Anda di halaman 1dari 53

DIAGNOSIS KEHAMILAN

KEMBAR

PELATIHAN STANDARISASI DAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DASAR
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
AGENDA
• Pendahuluan
• Masalah
• Tujuan
• Batasan
• Persiapan
• Diagnosis
• PESAN DIBAWA PULANG

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 2
ASAR/2014
PENDAHULUAN
• PELATIHAN USG DASAR :

– DIAGNOSIS !!!! Pada trimester 1

– Optimalisasi manajemen kehamilan kembar

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 3
ASAR/2014
MASALAH
Kegawatan Pelayanan Tersier

Masalah diagnosis √

Masalah akurasi √

Masalah komplikasi √

Masalah tipe plasentasi dan √


risiko

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 4
ASAR/2014
Masalah  mengapa ???

• Kejadian IUGR=14–25% ; 25% perlu NICU


(Mauldin J et al, 1998; Ettner SL et al, 1997)
• Kejadian Cerebral palsy: 4x (gemelli), 17x
(triplet) (Elliott JP et al, 1992; Grether JK et al,
1993)
• Kejadian IUFD: 4x (ACOG, 2004)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 5
ASAR/2014
Masalah

• Risiko kematian bayi < 1 tahun : 7x (Luke B et al,


1994; Kiely JL et al, 1992)

• Masalah janin: TTTS, MCMA, conjoined

• Masalah maternal : preeclampsia, DM: 2 - 3x


(Roach VJ et al, 1998; Sibai BM et al, 2000)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 6
ASAR/2014
Masalah

• Insiden kelainan bawan antara 2% - 4.6 %,


(lebih besar secara signifikan dibanding
kehamilan tunggal).

• Monozygote lebih berisiko kelainan bawaan


dibanding dizygote
• (Priyanka Gupta, 2010, Indian Pediatrics)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 7
ASAR/2014
Masalah
• IMR kehamilan kembar : = 32.9/1000 kelahiran hidup (
meningkat > 5 x ) (USA, 1999)
• Harapan hidup tergantung khorionisitas: anomali,
gangguan pertumbuhan dan prematuritas
• Frekuensi kumulatif kematian janin : 3% dikhorionik & 15%
monokhorionik (Sabire et al, 1997)
• Kematian janin tersering 16 – 22 minggu  USG setiap 1 – 2
minggu  untuk menentukan TTTS
• Bila terjadi kematian satu janin cerebral palsy
• Komplikasi maternal: pre-eklampsia, DM-Gestasional

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 8
ASAR/2014
Mortalitas dan tipe plasentasi

DA-DC DA-DC DA-MC MA-MC


Separate Fused Single Single
placentae placentae placentae placentae

Frequency 35% 27% 36% 2%


Mortality 13% 11% 32% 44%

Kehamilan kembar selayaknya di rawat di pelayanan tertier


POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 9
ASAR/2014
Masalah
Masalah kegawatan

Masalah diagnosis Mengetahui

Masalah akurasi Mengetahui

Masalah komplikasi Mengetahui

Masalah tipe plasentasi dan Mengetahui


risiko

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 10
ASAR/2014
Tujuan
• Umum
– Mampu menjelaskan gambaran ultrasonografi kehamilan
Kembar
• Khusus
– Mampu memahami risiko kehamilan kembar
– Mampu memahami batasan kehamilan Kembar
– Mampu mendiagnosis (memperagakan) kehamilan
Kembar
– Mampu membedakan jenis kehamilan Kembar
(memperagakan)
– Mengetahui masalah pertumbuhan kehamilan kembar
– Mengetahui masalah vaskular dan komplikasi kehamilan
kembar.

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 11
ASAR/2014
Batasan
• Monozygotic twins : kehamilan gemelli yang berasal
dari zigot yang sama yang membelah antara hari
fertilisasi sampai hari ke 14. Kemungkinan janin
mempunyai fenotip dan genotip yang berbeda dan
bahkan mungkin mempunyai jenis plasentasi
dikhorionik atau monokhorionik

• Dizygotic twins : kehamilan gemelli yang berasal dari


2 zigot yang berbeda, akibat fertilisasi 2 oosit pada
siklus yang sama. Selalu mempunyai jenis plasentasi
dikhorionik.

