MIRA TAMILA NURUL MAULIDA AWALIYAH

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD SLEMAN
2018
Nama pasien • Ny. S Status • Menikah

No. RM • 289XXX Agama • Islam

Jenis kelamin • Perempuan Alamat • Lumbungrejo, Tempel

Umur • 54 tahun Tanggal masuk • 8 Februari 2019 / 10.30

Pendidikan • SD Bangsal • Cempaka 1

Pekerjaan • Pedagang Warung Makan DPJP • dr. Budi, Sp. B.

Keluhan Utama

• Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang pasien perempuan berusia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan
yang sudah berlangsung lama dan hilang timbul.
• Nyeri perut kanan dirasakan sudah 2 tahun, namun memberat dirasakan 1 minggu ini dan
menjalar sampai ke punggung, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang semakin lama
semakin nyeri.
• Keluhan lain seperti mual (+). muntah (+), demam (-), pusing (-), nyeri kepala (-), sesak
napas (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK baik.
 Pasien sempat periksa USG di Pramita dengan hasil batu empedu dan pernah
periksa ke dokter (2 tahun lalu) namun pasien dalam keadaan tidak sehat sehingga
tidak dioperasi.
 Pasien diberikan Uldafalk untuk meredakan nyeri dan menghancurkan batu,
keluhan sempat berkurang namun keluhan timbul kembali.
 Pasien mempunyai riwayat penyakit saluran napas (-), penyakit ginjal (-),
hipertensi (+), DM (-). Pasien tidak merokok, tidak konsumsi minuman beralkohol,
dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit darah tinggi : ada, sejak 2 tahun lalu dan
tidak berobat rutin
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit alergi : disangkal
• Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal
• Riwayat penyakit operasi : disangkal
• Riwayat mondok : ada, 32 tahun yang lalu karena
kecelakaan lalu lintas
• Riwayat keluhan serupa: ada, sudah 2 tahun
Riwayat Penyakit pada Keluarga
• Riwayat penyakit darah tinggi : ada, ibu pasien
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit alergi : disangkal
• Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal
• Riwayat penyakit operasi : disangkal
• Riwayat mondok : disangkal
• Riwayat keluhan serupa: ada, ibu pasien

Sosial
• Hubungan dengan kerabat baik. Hubungan
dengan tetangga baik. Hubungan dalam
keluarga harmonis dan komunikasi antar
keluarga terjalin baik.
Ekonomi
• Pasien memiliki warung makan. Pendapatan
digunakan untuk biaya hidup sehari-hari.
Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah tetap bersama ibu
pasien, suami pasien, anak, menantu dan
cucu.
Gaya Hidup
• Pasien tidak merokok, tidak konsumsi
minuman beralkohol, dan konsumsi obat-
obatan terlarang disangkal. Tidak rutin
kontrol tekanan darah tinggi. Pasien senang
mengkonsumsi makanan berlemak dan
berminyak, sayuran hijau dan buah. Pasien
jarang berolahraga.
Kesan Umum Pemeriksaan Kulit
• Compos mentis, tak begitu tampak kesakitan, • sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), ruam (-),
kesan gizi lebih hiperpigmentasi (-)
Tanda Utama Pemeriksaan Kepala
• Tekanan darah : 150/100 mmHg • Bentuk kepala : normosefal
• Nadi : 88 x/menit
• Rambut : warna hitam-putih, distribusi
• Suhu : 36,5 OC merata, tidak mudah dicabut
• Respirasi : 22 x/menit

