Anda di halaman 1dari 25

Tatanan Pendokumentasian dalam

Kegawatdaruratan Secara Teori

1) Cahya Enelis
2) Dhea Pranindya Utami
3) Dinda Dewi Agustine
4) Febiana Kusmawati
5) Firda Octaviani
6) Siti Celli sintyyanda
Konsep KGD

Dokumentasi

Pengkajian

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi
Konsep Dasar Dokumentasi
Keperawatan Gawat Darurat

• Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan


perlu tindakan yang tepat dan cepat serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi
sambil berkolaborasi dengan dokter gawat
darurat, dokter spesialis, dokter umum, dan
departemen penunjang.
Pentingnya Dokumentasi

Dokumentasi sangat penting bagi perawat


karena salah satu cara terbaik bagi perawat
klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum
Proses Tatanan Pendokumentasian
Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian :
a) Triase :”perawat gawat darurat harus
memberlakukan “triase”untuk semua pasien
yang masuk ke UGD dan menentukan
prioritas keperawatan berdasarkan
kebutuhan fisik dan psikologis dan juga
faktor lain yang mempengaruhi pasien
sepanjang sistem tersebut(ENA,1995b)
Penggunaan Diagnosis Keperawatan
di Unit Gawat Darurat
• Berdasarkan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah
komponen dari proses keperawatan , daftar diagnosis yang
disetujui.
• Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut di
unitnya sebagai referensi dan mengetahui cara
penggunaannya.
Lanjutan
b) Pentingnya triase, perawat triase harus
berpengalaman dalam praktik keperawatan
umum dan sangat terampil dalam
melakukan pengkajian yang tepat.
Proses triase

• Waktu dan datang alat transportasi


• Keluhan utama
• Pengkodean prioritas atau keakutan
keperawatan
• Penentuan pemberian perawatan secara tepat
• Penempatan di area pengobatan yang tepat
• Permulaan intervensi
(Proses Triase dimulai ketika pasien masuk
kepintu IGD)

• Perawat Triase harus mulai memperkennalkan


diri kemudian menanyakan riwayat singkat
dan melakukan pengkajian . misalnya :
• melihat sekilas kearah pasien yang berada di
brankar sebelum mengarah keruang
perawatan yang tepat
• Pengumpulan data sbjektif dan objektif yang
harus dilakukan dengan sangat cepat, tidak
lebih dari 5 menit karna tidak termasuk
pengkajian perawat pertama
Pemeriksaan utama berdasarkan ABCD
• A: Status airway ( Jalan Nafas)

• 1. Look
Terlihat pasien gelisah dan perubahan kesadaran. Ini
merupakan gejala adanya hipoksia dan hipercarbia. Pasien
terlihat cyanosis terutama pada kulit sekitar mulut,ujung jari
kuku juga terlihat adanya kontraksi dari otot pernapasan
tambahan.
2. Listen
Disini kita dengarkan apakah ada suara seperti orang ngorok,
kumur-kumur, bersiul,yang mungkin berhubungan dengan
adanya sumbatan partial pada faring atau laring.

3. Feel
Kita bisa rasakan bila ada sumbatan udara terutama
pada saat ekspirasi bila kedudukan trackhea di linea media.
B: Breathing (Pernafasan)
Jalan nafas yang baik dan lancar belum tentu menjamin
ventilasi yang baik & ventilasi yang baik sangat bergantung
dari fungsi paru, dinding dada dan diafragma.
Penyebab gangguan Breathing :
Pneoumothorax
Efusi Pleura
Hemotorax
Pertolongan untuk memperbaiki breathing
1) Tension pneumothorax :
• Tusuk dengan jarum yang besar pada sela antar iga II
• Pemasangan chest tube pada sela antar iga IV

2) Hemothorax dengan pemasangan chest tube


3) Open pneumothorax segera ditutup dengan kasa
vasein.
4) Fail chest diberi analgetika
C: Circultion ( Sirkulasi)

• Untuk menilai apakah resusitasi cairan yang


diberikan sudah cukup atau belum :
• Tanda vital
• Produksi urine
• CVP
• Penyebab :
• 1. Cidera rongga perut
• 2. Cidera rongga dada
• 3. Fraktur pelvis
• 4. Fraktur femur / Luka tembus pembuluh darah besar
• 5. Perdarahan diluar tubuh dari berbagai tempat
D: Disability Neurologis (Kerusakan
Neurologik)
Evaluasi secara cepat dilakukan dan dikerjakan pada tahap akhir
dan primary surveydengan menilai kesadaran dan pupil
penderita.
1) A : Alert (Waspada)
2) R : Respon to vokal stimulation (Tanggapan Terhadap
Stimulasi Vokal)
3) P : Respon only to painful stimulation (hanya menanggapi
rangsangan yang menyakitkan)
4) U : Unresponsive (Tidak responsif)

Glasgow Coma Scale merupakan penilaian yang lebih rinci, bila


ini tidak dikerjakan di primary sur3ey bisa dikerjakan di
secondary survey
E : EXSPOSURE
• Disini semua pakaian pasien dibuka. Hal ini
akan sangat membantu pemeriksaan lebih
lanjut. Harus diingat disini pasien dijaga agar
tidak jatuh ke hipotermia dengan jalan
diberikan selimut.
Wawancara Triase Yang Ideal

• Nama, usia, jenis kelamin dan cara kedatangan


• Keluhan utama
• Riwayat singkat
• Pengobatan
• Alergi
• Pengkajian TTV dan berat badan
• Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
• Penggunaan Diagnosis Keperawatan di Unit Gawat Darurat
• Berdasarkan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah
komponen dari proses keperawatan , daftar diagnosis yang
disetujui.
• Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut di
unitnya sebagai referensi dan mengetahui cara
penggunaannya.
• Perencanaan dan Kolaborasi
• Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan
menyatakan” perawat gawat darurat yang komperehensif
untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam rumusan
keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA, 1995b)
• Langkah-langkah di UGD
• 1)Kesiapan
• Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal- hal yang tidak
diharapkan serta memeriksa brangkar, senter, alat pacu
jantung eksternal, dan alat isap, mereka harus memastikan
alat-alat berfungsi dengan baik.
• 2)Keselamatan
• Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa
perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan
yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain
yang ada di UGD tersebut
• Implementasi
• Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi
menyatakan perawat gawat darurat harus
mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data
pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
(ENA,1995)
• 5.Evaluasi dan Komunikasi
• Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,
bahwa perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan
memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien
yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien.
(ENA,1995)
•TERIMA KASIH