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 12
ASAR/2014
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 13
ASAR/2014
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 14
ASAR/2014
Kehamilan Kembar Monokhorionik

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 15
ASAR/2014
Alur pemeriksaan kehamilan kembar
• Anamnesis: menemukan faktor risiko
• Pemeriksaan fisik: sulit, akurasi rendah
• ULTRASOUND: dimulai dengan pemeriksaan
menyeluruh pada uterus.
– Menentukan khorionisitas  memprediksi
kemungkin komplikasi.
• Trimester pertama: tentukan jumlah kantong
gestasi dan embrio, lokasi plasenta, tipe
pemisahan membran amnion, jumlah volume
ketuban, Yolk Sac dan detak Jantung janin.

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 16
ASAR/2014
Pentingnya USG awal
Rutin
Gambaran Akurasi pemeriksaan Mengetahui

Komplikasi Mengetahui risiko Mengetahui


dan komplikasi yang
mungkin

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 17
ASAR/2014
Sonografi Kehamilan Kembar

• Bukti dari laporan ilmiah : Diagnosis kehamilan


Kembar bertambah bila USG dilakukan secara rutin

• Konsensus: USG secara serial tiap 3-4 minggu sekali


diperlukan pada kehamilan Kembar

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 18
ASAR/2014
Sonografi Kehamilan Kembar
• Menentukan jumlah fetus, chorionicity, amniocity,
lokasi plasenta, presentasi janin.
• Mencari gambaran komplikasi :
– Laju pertumbuhan yang tidak normal
– Anastomosis vaskular yang abnormal
– Perbedaan jumlah volume cairan ketuban
– Malformasi janin
– Tali pusat yang saling melilit

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 19
ASAR/2014
Trimester 1
Chorionicity DC,MC, DA,MA
Gambaran Y sign , T Sign Mampu
Memahami Bila dikerjakan 14 Mengetahui
keunggulan USG mgg atau
trimester 1 sebelumnya akurasi
100 persen

Risiko terkait tipe Mampu


chorionity mendiskripsi dan
diuji

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 20
ASAR/2014
ULTRASOUND TRIMESTER SATU

• Digunakan untuk menentukan chorionicity


(II-3 C)

• Waktu terbnaik untuk menetukan


chorionicity 10-14 weeks. (II-3 C)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 21
ASAR/2014
Chorionicity
• 91% monochorionic dan 96% dichorionic
dapat ditentukan dengan baik.

• Hampir 100% chorionicity dapat


dipastikan bila dikerjakan sebelum 14
minggu ,

• Estenhouse, 2002, Ultrasound Obstet Gynecol

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 22
ASAR/2014
Lambda sign

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 23
ASAR/2014
T Sign

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 24
ASAR/2014
Plasentasi

• Hal paling penting  mengidentifikasi


chorionicity

• Prediksi risiko komplikasi kehamilan


Kembar

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 25
ASAR/2014
Plasentasi

• Tentukan Chorionicity dan amnionicity


• Trimester satu, dua dan tiga
• Tampak gambaran “twin-peak” sign pada
insersi membran
• Ketebalan membran
• Membran
• Banyak cara untuk menentukan chorionicity
dan amnionicity
• Monoamniotic twins
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 26
ASAR/2014
Sonographic determination of chorionicity and amnionicity
in first trimester twins gestations

Placentation Gestational Yolk Sacs Embryos / Amniotic


Sacs Sac Cavities

DC, DA
2 2 1 2
MC, DA
1* 2 2* 2
MC, MA 1 or partially
1* divided*
2* 1
* Amnionicity cannot be determined by this finding

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 27
ASAR/2014
Monokhorionik & Dikhorionik

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/11-14weeks/chapter-05/images/fig05-04b.jpg

