Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

“OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT STADIUM PERFORASI AURICULA DEXTRA”

RSUD KOTA MAKASSAR


17 September 2019
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. A

JENIS KELAMIN : Laki-laki

UMUR : 47 TAHUN

ALAMAT : Jl. Prof. Ir. Sutami

PEKERJAAN : Wiraswasta

AGAMA : ISLAM

TANGGAL BERKUNJUNG : 17 September 2019


ANAMNESIS
Keluhan Utama :Hidung tersumbat

Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang ke Poli THT-KL RSUD Kota Makassar dengan keluhan hidung
tersumbat yang dialami sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengel
uhkan adanya pengeluaran cairan bening tak berbau, penurunan penciuman, n
yeri kepala dan wajah yang hilang timbul, serta riwayat bersin-bersin dan hidung
tersumbat jika terpapar debu. Dari pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat massa pa
da kedua kavum nasi berwarna putih pucat, mengkilat, licin, mudah digerakkan, bert
angkai dan tidak menyebabkan nyeri jika disentuh. Pasien ditatalaksana dengan pe
mberian kortikosteroid dan direncanakanan untuk tindakan operatif.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :

Tidak ada

Riwayat pengobatan :
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit Sedang

Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

Kualitatif : Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 16 x/menit, reguler

Suhu : 36,7 0C (Axilla)


STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali
Mata : Konjunctiva anemis -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
STATUS LOKALIS
PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
BentukTelinga Luar Normal Normal
DaunTelinga Normotia Normotia
Nyeri Tarik - -
Retroaurikuler Normal Normal
Meatus Akustikus Lapang, Hiperemis (-) Lapang, Hiperemis (-)
Externa
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (+)
Kelainan lain (-) (-)

MembranTimpani Intak Intak


Refleks cahaya pada pukul 5 Refleks cahaya pada pukul 7
PEMERIKSAAN HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Bentuk hidung luar Normal Normal
Deformitas (-) (-)
NyeriTekan (+) (+)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Sinus Paranasal
Nyeri tekan (-) (-)
Nyeri ketuk (-) (-)
Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavumnasi Massa berwarna putih pucat, Massa berwarna putih pucat,


mengkilat, licin, mudah digerak mengkilat, licin, mudah digerak
kan, bertangkai kan, bertangkai
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Konka Inferior Hipertrofi , hiperemis Eutrofi , tidak hiperemis
KonkaMedia Hipertrofi, hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis
KonkaSuperior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus Nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (+) (+)
Septum Deviasi ke kiri
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Transiluminasi Redup
PEMERIKSAAN TENGGOROK

Palatum mole dan Kanan Kiri


Arkus faring

Uvula Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan faring Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Tonsil T1 Tidak hiperemis T1 Tidak Hiperemis


Assement
Rhinosinusitis dengan polip nasi bilateral + deviasi septum

Penatalaksanaan
• Cefadroxil tab. 500mg 2x1

• Ambroxol 3x1

• Tremenza 2x1

• Metilprednosin tab. 4mg 3x1