Status Gizi Pemeriksaan Mata

• Berat badan : 79 kg • Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-)
• Tinggi badan : 156 cm • Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemis (-/-)
• IMT : 32,46 (obesitas) • Sklera : ikterik (-/-)
• Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor
 Kepala : Simetris, Konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP meningkat (-)
 Thorax : Pergerakan dada dan bentuk dada simetris
Paru : sonor, SDV normal (+/+), wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : Ascites (-) tanda radang (-) sikatrik (-) ikterik (-)
 Aukultasi : Peristaltik (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas. turgor elastis kembali cepat, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba,
 Perkusi : Timpani (+)
 Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, kelemahan -/-, CRT < 2 detik
 Hemostatis
Hemoglobin 13,6 gr/dl
PT 8 detik
Hematokrit 43 %
PT Control 12,7 detik
Leukosit 6,3 ribu/uL
INR 0,81
Eritrosit 5,45 ribu/uL
APTT 19,4 detik
Trombosit 277 ribu/uL
APTT Control 25,9 detik
MPV 10,5 fL
PDW 13,8 fL
Hepatitis Marker
HBsAg Non Reaktif
Index Eritrosit
RDW-CV 16,9 %
Fungsi Hati
MCV 79,1 fL
Bilirubin Total 0,6 mg%
MCH 25,0 pg
Bilirubin Direk 0,3 mg%
MCHC 31,6 % Fungsi Ginjal
Albumin 4,3 g/dL
Ureum 19,0 mg/dL

Hitung Jenis Leukosit Kreatinin 0,87 mg/dL

Basofil 0,3 % Asam Urat 5,9 mg/dL

Monosit 10,5 %
Eosinofil 2,7 % Karbohidrat

Limfosit
Golongan Darah 33,3 %
O GDS 124 mg/dl

Neutrofil
Rhesus Faktor 53,2 %
Positif
Foto thorax PA view, posisi erect, simetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:

• Tampak corakan bronchovascular normal

• Tampak kedua diafragma licin
• Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
• Cor, CTR = 0,50
• Sistema tulang tervisualisasi intak

Pulmo dalam batas normal

• Besar Cor normal

 Hasil :
 Hepar : ukuran dan echostructure normal, permukaan licin, Sistema bilier dan vaskuler intrahepatal tak
prominent, tak tampak massa/nodul.
 VF : ukuran normal, tampak lesi hyperechoic, oval, AS (+), ukuran : 0,6 x 0,3 cm
 Lien : ukuran dan echostructure normal, tak tampak massa/nodul, hilus lienalis tak prominent.
 Pankreas : ukuran dan echostructure normal. Tak tampak massa maupun kalsifikasi. Ductus pamcreaticus
tak prominent.
 Ren dextra : ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan medulla tegas, SPC tak melebar, tak
tampak massa/batu.
 Ren sinistra : ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan medulla tegas, SPC tak melebar, tak
tampak massa/batu.
 Vesica urinaria : terisi cairan, dinding tampak regular tak tebal, tak tampak batu maupun massa
 Uterus : ukuran dan echostructure normal, tak tampak massa
KESAN : CHOLETLITHIASIS
Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pancreas, kedua ren, vesical urinaria maupun uterus.
 RENCANA TERAPI

dr. Budi, Sp. B.

• Infus Futrolit 20 tpm
• Injeksi Ceftizoxime 2x1 gram
• Injeksi Ranitidine 2x1 ampul
DIAGNOSIS
• Metronidazole 3x500 mg
• Cholelithiasis • Rencanakan operasi besok (9 Februari 2019)
• Raber UPD

Dr. Ellipta, Sp. PD.

• Candesartan 1x16 mg
• Alprazolam 0,25 mg extra pre-op
• Amlodipine 1x10 mg jika tekanan darah
>140
 Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau
di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Kolelitiasis dapat disebut juga batu empedu,
gallstone, atau billiary calculus.
 Kandung empedu adalah sebuah kantung terletak di bawah hati yang mengonsentrasikan dan
menyimpan empedu sampai ia dilepaskan ke dalam usus. Kebanyakan batu duktus koledokus
berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran
empedu.
 Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik
karena adanya penyempitan saluran.
 Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu
(kolangitis). Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera
menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan
menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya
 Penyebab dan faktor risiko terbentuknya batu kandung empedu tidak secara jelas
dibedakan.
 Ada yang menyebutkan faktor tertentu sebagai penyebab, namun sumber lain menyebutnya
sebagai faktor risiko.
 Beberapa kondisi yang berhubungan dengan kolelitiasis adalah penyakit hemolitik kronik
(anemia), kegemukan, penyakit atau reseksi ileum, fibrosis kistik, penyakit hati kronis,
penyakit Crohn, dll.
 Faktor-faktor risiko terbentuknya batu kandung empedu adalah kegemukan, diabetes
melitus, hormon estrogen dan kehamilan, penyakit hemolitik dan sirosis.