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 28
ASAR/2014
Mortalitas dan tipe plasentasi

DA-DC DA-DC DA-MC MA-MC


Separate Fused Single Single
placentae placentae placentae placentae

Frequency 35% 27% 36% 2%


Mortality 13% 11% 32% 44%
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 29
ASAR/2014
Pertumbuhan

Pola Mengetahui
pertumbuhan

Mengisi Kurva Mampu


Diagnosis Mampu
discordant

Amnion Cara One pocket Mampu


mengukur Two D Pocket

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 30
ASAR/2014
Pantauan pertumbuhan

• Pada kehamilan kembar terjadi pertumbuhan


janin yang sedikit berbeda  diperlukan grafik
pertumbuhan yang berbeda.
• Akan bertambah tepat bila grafik/kartu yang
dipakai mempertimbangkan ras dan jenis
kelamin
• Pada praktek klinis  perbedaan ini dianggap
kecil  dapat dipakai kartu/grafik
pertumbuhan janin tunggal

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 31
ASAR/2014
Pertumbuhan
• Berat badan lahir lebih rendah secara
signifikan terjadi pada gemeli maupun
triplet (t = 15.4, P < 0.0001, t = 21.7, P <
0.0001 dan t = 19.9, P < 0.0001) dibanding
janin tunggal
• Papageorghiou, 2008, Ultrasound Obstet
Gynecol .

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 32
ASAR/2014
Pertumbuhan

• Pola pertumbuhan janin merupakan


parameter penting
• Pertumbuhan janin harus selalu diukur
• Kedua hal diatas harus disimpulkan dengan
memperhatikan riwayat klinis sebelumnya,
riwayat genetik dan faktor lingkungan yang
mungkin mempengaruhi pertumbuhan
janin

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 33
ASAR/2014
Pertumbuhan ketidak sesuaian

• Diagnosis dari pertumbuhan yang tidak


sama pada gemelli, bila:
• AC berbeda 20 mm (sensitivity of 80%,
specificity 85%, PPV 62%)
• EFW (dari rumus pengukuran BPD and AC
or AC and FL) berbeda > 20 % (sensitivity
25-55%)
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 34
ASAR/2014
Pertumbuhan
Pola pertumbuhan Mampu mendikripsi dan diuji

Kurva Mampu mengartikan kurva


pertumbuhan
Diagnosis discordant Mampu mendiagnosis gangguan
pertumbuhan

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 35
ASAR/2014
Vanishing Twins
EARLY INTERMEDIATE LATE
(< 8 weeks) (> 8 and < 22 (> 22 weeks)
weeks)

Delivery < 32 W 1.9% 5.3% 21.4%

NICU > 28 days 8.7% 15.7% 43.8%


Neurodevelopment 3.3% 8.0% 9.7%
disorders

Pregnancy Comparable with


outcome singletons

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 36
ASAR/2014
Vanishing twin  risiko
• Kehamilan dengan janin satu meninggal
banyak terjadi pada janin dengan
ukuran CRL yang berbeda (42.0%;
interquartile range (IQR)= 23.8–64.3 vs
kedua janin hidup (6.1%; IQR, 2.2–12.5%)
(P < 0.0001).
• Bora, 2009, Ultrasound Obstet Gynecol

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 37
ASAR/2014
Managemen pd ketidak sesuaian pertumbuhan

• Bila ketidak samaan disebabkan oleh


abnormalitas, pilihan selective reduction dapat
ditawarkan.

• Prosedur dilaksanakan di pelayanan tertier

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 38
ASAR/2014
Kembar Siam
• MC, MA twins
• Embryo membelah pada hari ke 13 - 15 dari konsepsi
• Fetalpole mungkin saja bertaut pada berbagai sisi.(pada
ultrasound awal kehamilan : bifid appearing fetal pole)
• Terlihat sama pada berbagai posisi
• Terlihat saling berhadapan
• Tampak vertebra extensi yang sangat
• Gambaran kulit yang melekat dan tetap terlihat
• Prognosis: amat buruk

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 39
ASAR/2014
Kembar Siam

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 40
ASAR/2014
ECTOPARASITIC TWINS

Ectoparasitic twins adalah


kehamilan Kembar dengan
gambaran adanya bagian janin pada
janin lainnya

(Gambar abdomen dengan


extrimitas bawah , gambaran ini
mirip gambaran omphalocele.

