Anda di halaman 1dari 56

CASE REPORT

CKR GCS 15 + CONTUSIO


MUSCULORUM REGIO
FEMUR DEXTRA
Disusun oleh:
Kepaniteraan Klinik Bedah
UKI 1
Stase Bangsal
Periode : 21-26 Oktober 2019

Lia Lestari
Davito Pelapelapon
Yuliance Hutapea
Widita Putri
Bryant Leonardo
Pratika Lawrence Sasube
I. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. HR • Status pernikahan: Menikah


• Umur : 52 tahun • Bangsal : Flamboyan
• Jenis Kelamin: perempuan • Status Perawatan : Pribadi
• Alamat : Jl. Jati Bening • Tanggal ke IGD : 22/10/19
• Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga • Tanggal Masuk Bangsal :
22/09/2019
• Agama : Islam
• Suku Bangsa: Jawa
• Kewarganegaraan: Indonesia
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada lutut


sebelah kanan, dan nyeri pada kepala.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada lutut


sebelah kanan awalnya pasien jatuh dari motor ke arah
kanan dengan posisi kaki kanan tertimpa motor, nyeri
bertambah saat kaki kanan di tekan, riwayat penurunan
kesadaran (-), mual dan muntah (-), helm tidak terlepas dari
kepala namun, pasien mengakui bahwa kepala sempat
terbentur di aspal jalanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• disangkal

Riwayat Pengobatan
• disangkal
Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Merokok (-)
• Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


• DISANGKAL

Riwayat Sosial Ekonomi


• Pekerjaan pasien seorang ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran: Compos mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 82x/menit, isi cukup, kuat angkat, reguler
• Frekuensi nafas : 18x/menit
• Suhu : 36,6 C
• Kepala : Normocephali
• Mata: CA -/-, SI -/-
• KGB: tidak terdapat perbesaran
• Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
P :VF simetris kiri dan kanan,
P: sonor/sonor,
A: BND Vesikuler, BJ I dan II reguler, Rh -/-, Wh -/-,
murmur -, gallop : -

• Abdomen : I : Perut tampak mendatar


A: BU (+), 4x/menit
P: NT (-), supel
P: NK (-), timpani
• Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik, Edema -
• Data Antropometri
• Berat Badan : 52 kg
• Tinggi Badan : 155 cm
• Status Gizi : IMT= 18.8 (Normal)
STATUS LOKALIS

• Regio Maksilla:
• Look : sweeling (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-),
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu sama dengan kulit sekitar
• Move : ROM aktif terbatas, ROM pasif tidak terbatas
Assesment
• CKR GCS 15 + Contusia musculorum regio femur dextra + Vulnus
ekskoriasi regio akromion dextra

PLANNING

• Pro rawat inap


• CT Scan Femur
• IVFD 1 RL / 24 jam
• Ketorolac 3 x 30 mg
• Omeprazol 2 x 20 mg
PEMERIKSAAN LAB
CT SC AN
TINJAUAN PUSTAKA

TUMOR MAMMAE
CEDERA KEPALA

Cedera mekanik secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala


yang mengakibatkan luka d kulir kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan
selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri serta mengakibatkan
gangguan neurologis.
CEDERA KEPALA RINGAN

1. GCS > 13
2. Tidak terdapat kelainan berdasarkan CT Scan
Otak
3. Tidak memerlukan tindakan operasi
4. Lama dirawat di RS < 48 jam
• Pemeriksaan fisik
• Inspeksi: Perhatikan apakah pada daerah kepala terdapat jejas
yang dapat mengancam nyawa, apakah terdapat fraktur pada
daerah basis cranii, apakah terdapat racoon eye
- palpasi:
• Apakah teraba bagian basis cranii yang tidak rata atau cekung ke dalam, atau fraktur,
• Apakah terdapat nyeri tekan atau tidak,
MANIFESTASI KLINIS CEDERA KEPALA

1. Bukti eksternal trauma: laserasi dan memar,


2. Tanda fraktur basis cranii: hematom sub konjungtiva,
3. Tingkat kesadaran,
4. Refleks pupil,
5. Hematom subkonjungtiva,
6. Keluarnya cairan cerebrospinal dari hidung atau telinga.
PENATALAKSANAAN

• Non-farmakologi:
A. Head up kepala 30 derajat,
B. Tindakan pembedahan:
- Intrakranial: evaluasi bedah syaraf segera pada hematoma
yang mendesak.
- Ekstrakranial: Inspeksi untuk komponen fraktur kranium
yang menekan pada laserasi kulit kepala.
PENATALAKSANAAN

• Farmakologi.
• A. Bolus manitol (20%, 100 ml) intravena jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dibutuhkan pada
tindakan darurat sebelum evakuasi hematoma intrakranial
pada pasien dengan penurunan kesadaran.
• B. Antibiotik profilaksis untuk fraktur basis cranii
• C. Antikonvulsan untuk kejang.
CASE REPORT
BENIGN PROSTATE
HYPERPLASIA
Disusun oleh:
Kepaniteraan Klinik Bedah
UKI 1
Stase Bangsal
Periode : 21-26 Oktober 2019

