MORNING REPORT

RSI JEMURSARI
7 Oktober 2019

Badi'atul Khilqoh
Yunita Ayu Puspita Sari
Ratih Ayu Puspita

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2019
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Ny. Enny
• No RM : 056084
• Usia : 54 tahun
• Alamat : kutisari, Surabaya
• Pekerjaan : Swasta
• Status : Menikah
• No kamar : 201.1
• Ruang : Dahlia
SUBJECTIVE
• Keluhan Utama
Nyeri Ulu Hati
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri ulu hati 3 hari yang lalu, membaik
dengan minum obat buscopan, setelah itu nyeri ulu hati dirasakan
kembali. pasien mengatakan posisi….
pasien juga mengeluh adanya sesak, serta lidah terasa pahit.
Riwayat pingsan di mobil saat menuju UGD karena sakit di ulu hati nya.
Pasien memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya sehingga
menghindari makanan pedas dan makanan asam karena dapat
memicu sakitnya.
pasien juga mengeluhkan mual muntah. Muntah setiap kali
makan, muntah sekitar 3-5 kali sehari berisi makanan yang dimakan
beserta cairan. Pasien juga mengeluh lemas.
pasien juga mengeluh panas saat berkemih. Untuk BAB dalam
batas normal, demam disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– HT (-)
– DM (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
– HT (-)
– DM (-)
• Riwayat Kebiasaan
-
• Riwayat Pengobatan
- buscopan (membaik)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
– KU : Lemah
– Kesadaran : Compos Mentis
– GCS : 4-5-6
– TTV : TD :(133/77 mmHg) UGD / (117/82) Ruangan
Nadi :(79x/mnt) UGD / (84x/mnt) Ruangan
RR :(20x/mnt) UGD / (22x/menit) Ruangan
Suhu : (36,6 C) UGD / (36,2 C) Ruangan
KEPALA/LEHER
• A/I/C/D : -/-/-/-
• Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar
thyroid
• JVP tidak ada peningkatan
 THORAX
PULMO
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak
napas simetris, retraksi
dinding dada (-)
• Palpasi : Simetris tidak ada bagian
yang tertinggal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler,Wh(-/-),Rh (-/-)
• JANTUNG
Inpeksi : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan, di parasternal line
dextra ICS 4 dan kiri di ICS 5
midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : Soepel, tidak ada bekas operasi.
A : Bising + dbn
Pa : Nyeri tekan epigastrium (+)
Tidak ada pembesarn Hepar atau Lien, Ren tidak teraba
Pe : Timpani di seluruh kuadran
Ekstremitas
• Akral hangat kering merah + +
+ +
- -
• Oedema
- -

• CRT < 2 detik

• Hematom (-), luka (-), Ulkus (-)

 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 7,64 ribu/uL 3,6-11,0
Basofil 0,500 % 0-1
Neutrofil 66,21 % 39,3-73,7
Limfosit 23,73 % 25-40
Eosinofil 2,33 % 2-4
Monosit 7,231 % 2-8
Eritrosit 4,74 Juta/UL 3,8-5,20
Hemoglobin 14,31 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 40,7 % 35-47
Trombosit 266 ribu/uL 150-440
MCV 85,9 fl 80 - 100
MCH 30,2 pg 26 - 34
MCHC 35,1 % 11,5 – 14,5
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton 1+ Negatif
Spesific Gravity 1, 02 1,005-1,030
Blood Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen 3,2 umol/L 3,2-16
Ph 6,0 5–8
Leukosit 2+ Negatif
nitrit Negatif Negatif
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Eritrosit 0-1 lp 0-1
Leukosit 8-10 lp 0-1
Epitel 2-4 lp 0-1
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Cast Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Parasit Negatif Negatif

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Strip Plano Test Negatif
EKG : sinus takikardi dengan heart rate … bpm, aksis frontal normal, aksis
horizontal clock wise, q
kesimpulan : EKG normal
 PLANING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Epigastric pain Dispepsia susp. Endoskopi Pantoprazole 40 klinis • Makan

Nyeri ulu hati Nausea Gastritis Akut UBT mg drip 3x/ hari sedikit tapi
Mual Vomitting Ondancetron 8 sering
Muntah Malaise mg 2 kali/hari • Menghindar
Lemas Lidah pahit Santagesik 2ml i makanan
Sesak Nyeri tekan iv yang bias
Lidah pahit epigastrium Sulfacrat 500mg mencetusk
Panas saat berkemih an gejala
Px fisik: seperti
asam dan
Nyeri tekan
pedas
epigastrium
Px penunjang:
• Urin: leukosit 2+
• Sedimen urin:
leukosit 8-10 lp

Panas saat Isk Kultur urin Ciprofloxasin Klinis • Genital

berkemih 500 mg hygine
Leukosituria • Tidak
Sedimen urin: menahan
leukosit 8-10 kencing
lp • Minum air
yang
banyak