WORKSHOP in

INTRA-ARTICULAR
INJECTION
Yuliasih

Division of Rheumatology
Department of Internal Medicine
Dr. Soetomo General Hospital-Airlangga University School of Medicine
SURABAYA 1
 TOPIK :

• PENDAHULUAN
• INDIKASI dan KONTRA INDIKASI
• TEHNIK INJEKSI / ASPIRASI
• INJEKSI KORTIKOSTEROID
• PROSEDUR INJEKSI

2
3
 INJEKSI INTRA-ARTIKULER

Suntikan intra-artikuler atau peri-artikuler (tendon, bursa)

Memulihkan keluhan penderita

Mempercepat penyembuhan artritis
Mengurangi kecacatan sendi

1. DIAGNOSTIK :
 Aspirasi cairan sendi
2. TERAPI :
 Membuang kelebihan cairan sendi
 Injeksi obat 4
 INJEKSI OBAT

 Kortikosteroid

 Anestesi lokal

 OAINS

 Hyaluronan

5
6
 INDIKASI

DIAGNOSTIK TERAPI
ASPIRASI SENDI:
 Membuang/mengambil  INJEKSI OBAT
cairan sinovial dianalisa
 TIA nyeri sendi 
 Evaluasi monoartritis akut
 Membedakan artritis
inflamasi /non inflamasi

SYARAT:
ANALISA CAIRAN SENDI INFEKSI SENDI (-)
(lekosit/PMN, gram staining & kultur,
kristal urat/piropospat, kadar glukosa) 7
 INDIKASI TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER

 Hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang

 Hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang dari

sendi-sendi yang lain

 Ada kontra indikasi sistemik

 Terapi pelengkap keradangan sendi yang sulit diatasi

 Menghilangkan nyeri dengan cepat

 Rematik non artikuler: bursitis, tenosinovitis,

nerve entrapment syndrome

8
 KONTRA INDIKASI
TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER

1. Infeksi lokal
2. Hipersensitivitas
3. Diatesis hemorrhagik
4. Sendi yang tidak stabil
5. Fraktur intra-artikuler
6. Sendi yang tidak dapat dicapai
7. Osteoporosis juxta-artikuler yang berat
8. Kegagalan suntikan terdahulu
9. Tidak ada indikasi yang tepat
10. Lesi yang mungkin tidak berespon terhadap injeksi
9
10
 PERSIAPAN

 Semua perlengkapan harus steril

 Spuit dan jarum disposable
 Jarum no. 19 atau 21, spuit 10-20 ml sendi besar
 Jarum no. 23 atau 25, spuit 3-10 ml  sendi kecil, jar. peri-artikuler
 Ballpoint ( u/ menandai lokasi injeksi)
 Obat anestesi lokal ( lidokain atau spray ethyl chlorida)
 Kapas alkohol, kain kasa, larutan pembersih kulit ( iodium)
 Sarung tangan
 Botol kecil (u/ menampung aspirat)

PERHATIAN :
 Komunikasikan dengan penderita perihal tindakan yang akan dilakukan
 Penderita menandatangani lembar persetujuan
 Aspirasi/ injeksi obat harus dilakukan dengan hati-hati
11
 Aspirasi sendi (perlahan-lahan) menghindari  TIA mendadak
 LOKASI INJEKSI

 Pengetahuan anatomi sendi dan tendon  PENTING

 Posisi penderita sedemikian rupa struktur di sekitar
sasaran injeksi rileks
 Tindakan aseptik dan antisepsis pada lokasi injeksi
 DRAPPING  u/ penderita immunocompromized
 Kadang diperlukan anestesi lokal ( ethyl chlorida / lidokain)
 Pengenceran dengan lidokain :
• Menghilangkan nyeri dengan cepat
• Meyakinkan dokter  injeksi mencapai sasaran
dengan tepat
• Sarana kortikosteroid mencapai seluruh daerah
sendi