Lia Lestari
Davito Pelapelapon
Yuliance Hutapea
Widita Putri
Bryant Leonardo
Pratika Lawrence Sasube
I. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. JS • Status pernikahan: Menikah


• Umur : 77 tahun • Ruangan : ICU
• Jenis Kelamin: laki-laki • Status Perawatan : BPJS
• Alamat : Jl. Sambiloto Dalam • Tanggal ke IGD : 22/10/19
• Pekerjaan: Pensiunan • Tanggal Masuk Bangsal :
22/09/2019
• Agama : Kristen Protestan
• Suku Bangsa: Batak
• Kewarganegaraan: Indonesia
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada lutut


sebelah kanan awalnya pasien jatuh dari motor ke arah
kanan dengan posisi kaki kanan tertimpa motor, nyeri
bertambah saat kaki kanan di tekan, riwayat penurunan
kesadaran (-), mual dan muntah (-), helm tidak terlepas dari
kepala namun, pasien mengakui bahwa kepala sempat
terbentur di aspal jalanan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• disangkal

Riwayat Pengobatan
• disangkal
Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Merokok (-)
• Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


• DISANGKAL

Riwayat Sosial Ekonomi


• Pekerjaan pasien seorang ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran: Compos mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 82x/menit, isi cukup, kuat angkat, reguler
• Frekuensi nafas : 18x/menit
• Suhu : 36,6 C
• Kepala : Normocephali
• Mata: CA -/-, SI -/-
• KGB: tidak terdapat perbesaran
• Thoraks : I: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
P :VF simetris kiri dan kanan,
P: sonor/sonor,
A: BND Vesikuler, BJ I dan II reguler, Rh -/-, Wh -/-,
murmur -, gallop : -

• Abdomen : I : Perut tampak mendatar


A: BU (+), 4x/menit
P: NT (-), supel
P: NK (-), timpani
• Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik, Edema -
• Data Antropometri
• Berat Badan : 52 kg
• Tinggi Badan : 155 cm
• Status Gizi : IMT= 18.8 (Normal)
STATUS LOKALIS

• Regio Maksilla:
• Look : sweeling (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-),
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu sama dengan kulit sekitar
• Move : ROM aktif terbatas, ROM pasif tidak terbatas
Assesment
• CKR GCS 15 + Contusia musculorum regio femur dextra + Vulnus
ekskoriasi regio akromion dextra

PLANNING

• Pro rawat inap


• CT Scan Femur
• IVFD 1 RL / 24 jam
• Ketorolac 3 x 30 mg
• Omeprazol 2 x 20 mg
PEMERIKSAAN LAB
CT SC AN
TINJAUAN PUSTAKA

TUMOR MAMMAE
CEDERA KEPALA

Cedera mekanik secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala


yang mengakibatkan luka d kulir kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan
selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri serta mengakibatkan
gangguan neurologis.
CEDERA KEPALA RINGAN

1. GCS > 13
2. Tidak terdapat kelainan berdasarkan CT Scan
Otak
3. Tidak memerlukan tindakan operasi
4. Lama dirawat di RS < 48 jam
• Pemeriksaan fisik
• Inspeksi: Perhatikan apakah pada daerah kepala terdapat jejas
yang dapat mengancam nyawa, apakah terdapat fraktur pada
daerah basis cranii, apakah terdapat racoon eye
- palpasi:
• Apakah teraba bagian basis cranii yang tidak rata atau cekung ke dalam, atau fraktur,
• Apakah terdapat nyeri tekan atau tidak,
MANIFESTASI KLINIS CEDERA KEPALA

1. Bukti eksternal trauma: laserasi dan memar,


2. Tanda fraktur basis cranii: hematom sub konjungtiva,
3. Tingkat kesadaran,
4. Refleks pupil,
5. Hematom subkonjungtiva,
6. Keluarnya cairan cerebrospinal dari hidung atau telinga.
PENATALAKSANAAN

• Non-farmakologi:
A. Head up kepala 30 derajat,
B. Tindakan pembedahan:
- Intrakranial: evaluasi bedah syaraf segera pada hematoma
yang mendesak.
- Ekstrakranial: Inspeksi untuk komponen fraktur kranium
yang menekan pada laserasi kulit kepala.
PENATALAKSANAAN

• Farmakologi.
• A. Bolus manitol (20%, 100 ml) intravena jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dibutuhkan pada
tindakan darurat sebelum evakuasi hematoma intrakranial
pada pasien dengan penurunan kesadaran.
• B. Antibiotik profilaksis untuk fraktur basis cranii
• C. Antikonvulsan untuk kejang.