Oleh :
Dr. Endang Ma’ruf R, Sp.OG
• Perkmb Tehnologi Kedokt pesat proses Pel Kesehatan komplek
• Sebag besar kemajuan tehnologi tdk dibarengi perub budaya Pel Kesehatan
• Dlm berbg situasi pasien sering jadi korban ( meskipun dlm kenyataannya tdk pernah
ada unsur kesengajaan di dlmnya )
Di RS terdapat :
Ratusan Jenis Obat
Ratusan Tes
Banyak Prosedur
Banyak Pasien KOMPLEKS YG PADAT
Banyak Profesi
Banyak Individu Staf
Padat Modal
Padat Tehnologi
Padat Karya
Padat Mutu
Padat Sistem POTENSIAL KESALAHAN
Padat Risiko
Padat Keluhan
Padat Error
• Masalah ME ( dlm 10 th ) menghiasi media ( cetak/elektronik ) merup bukti Pel
Keseht punya potensi tersembunyi “ ADVERSE EVENT “ ( ringan, cacat, kematian )
Ad. Proses dalam suatu RS Pelayanan pasien yang lebih
aman
Termasuk :@ Asesmen risiko
@ Identifikasi dan manajemen risiko terhadap
pasien
@ Pelaporan dan analisis insiden
@ Kemampuan belajar dan menindak lanjuti
insiden
@ Terapkan solusi : * mengurangi
Risiko
* minimalisir
a. Medical Error / Kesalahan Medis :
Suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Termasuk kegagalan melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana ( tidak lengkap ), atau menggunakan rencana
yang salah.
e. Over Use :
Jika resiko yang diterima pasien jauh lebih besar dari
manfaatnya.
f. Under Use :
Gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya
dapat lebih memperbaiki outcome pasien
PENELITIAN - PENELITIAN :
Berapa % AE, ME
Tidak pernah / Belum pernah ada data !
WHO publikasikan ( 2004 ) mengumpulkan angka – angka
penelitian dari RS – RS : * AS
* Inggris
AE = 3,2% - 16,6%
* Denmark
* Australia
Manusia Kelelahan
Kurang Terlatih
Komunikasi yang buruk ( poor communication )
Kekuasaan / Pengendalian
Hostility
Waktu Terbatas ( Time Shortage )
Keputusan Yang Buruk ( Poor Judgement )
Keragu – Raguan
Logic Error
MISI :
Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasien
Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya
RS yang mencakup keselamatan pasien dan Peningkatan
Mutu Pelayanan
Mengembangkan standart – Pedoman Keselamatan
Pasien berbasis riset dan pengetahuan
Bekerja sama dengan berbagai lembaga yang bertujuan
meningkatkan Keselamatan Pasien dan Mutu Pelayanan
RS
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKP – RS )
diangkat dan bertanggung jawab kepada Pengurus Pusat
PERSI
Kenggotaan KKP – RS terdiri dari individu – individu :
* Lingkungan Depkes
* RSU pemerintah dan swasta
* Berbagai organisasi antara lain :
- IDI, PDGI, PPNI, IBI, KARS
- Fakultas Kedokteran
- Konsil Kedokteran Indonesia
- Yayasan Pemberdayaan Konsumen Kesehatan Ind.
- Mantan anggota DPR / DPRD dst
Pelindung
Penasehat
Pengurus :
* Ketua, Wkl Ketua
* Sekretaris
* Bidang Kajian Keselamatan Pasien
* Bidang Program Keselamatan Pasien
* Bidang Pendidikan Dan Latihan
* Anggota
CAKUPAN TUGAS BIDANG
PELAPORAN AE / NM
PENGEMBANGAN SOLUSI
IMPLEMENTASI &
“MEASUREMENT”
PADUAN
PATIEN
INVOLVEMENT PEDOMAN
STANDART
PELATIHAN TAXONOMY
SEMINAR ISTILAH
QUALITY QUALITY QUALITY
COSTLY
KECURIGAAN MENINGKAT
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kecenderungan “ Green Product “ / “ Produk Yang Aman “
dibidang industri lain, antara lain menjadi persyaratan dalam
berbagai proses transaksi, sehingga makin laku / laris, makin
dicari masyarakat.
2. RS yang menerapkan KP akan lebih “ dicari “ 3 rd Party
Payer “. Perusahaan – perusahaan dan Asuransi – asuransi
akan mengutamakan memakai RS tersebut sebagai provider
kesehatan karyawan / klaim mereka, dan kemudian akan
diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang
aman.
3. Kegiatan RS dikawasan “ Blaming “ akan menurun karena
Fokus di kawasan “ Patient Safety “
“ PATIENT SAFETY “
“ BLAMING “