12
 TEHNIK ASPIRASI

Informed consent

Prosedur
aseptik & Analisa cairan sendi
antisepsis segera

Jarum no. 25

Pungsi & aspirasi

± 10 menit
13
 TEHNIK INJEKSI

Informed consent

• Gerakan sendi
Aspirasi fisiologis
• Pemijatan ringan

Injeksi Penderita rileks

14
15
 ● Sendi dg
Kortikosteroid : inflamasi
Anti inflamasi lokal persisten

Absorpsi o/ Masuk target Sirkulasi sistemik

sel sinovial area inflamasi (jumlah kecil)

16
 INJEKSI KORTIKOSTEROID

● 24 jam I  flushing
● Pada injeksi peri-artikuler
(bursa & de Quervain tenosynovitis):
 Harus memakai metilprednisolon
(menghindari atrofi kulit)
 Hindari long acting prednisolon
● Anestesi lokal kadang dibutuhkan/+ kortikosteroid :
 Frozen shoulder
 Rotator cuff tendinitis

17
INDIKASI KORTIKOSTEROID

 Arthritis

 Bursitis

 Tendinitis

 Entesitis

18

Facial flushing
Flare up post injeksi
Atrofi kulit lokasi injeksi
Hipopigmentasi kulit
Infeksi
Perdarahan
KOMPLIKASI
Sering dijumpai (40%)
Corticosteroid-induced crystal synovitis (5%)
Pada post injeksi sub kutan bursa : cigarette
paper-like skin, reccurent echymosis, &
chronic pressure pain
Pada inj. Kortikosteroid superfisial
( pada de Quervain tenosynovitis)
Insiden 1 dari 1.000-16.000 (dokter
berpengalaman).
20% penderita artritis septik pernah diinjeksi
IA dalam 3 bulan terakhir
Perdarahan merata curiga: trauma/
gangguan mekanisme perdarahan
Lakukan aspirasi, jangan diinjeksi 19
 KOMPLIKASI

Kerusakan rawan sendi Trauma ujung jarum suntik

Ruptur tendon/ligamen Oleh karena prosedur yang tak benar
Artropati kortikosteroid Ok injeksi IA yang berlebihan
~ Charcot’t like arthropathy

Osteonekrosis Ok injeksi IA yang berlebihan

Kristal sinovitis Ok larutan mikrokristal kortikosteroid
Supresi korteks adrenal Jika IA dilakukan > 1-2 x sebulan

20
 DOSIS KORTIKOSTEROID

UKURAN DOSIS
SENDI
JARUM METILPREDNISOLON
Lutut dan Bahu 16-24 40-80 mg

Pergelangan 20-22 10-40 mg

tangan, siku

Interphalang 25 5-10 mg

21
 PREPARAT

● STEROID TERLARUT / TIDAK TERLARUT:

 Triamcinolon hexacetonide
 Triamcinolon acetonide (KenalogR)
 Methyl prednisolone acetate (DepomedrolR)
 Dexamethasone (DecadronR)

● ANESTESI LOKAL : Lidocaine

22
23
Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal)

• INDIKASI :
1. Rheumatoid arthritis (RA)
2. Psoriatic arthritis
3. Bouchard’s nodes aktif
• DOSIS :
 10-15 mg Metilprednisolon asetat
 Jarum no. 25 atau 27

• KOMPLIKASI :
 Joint hiperlaxiti,
 kalsifikasi kapsul sendi
24
 Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal)…

TEHNIK INJEKSI :

25
 Flexor tendon sheath

• INDIKASI :
1. Trigger finger
2. Flexor tenosynovitis ( pada RA)
3. Psoriatic arthritis

• DOSIS :
 15- 20 mg Metilprednisolon asetat + 1-2 ml lidokain
 Jarum no. 25, 27, atau 23 butterfly

• KOMPLIKASI :
 Extravasasi superfisial  focal palmar fat atrophy
 Ruptur tendon
 Infeksi iatrogenik
26
 Flexor tendon sheath…

TEHNIK INJEKSI :

27
 Trigger finger

Trigger finger injection. The needle is inserted at a 45-degree angle

toward the nodule in the direction of the metacarpal head.
28
Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67: 745-50
 Carpal tunnel syndrome (CTS)
• DOSIS :
 30-40 mg Metilprednisolon asetat + 2-3 ml lidokain
 Jarum no. 22 , 25, 27, atau 23 butterfly

• TEHNIK INJEKSI :

29
 Carpal tunnel syndrome (CTS)…

Injection for carpal tunnel syndrome. The needle is inserted at a 45-

degree angle just medial to the palmaris longus tendon.

