Ns. SUSMINTO, S.

Kep

PELATIHAN BT-CLS LAMPUNG UTARA

MARET 2011

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawat daruratan yang
diberikan oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat.

2
PROSES KEPERAWATAN GD
Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Rencana intervensi keperawatan
Implementasi keperawatan
Evaluasi

3
JENIS PENGKAJIAN
1. UMUM
2. KESADARAN
3. PRIMER
4. SEKUNDER

4
PENGKAJIAN UMUM
 Kesan perawat  Gambar kondisi sedang
terhadap pasien di IGD
saat datang

 Sakit berat
 Sakit sedang
 Sakit ringan

5
PENGKAJIAN KESADARAN: AVPU
 ALERT/SADAR
LINGKUNGAN

 VERBAL/MENJAWAB
PERTANYAAN

 PAIN/NYERI

 UNRESPONSIVE/TIDAK
BEREAKSI

6
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
 A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
 B: Breathing dan ventilasi
 C: Circulation dengan kontrol perdarahan
 D: Disability
 E : Exposure control, dengan membuka pakaian
pasien tetapi cegah hipotermi.

7
Airway
 @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
 @ Distress pernafasan
 @ Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
 @ Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis
 @ Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis

8
Korban sadar atau tidak ?
(sumber GELS)

Sadar  ajak bicara Tak sadar  bebaskan jalan nafas

- chin lift / head tilt
 jika suara jelas = airway - jaw thrust
bebas Ada nafas? -
lihat, dengar, raba nafas

Tidak ada nafas

- berikan nafas buatan
- berikan oksigen

CEK KAROTIS
Ada nafas

Ada suara tambahan?

- Mendengkur, berkumur dll

9
 CONTOH:

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
10
BREATHING

 Frekuensi nafas
 Suara pernafasan
 Adanya udara keluar dari jalan nafas
 Cara pengkajian
 Look :
 Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
 simetris atau tidak, dyspnea
 Listen : dengarkan dengan stetoskop
 Feel

11
CARA PENGKAJIAN
 Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya
jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot
tambahan
 Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara
tambahan
 Feel

12
CARA MENGKAJI
1. LOOK  LIHAT TANDA TRAUMA, WARNA
KULIT, LIHAT PERGERAKAN DADA

2. LISTEN  DENGAR SUARA NAFAS

3. FEEL  RASA ADANYA PERGERAKAN UDARA

13
PENGKAJIAN
PRIMER

 Kesadaran (bisa bicara?)

 LOOK, LISTEN AND FEEL
 Ada nafas ?
 Gerak dada
 Gerak otot-nafas-tambahan
 Warna kulit, mukosa, kuku

14
CIRCULATION

 Ada tidaknya denyut nadi karotis

 Ada tidaknya tanda-tanda syok
 Adanya tidaknya perdarahan eksternal

15
 Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa
(sumber GELS)

 Pasien sadar  Pasien tak sadar

 raba nadi radialis  raba nadi carotis
 shock ?
 cardiac arrest ?
 evaluasi perfusi
 ukur tek darah

 Tidak ada nadi carotis

 Ada nadi carotis
 raba nadi radialis
 shock ?
 evaluasi perfusi
 ukur tek darah Resusitasi
Jantung Paru
16
 Perfusi :
Syok ?
 pucat - dingin - basah
 cap. refill time lambat (kuku, telapak)
 Nadi > 100
 Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah masih

– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg 17
Cara palpasi nadi

18
DISABILITY

 GCS ATAU PADA ANAK TENTUKAN : ALERT (A),

RESPON
VERBAL (V), RESPON NYERI /PAIN (P), TIDAK
BERESPONS/ UN RESPONSIVE (U).
 Pupil (UKURAN PUPIL DAN RESPONS PUPIL
TERHADAP CAHAYA)
 Kemampuan motorik (PENILAIAN EKSTREMITAS
MELIPUTI SENSORIK DAN MOTORIK).
 AMATI TANDA-TANDA TRAUMA;
ADANYA JEJAS.

19
PENGKAJIAN SEKUNDER

 Riwayat penyakit
 SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last meal,
event leading)
 Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
 Pengkajian Head to toe
 Psikososial
 Pemeriksaan penunjang

20
PENGKAJIAN SEKUNDER
 RIWAYAT PASIEN:
 S (Sign and symptom)
 A (Allergy)
 M (Medication)
 P (Past medical history)
 L (last meal)
 E (event leading)

21
PENGKAJIAN NYERI
 P ( PROVOKED), pencetus nyeri
 Q ( Quality), kualitas nyeri
 R ( Radiant), arah penjalaran nyeri
 S ( Severity), skala nyeri
 T ( Time), lamanya nyeri

22
TANDA-TANDA VITAL
 Tekanan darah
 Irama dan kekuatan nadi
 Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu
pernafasan
 Suhu tubuh

23
PENGKAJIAN KEPALA
 OBSERVASI dan
PALPASI
 Kulit kepala
 Wajah
 Mata
 Hidung
 telinga
 mulut

24
PENGKAJIAN LEHER
 Nyeri tulang servikal
dan tulang belakang,
trakea miring atau
tidak, distensi v.leher,
perdarahan,edema,kes
ulitan menelan

25
Pengkajian dada

26
Pengkajian abdomen

27
Pengkajian pelvis

28
Pengkajian ekstremitas

29
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan
urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual
maupun resiko tinggi.
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.

