LAPORAN KASUS

LAKI – LAKI 86 TAHUN

DENGAN KELUHAN SESAK
NAFAS
BY : ADRIANTI JPN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
No. RM : 07.82.88
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 86 tahun
Alamat : Pidekso - Giriwoyo
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS` : 08 Februari 2019 (11.15)
ANAMNESIS

SESAK NAFAS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
sesak nafas semakin memberat sejak 1 hari ini, akibat
sesaknya pasien mengeluh sulit tidur setiap harinya
selama satu minggu ini.

Keluarga mengatakan keluhan sesak nafas sering dirasakan hilang timbul,

sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas pasien sehari-hari, jika berjalan ke
kamar mandi atau beraktivitas sedikit berat pasien menggeh-menggeh.
Selain itu, sesak napas juga timbul ketika berada di lingkungan yang
berdebu dan penuh asap. Awalnya sesak napas dapat berkurang jika
beristirahat dalam keadaan bersandar atau sedang duduk, tetapi sejak 1
minggu terakhir sesak tidak berkurang meskipun sudah beristirahat.

Pasien juga mengeluh batuk sejak sekitar 1 bulan SMRS, batuk selalu
mengeluarkan dahak berwarna putih kental, saat batuk pasien merasakan
sakit pada dadanya. Pasien juga mengeluh sakit perut terutama di ulu hati.
Sering lemas akibat sesak yang dialaminya. Demam (-) Mual (-) Muntah (-)
Kaki bengkak (+). BAK dan BAB dalam batas normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sesak nafas : (+)
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat alergi makanan : disangkal
• Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal

• Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
RIWAYAT RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI, SOSIAL, DAN
KEBIASAAN

 Pasien mempunyai riwayat merokok selama 40 tahun satu bungkus per hari
dan sudah berhenti 10 tahun terakhir tetapi pasien sering terpapar asap rokok
jika berkumpul dengan teman – temannya.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: BB 63 Kg
TD 167/82 mmHg
compos mentis TB 167 cm
NADI 84x/mnt
E4V5M6, tampak IMT 22.5 kg/m2
RR 28x/mnt
sesak nafas, Gizi cukup
T 36,50C
kesan gizi cukup
SpO2 93%
 Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah KEPALA & LEHER
rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak
Sekret (-), darah (-) (-/-), visus (>2/6, >2/6)

Kulit berwarna sawo Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

lendir atau air berlebihan (-), gatal (-),
matang, turgor menurun (-), epistaksis (-)
hiperpigmentasi (-)

Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah
(-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-).

JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
 Px. FISIK THORAX
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI linea axilla anterior
sinistra, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-).

Thorax
Bentuk normochest, simetris, kesan ekspirasi memanjang,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), sela iga
melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), payudara
dalam batas normal
Pulmo
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (+), ronkhi basah halus
(+) di basal, ronki basah kasar (+), krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (+),ronkhi basah halus
(+) di basal, ronki basah kasar (+), krepitasi (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, venektasi (-),
sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
darm countour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 14 x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-), metallic sound (-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastric, lumbal dextra, iliaca
dextra & hypogastrium , hepar normal, lien tidak teraba
Ekstremitas Superior :
Oedem (-/-) pitting, sianosis (-/-),
pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
EXTREMITAS
Ekstremitas Inferior :
Pitting oedem (+/+), sianosis (-/-),
pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

LABORATORIUM DARAH
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.7 g/dl 11 - 16.5
Hct 41.0 % 35 - 50 (08/02/2019)
AL 9.1 103 / L 3.5 – 10.0
AT 189 103 / L 100 – 500
AE 4.43 106/ L 3.8 – 5.8
INDEX ERITROSIT
MCV 92 /um 80.0 – 97.0
MCH 28.7 Pg 26.5 – 33.5
MCHC 31.0 g/dl 31.5 – 35.0
RDW 14.7 % 10.0 – 15.0
MPV 8.2 fl 6.5 – 11.1
PDW 15.6 % 10 - 18
HITUNG JENIS
Granulosit 77.6 % 43.0 – 76.0
Limfosit 1.7 % 17.0 – 48.0
Monosit 0.2 % 4.0 – 10.0

GDS 142 mg/dl 70 - 115

Ureum 38 Mg/dL 17 – 43
Creatinine 1.9 Mg/dL 0.6 – 1.1
 EKG
(08/02/2019)

Sinus rhythm, HR 80x/menit

AF NVR
VES
LVH
Rontgen Thorax PA
Tampak infiltrasi di
hemithorax dextra dan
sinistra. Corakan
bronkovaskular meningkat.
Kesan kardiomegali e.c
edema pulmo
 DIAGNOSIS or PROBLEM

 Dispneu ec BRPN dd PPOK

eksaserbasi akut dd Oedem Pulmo PROGNOSIS
 Aritmia cordis (AF NVR, VES) Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
 LVH Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Hipertensi grade II
PLANNING
- O2 NK 3 Lpm
- Nebu F+P  1:1
- Inf. RL 8 tpm
- Inj. Furosemid 1 ampul
FOLLOW UP
 Tanggal 09/02/2019 (07.00)

Subyektif Sesak nafas (+), batuk (+), perut sakit

Obyektif KU :Tampak sesak nafas, compos mentis

Tensi : 150/80 mmHg
Respirasi : 25 kali /menit
Nadi : 90 kali /menit
Suhu : 36,0° C
Pulmo : SDV, suara tambahan: wheezing (+/+),
ronkhi basah halus (+/+) di basal, ronki basah kasar (+/+)

Asessment - BRPN
- CHF
- AF NVR
- VES
Planning O2 NK 3 Lpm
Inf RL 8 tpm
Nebu F+P  1:1/8jam
Inj MP 62,5mg/8jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Oral :
NAC 3x1
Spironolakton 20mg 0-1-0
Tyarit 1-0-1
Digoxin 0-1-0
 Tanggal 10/02/2019 (08.00)

Subyektif Sesak nafas berkurang, perut senep

Obyektif KU :Tampak sakit sedang, compos mentis

Tensi : 160/90 mmHg
Respirasi : 20 kali /menit
Nadi : 81 kali /menit
Suhu : 36,2° C
Pulmo : SDV, suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi
basah halus (+/+) di basal, ronki basah kasar (+/+) menurun
Asessment - BRPN dd PPOK
- CHF
- AF NVR
- VES
Planning O2 NK 3 Lpm (stand by)
Inf RL 8 tpm
Nebu F+P  1:1/8jam
Inj MP 62,5mg/8jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Oral :
NAC 3x1
Spironolakton 20mg 0-1-0
Tyarit 1-0-1
Digoxin 0-1-0
 Tanggal 11/02/2019 (18.00)

Subyektif Sesak nafas berkurang

Obyektif KU : cukup, compos mentis

Tensi : 140/90 mmHg
Respirasi : 20 kali /menit
Nadi : 89 kali /menit
Suhu : 36° C
Pulmo : SDV, suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi
basah halus (+/+) di basal, ronki basah kasar (+/+) menurun
Asessment - BRPN dd PPOK
- CHF
- AF NVR
- VES
Planning Pasien menghendaki pulang APS