakan pakaian atau atribut yang aneh
• Ekspresi ketakutan
• Tanda-tanda cemas
• Membatasi interaksi dengan orang lain
• Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang
diungkapkan dan menetap?
• Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau
apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau
kesehatannya?
• Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda
disekitarnya aneh dan tidak nyata?
• Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada di luar
tubuhnya?
 Pendokumentasian hasil pengkajian

Data hasil wawancara dan observasi

didokumentasikan pada kartu berobat pasien di
puskesmas. Contoh:

Data: Pasien merasa akan diracuni oleh isterinya. Pasien tidak

mau menyantap makanan yang disajikan oleh isterinya.
Gangguan Proses Pikir: Waham
Tujuan
Pasien mampu:
• berorientasi kepada realitas secara bertahap
• berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
• menggunakan obat dengan prinsip 6 benar
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Waham
» Meyakinkan pasien berada dalam keadaan aman
» Mengobservasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
» Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa
memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti
membicarakannya
» Mengidentifikasi bersama dengan pasien kebutuhan yang tidak
terpenuhi
» Mengidentifikasi bersama pasien sumber-sumber yang dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Waham
» Membantu pemenuhan kebutuhan pasien
» Memerikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien
sesuai dengan realitas serta pasien memperlihatkan
kemampuan positifnya.
» Mendiskusikan dengan pasien kemampuan realistis yang
dimilikinya pada saat yang lalu dan saat ini
» Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sesuai
kemampuan yang dimilikinya.
 Tindakan Keperawatan untuk
Pasien Waham
» Mendiskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak
terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan
marah.
» Membantu pasien meningkatkan aktivitas yang dapat
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien
» Berbicara dalam konteks realitas
» Mendiskusikan tentang manfaat obat.
 Tindakan Keperawatan untuk Keluarga
Pasien Waham
Tujuan:
Mengenal masalah waham
Memutuskan untuk melakukan perawatan pada pasien
waham
Merawat pasien waham
Memodifikasi lingkungan yang kondusif agar pasien
mampu mengontrol wahamnya
Mengenal tanda kekambuhan dan mencari pelayanan
kesehatan.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga…
• Mendiskusikan dengan keluarga tentang waham yang
dialami pasien
• Mendiskusikan dengan keluarga tentang :
– Cara merawat pasien waham di rumah
– Lingkungan yang tepat untuk pasien.
– Follow up dan keteraturan pengobatan
• Mendiskusikan dengan keluarga tentang obat pasien
• Mendiskusikan dengan keluarga tentang kondisi
pasien yang memerlukan konsultasi segera
Keluarga dapat:
• Mengenal masalah yg dirasakan dalam merawat pasien (pengertian,
tanda dan gejala, dan penyebab terjadinya waham dan akibat jika
waham tidak diatasi)
• Membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai
kenyataan
• Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan
kemampuan dan kebutuhan pasien
• Membantu pasien menggunakan obat dengan benar dan patuh
• Follow up ke Puskesmas dan mengenal tanda kambuh dan rujukan.
Dokumentasi Hasil Asuhan Keperawatan
Waham

LIHAT MODUL