Jenis Kelamin
• Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk
terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
pria.
Usia
• Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat
sejalan dengan bertambahnya usia.
Berat badan (BMI)
• Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi,
mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi
kolelitiasis.
Makanan
• Intake rendah klorida, kehilangan berat
badan yang cepat (seperti setelah operasi
gatrointestinal) mengakibatkan gangguan
terhadap unsur kimia dari empedu dan
dapat menyebabkan penurunan kontraksi
kandung empedu.
Riwayat keluarga
• Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis
mempunyai resiko lebih besar dibandingkan
dengan tanpa riwayat keluarga.
Aktifitas fisik
• Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan
peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis.
Penyakit usus halus
• Penyakit yang dilaporkan berhubungan
dengan kolelitiasis adalah crohn disease,
diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus
paralitik.
Nutrisi intravena jangka lama
• Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan
kandung empedu tidak terstimulasi untuk
berkontraksi, karena tidak ada makanan/
nutrisi yang melewati intestinal.
Faktor risiko dapat disingkat menjadi 6F, yaitu:

• Female → wanita : pria dengan perbandingan 2:1

• Fat → Lebih sering pada orang gemuk.
• Forty → Bertambah dengan tambahnya usia.
• Fertile → Lebih banyak pada multipara.
• Food → orang dengan diet tinggi lemak rendah serat dan obat-obatan tertentu.
• Flatulen → Sering memberi gejala-gejala saluran cerna.
 Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier
yang timbul menetap/konstan
 Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subskapula disertai nausea, vomitus
dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba
pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif
 Dapat juga timbul ikterus

 Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila
kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic.
 Kolelitiasis dapat dibagi menjadi beberapa stadium yaitu: asimptomatik (adanya batu
empedu tanpa gejala), simptomatik (kolik bilier), dan kompleks (menyebabkan kolesistitis,
koledokolitiasis, serta kolangitis). Sekitar 60-80 % kolelitiasis adalah asimptomatik.
 Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimptomatis.

 Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap
makanan berlemak.
 Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan
atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung
lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri
kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba.
 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai
mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang
setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan
bertambah pada waktu menarik nafas dalam.
Pemeriksaan laboratorium

• Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan
laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.
• Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan
duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di
dalam duktus koledukus.
• Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang
setiap setiap kali terjadi serangan akut.

Foto polos abdomen

• Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15%
batu kandung empedu yang bersifat radioopak.
• Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat
dengan foto polos.
• Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu
kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara
dalam usus besar, di fleksura hepatika.
Ultrasonografi (USG)

• Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu
kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik.
• Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem
yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain.
• Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara
di dalam usus.
• Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas
daripada dengan palpasi biasa.

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

• Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian
bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut.
• Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam
duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk
membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang
disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal
pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.
• ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi.
Oral Dissolution Therapy
• Cara penghancuran batu dengan pemberian obat-obatan oral.
• Ursodeoxycholic acid lebih dipilih dalam pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek
samping yang lebih banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare,
peningkatan aminotransfrase dan hiperkolesterolemia sedang.
• Pemberian obat-obatan ini dapat menghancurkan batu pada 60% pasien dengan kolelitiasis,
terutama
Contact batu yang kecil.
Dissolution
• Cara untuk menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam
kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain melalui kateter
nasobilier.
• Larutan yang dipakai adalah methyl terbutyl eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat
khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu kandung
empedu dalam 24 jam.
• Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang
radiolusen.
• Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya
kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu.
Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy

• ESWL menggunakan gelombang suara

dengan amplitudo tinggi untuk
menghancurkan batu pada kandung
empedu.
• Pasien dengan batu yang soliter
merupaka..,,n indikasi terbaik untuk
dilaskukan metode ini.
Kolesistektomi terbuka
• Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis
simtomatik.
• Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh
kolesistitis akut.

Kolesistektomi laparaskopi
• Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar
90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. 80-90% batu empedu dibuang dengan cara
ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk operasi
normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.
• Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding
perut.