Lembar Kerja Bides & Penjab Desa____________ PKM ________________ Nama:_________________ Hp: ____________ TMT : __-__-___ D.

4-5

A. Data Umum B. Peta Desa & Bumil/Stunting E. Foto Poskesdes

1 Pelaksana :
Foto
Dibangun Tahun : _______

2 Penduduk & Sasaran / Capaian

Saat Ini
No Informasi Jml
Jml %
1 Penduduk
2 Sasaran :
a Bumil
b Bulin
c Bayi C. Data Nama Kelompok Rentan D. Isu Utama
d Baduta Tgl 1. Pelaksanaan Posyandu
No Nama Umur Ket
e Balita ditemukan 2. Kejar Imunisasi
3 Capaian Imunisasi : A Stunting 3. Bidan Desa 24 Jam di Desa
a IDL 1 4. Kerjasama dengan Penjab Desa
b UCI 2 5. Cegah Stunting
4 Angka Kematian 3 6. Temukan TBC
a Ibu 4 7. Dana Desa Rp ………………………..
b Bayi B Ibu Hamil
1
3 Mitra Sukses 2
No Jabatan Nama Hp 3
1 Ka. Puskesmas 4
2 dr. Puskesmas C Gizi Buruk
3 Penjab Desa Pkm 1
4 Kades 2
5 Kadus 3
6 D TBC
7 1
8 2
Lampiran Lembar Kerja BIDES Foto Sarbid & Kartu Kendali

Mesjid :__________ Imam ___________Status H Meunasah :__________ Keuchik __________Status H

Ktr Desa :__________ Keuchik ___________Status H Panti Asuhan:__________Ka.Panti ___________Status K