30
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
 Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
 Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
 Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan
 Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
 Kecemasan/panik
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas

31
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana tindakan observasi,
Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi.

32
CONTOH: PENATALAKSANAAN SUMBATAN
JALAN NAPAS
 Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan),
keluarkan dg “HEIMLICH MANUEVER”
 Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring,
lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
 Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul
 Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha
diatas gagal

33
 CONTOH DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. BERSIHAN/EFEKTIFITAS JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN :
PENUMPUKAN SPUTUM/SEKRESI
OBSTRUKSI BENDA ASING / MUNTAHAN
/LIDAH JATUH.
EDEMA JALAN NAFAS

TUJUAN : JALAN NAFAS EFEKTIF

34
KRITERIA HASIL :
- PERNAFASAN REGULER, DALAM DAN KECEPATAN
NAFAS TERATUR.
- PENGEMBANGAN DADA KIRI DAN KANAN SIMETRIS
- BATUK EFEKTIF, REFLEK MENELAN BAIK
- TANDA DAN GEJALA OBSERVASITRUKSI PERNAFASAN
TIDAK ADA : STRIDOR (-), SESAK NAFAS (-),
WEEZHING (-).
- SUARA NAFAS : VESIKULER KANAN DAN KIRI
- SPUTUM JERNIH, JUMLAH NORMAL, TIDAK BERBAU
DAN TIDAK BERWARNA.
- TANDA-TANDA SEKRESI TERTAHAN TIDAK ADA;
DEMAM (-), TAKHIKARDI (-), TAKHIPNUE (-).

35
INTERVENSI/ IMPLEMENTASI :
A.MANDIRI.
- AUSKULTASI BUNYA NAPAS, PERHATIKAN
BUNYI NAPAS ABNORMAL.
- MONITOR USAHA PERNAPASAN, RASIO
INSPIRASI MAUPUN EKSPIRASI, PENGGUNAAN
OTOT TAMBAHAN PERNAFASAN
- OBSERVASI PRODUKSI SPUTUM, JUMLAH,
WARNA, KEKENTALAN
- LAKUKAN JAW THRUST, CHIN LIFT ATAU
- BERIKAN POSISI SEMI FOWLER ATAU
- BERIKAN POSISI MIRING AMAN
- AJARKAN PASIEN UNTUK NAPAS DALAM DAN
BATUK EFEKTIF.
- BERIKAN AIR PUTIH HANGAT 2000 CC
PERHARI JIKA TIDAK ADA KONTRA INDIKASI
- LAKUKAN PHISIOTERAPI DATA SESUAI
INDIKASI
- LAKUKAN SUCTION BILA PERLU
- LAKUKAN PEMASANGAN SELANG
OROFARINGEAL

36
B. KOLABORASI:
- BERIKAN 02 SESUAI KONDISI
- PEMERIKSA LABORATORIUM ANALISA
GAS DARAH
- ANTIBIOTIK, STEROID BERI OBAT
SESUAI INDIKASI;
BRONKODILATOR, MUKOLITIK,
- BANTU PEMASANGANORO FARINGEAL TUBE, ENDO
TRACHEAL TUBE
- PASANG MONITOR (BED SITE MONITOR: EKG, TENSI,NADI,
PERNAFASAN, SATURASI O2) JIKA ADA.

37
 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien dapat
1menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi klien/
kebutuhan. Ingat konsep kegawatan
hanya 2 – 6 jam.

38
DOKUMENTASI
 Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

 Perangkat asuhan pasien.

 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit

39
Model Dokumentasi keperawatan
di IGD
prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan
dilakukan secara cepat dan tepat.
BENTUKNYA AL:
 Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang
( TD, BB)
 Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek
list/komputerisasi
 Catatan pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang
 Laporan kegiatan spesifik
 Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

40
Model Dokumentasi
1. Grafik/flow sheet : catatan yang berulang-
ulang ( TD, BB)
2. Rencana dan Catatan Keperawatan
3. Catatan Pengobatan : monitor pengobatan
4. Lembar untuk pemeriksaan
diagnostik/penunjang( Ro,Fisioterafi)
5. Laporan kegiatan spesifik : Lap. Operasi cito,
pemasangan WSD)
6. Rencana pulang : ringkasan kondisi pasian (
follow up care, rujukan).

41
 Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang
Gawat Darurat

1.Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau
kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan
tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat
atau pemberi pelayanan kesehatan jika memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan
berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

42
2.Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna
menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :
1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat
memfasilitasi pembuatan hasil yang diharapkan
dan penyusunan rencana intervensi keperawatan.

43
 3.Identifikasi Kriteria Hasil
Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan
individu pasien

Kriteria hasil :
1. Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
2. Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat
diukur.
3. Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta
perawat.
4. Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan
pasien dan kemampuan potensial (keuangan)
5. Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
6. Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara
langsung.
44
 4. Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan
intervensinya dapat mencapai hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1. Recana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/kebutuhan
pasien.
2. Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika
memungkinkan.
3. Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.
4. Rencana didokumentasikan.
5. Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.

45
5.Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :
1. Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah
direncanakan.
2. Intervensi yang dilakukan lebih aman.
3. Intervensi terdokumentasikan.

46
 6. Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil
yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1. Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
2. Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
3. Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.
4. Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria
hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.
5. Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
6. Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakuakan
proses evaluasi.

47
48