(Courtesy Glynis Sack, www.TheFetus.net)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 41
ASAR/2014
TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME
• MC twin  placental vascular anastamoses 
komunikasi sirkulasi darah antara vaskular 2
plasenta  mungkin arterio–arterial, veno–
venous, or arterio–venous in nature (Benirschke K. Twin placenta in
perinatal mortality. N Y St J Med 1961;61:1499–508)

• Pertama ditemukan Schatz (1882) oleh sebagai


fenomena shared circulation antar monochorionic (Schatz F.
Eine besondere Art von einseitiger Polyhydramnie mit anderseitiger Oligohydramnie bei eineiigen Zwillingen. Arch Gynakol
1882;19:329)

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 42
ASAR/2014
Staging of Twin to Twin Transfusion Syndrome

Stage Amniotic Fetal MCA Hydrops Fetal


Fluid Bladder Doppler, Demise
UA or UV
I D: oligo Normal Normal No No
R: poly
II As above D: bladder Normal No No
not seen
III As above As above Abnormal No No

IV As above As above Abnormal Yes, either No


twin
V As above As above Abnormal Yes, either Yes, either
twin twin

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 43
ASAR/2014
STUCK TWINS

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 44
ASAR/2014
Twin reversed arterial perfusion sequence
(TRAP)
• TRAP (acardiac twin): 1 : 35,000 kehamilan
• Manifestasi yang paling parah dari TTTS  ± 1% of
MC adalah acardiac twinning (acardius
chorioangiopagus parasiticus).

• Gangguan vaskular normal dan tetap berkembangnya


satu janin disebabkan umbilical arterio–arterio
anastomosis ( janin kedua sebagai donor pump)(

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 45
ASAR/2014
Twin reversed arterial perfusion sequence
(TRAP)
• 50% dari janin donor akan meninggal
disebabkan decompensasi cordis atau persalinan
prematur akibat polihidramnion (Van Allen MI et al, 1983;
Moore TR, 1990)

• Kematian janin resipien disebabkan kelainan


bawaan (Nicolaides KH et al, 2001)
• Acardiac twins: hydrops, heart beat +/-
(rudimentary pulsatile cardiac structure),
reversed perfusion via SUA (Kurt Hecher et al. 2009)
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/11-14weeks/chapter-05/chapter-05-final.htm

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 46
ASAR/2014
Twin reversed arterial perfusion
sequence (TRAP)

http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/11-14weeks/images-thefetus/trap-01.jpg

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 47
ASAR/2014
Contoh Kasus

• Ny I, 34 tahun, G1P0A0 20 minggu, gemelli;


dizygotic (28-03-2008)
• Fetus: gemelli, presentasi Sungsang-sungsang,
laki2-perempuan, tidak terlihat gambaran anomali
janin
• Placenta: normal, terlihat plasenta di kanan kiri
uterus
• Cairan amnion: normal, membran amnio (+)
• Biometri: sesuai 19 minggu, EFW1= 332 gr dan EFW
2= 338 gr

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 48
ASAR/2014
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 49
ASAR/2014
1. Female, 2480 gr, AS 9/9
2. Boy, 2082 gr, AS 9/9

POGI/USG/
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 50
DASAR/2014
POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 51
ASAR/2014
Pesan Dibawa Pulang

① Diagnosis pada awal kehamilan dengan ultrasound 


akurasi tinggi pada kehamilan < 14 minggu

② Tentukan khorionisitas : !! Conjoined twins

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 52
ASAR/2014
Terima Kasih

POGI/USG/D
Hanya untuk Pendidikan & Penelitian 53
ASAR/2014