31
Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67: 745-50
 Pergelangan tangan

• INDIKASI :
1. Acute arthritis ( pada CPPD)
2. GOUT
3. Rheumatoid arthritis

• DOSIS :
 30- 40 mg Metilprednisolon asetat + 1-2 ml lidokain
 Jarum no. 25 atau 27

• KOMPLIKASI : tidak ada

32
 Pergelangan tangan…

TEHNIK INJEKSI :

33
 Sendi siku

• INDIKASI :
1. Aspirasi pada Acute arthritis
2. Injeksi pada Rheumatoid arthritis
3. Injeksi pada Psoriatic arthritis

• DOSIS :
 30- 40 mg Metilprednisolon asetat
 Jarum no. 22, 25, atau 27

• TEHNIK INJEKSI :
 Injeksi pada bagian posterior
 Injeksi pada bagian lateral

34
Sendi siku…

35
 Tennis elbow
• INDIKASI :
 Gagal dengan terapi konservatif
• DOSIS :
 10- 20 mg Metilprednisolon asetat
 Jarum no. 25, atau 27

• TEHNIK INJEKSI :

36
Tennis elbow…

37
 Sendi bahu/ glenohumeral
• INDIKASI :
1. Aspirasi pada Acute arthritis
2. Rheumatoid arthritis
3. Spondyloarthropathies
4. Frozen shoulder
5. Osteoarthritis

• DOSIS :
 40- 60 mg Metilprednisolon asetat
 Jarum no. 22

• TEHNIK INJEKSI :
 Pendekatan posterior
 Pendekatan anterior

38
Sendi bahu/ glenohumeral…

39
 Shoulder injections – adverse effects

• Temporary worsening
of pain
• Flushing and menstrual
abnormalities
• Steroid atrophy
• Infection?
Injeksi sendi bahu
dengan
pendekatan dari
punggung

Identifikasi
dari sudut
posterior
acromion
Injeksi sendi bahu
dengan
pendekatan dari
punggung

Masukan jarum 1-2

cm dari posterior
acromion
Arahkan jarum ke
prosesus coracoid
Injeksi sendi bahu
dengan
pendekatan dari
depan

Identifikasi prosesus
coracoid
Masukan jarum di
lateral dari prosesus
coracoid
Injecting the A/C joint
Injeksi dari tendon
biseps
Posisikan lengan
eksternal rotasi
agar tendon teraba
lebih jelase
 Sendi lutut/ knee

• INDIKASI :
1. Aspirasi sendi
2. Rheumatoid arthritis
3. Spondyloarthropathies
4. Crystal- induced synovitis
5. Osteoarthritis

• DOSIS :
 40- 60 mg Metilprednisolon asetat
 Jarum no. 22

• TEHNIK INJEKSI :
 Pendekatan lateral
 Pendekatan medial
49
 Sendi lutut/ knee…

Lateral approach

Medial approach

50
Sendi lutut/ knee…

51
 Injection ankle

• Indikasi:
• Dosis kortikosteroid : 40 – 60 mg
methylprednisone acetate (dengan jarum nomer 22
atau 25). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki.
Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum
nomer 22
• Precautions: hindari arteri dorsalis pedis
• Komplikasi: tidak ada
• Indikasi: untuk lutut
• Dosis kortikosteroid: 20-30 mg
methylprednisone acetate (jarum nomer
22). Aspirasi harus dilakukan sebelum
injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup
menggunakan jarum nomer 22
• Precautions: none
• Komplikasi: none
• Indikasi: aspirasi untuk diagnosis gout
(biasanya metatarsophalangeal satu). Injeksi
pada hallux rigidus, RA dan
spondyloarthropathies
• Dosis kortikosteroid: 10-20 mg
methylprednisolone acetate (jarum no. 22, no.
25 or no. 27). Aspirasi harus dilakukan
sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup
menggunakan jarum nomer 22
• Precautions: none
• Komplikasi: none
58