Anda di halaman 1dari 48

PRESENTASI KASUS

Status Epileptikus
Oleh
Alfiani Mar’atussalehah
Data Dasar
 Nama : An. SD (perempuan)
 Usia : 10 bulan
 Tanggal : 25 Maret 2016, pukul 12.50

Keluhan Utama:
Kejang berulang (+3 kali) sejak 1 jam
sebelum datang ke RS.
Primary Survey
 A : Gargling (+), stridor (-)
 B : Spontan, RR 60x/menit, SpO2 76%
(room air)
 C : akral hangat , nadi 200x/menit, CRT < 3s
 D : Unresponsive

Suhu : 39,7 ° C
GDS : 165 mg/dl
BB : 8 kg
Tatalaksana Awal
 Penanganan di P1
 Monitoring SpO2, frekuensi nadi
 Suction
 O2 nasal kanul 4L
 Pasien masuk ke RS masih kejang 
◦ Diazepam supp 5 mg (12.50)
◦ Injeksi diazepam 2 mg IV (13.00)
◦ Injeksi diazepam 2 mg IV (13.08)
 Injeksi penitoin 150 mg dalam NS 10 cc dalam 10
menit IV
 IVFD RL 100 cc loading
 Injeksi Cefotaxime 300 mg IV
 Injeksi sanmol 100 mg IV
Secondary Survey
S: (anamnesis keluarga)
 Os datang ke IGD dalam kondisi masih kejang. Kejang terjadi
berulang (2-3 kali)sejak 1 jam sebelum ke RS. Kejang
kelojotan seluruh tubuh, mata menghadap ke atas, durasi
kejang kira-kira 5-10 menit. Di antara kejang pasien terlihat
tidur
 1 hari sebelum kejang, pasien demam tinggi disertai batuk
pilek.
 Tidak ada diare dan muntah sebelumnya
 Tidak ada riwayat trauma sebelumnya
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat
kejang tanpa demam tidak ada. Riwayat keluarga mengalami
hal yang sama tidak ada. Riwayat batuk lama pada pasien tidak
ada. Riwayat batuk lama pada keluarga pasien tidak ada.
 Riwayat bintik-bintik merah disangkal
Secondary Survey
 Riwayat lahir spontan cukup bulan tanpa
penyulit, air ketuban jernih. BB: 3300 gram,
AS=8/9. Sudah injeksi HB0, injek Neo K,
Tetes mata
 Riwayat imunisasi lengkap
Secondary Survey (2)
 KU : Kejang berhenti
 Nadi : 180 x/menit
 RR : 48x /menit
 Suhu : 39,3oC
 Kepala : konjungtiva tidak pucat, pupil isokor
RCL+/+, RCTL +/+, UUB tidak menonjol
 Leher : KGB tidak membesar, kaku kuduk (-)
 Paru :Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar dan lemas, BU (+) normal
 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
 Hight pitch cry tidak ada
Working Diagnosis
 Status epileptikus ec kejang demam
kompleks dd Ensefalitis
Tatalaksana Lanjutan
 Lab: DL, darah Mal, Serum elektrolit
 Rawat ICU
LABORATORIUM (25 MARET 2016)
Hb 9,0 mg/dL
Leukosit 9,94 1000/uL
Hitung Jenis
Neutrofil 46 %
Eosinofil %
Basofil %
Limfosit 44 %
Monosit 10 %
Eritrosit 3,61 1000/uL
MCV 81 M3
MCH 25 Pq
MCHC 39 %
RDW 13,9 %
Ht 29,4 %
Trombosit 301 1000/uL
MPV 9,0 FL
LABORATORIUM (26 MARET 2016)
Hb 11,3 mg/dL
Leukosit 9,1 1000/uL
Hitung Jenis
Neutrofil 28 %
Eosinofil %
Basofil %
Limfosit 61 %
Monosit 11 %
Eritrosit 3,87 1000/uL
MCV 79 M3
MCH 29 Pq
MCHC 37 %
RDW 13,9 %
Ht 30,5 %
Trombosit 226 1000/uL
MPV 7,6 FL
Follow up ruangan ICU
25 maret 2016

 S : Kejang (-)
 O : Sopor, nadi 180x menit, RR: 57x SpO2 98% nasal
kanul 2lpm, suhu: 37,8
 A : Post status epileptikus ec kejang demam dd ME
 P :

◦ Loading RL 100 cc RL 8 tpm


◦ Cefotaxime 3x300 mg IV
◦ Parsetamol infus 3x100mg
◦ Ekstra parasetamol sub 120 mg
◦ Inj Midazolam 0,5mg bila kejang lagi
Follow up ruangan ICU
25 Maret pkl 23.00 - 28 maret 2016
 S : Kejang (-)
 O : CM, nadi 150x menit, RR: 22x SpO2 98% room air suhu: 37,8
 A : Post status epileptikus ec kejang demam
 P :
◦ IVFD Nacl 0,9%/D5% 500cc/24jam
◦ Cefotaxime 3x300 mg IV
◦ Parsetamol infus 3x100mg
◦ Ekstra parasetamol sub 120 mg
◦ Inj Midazolam 0,5mg bila kejang lagi
◦ Inj Phenitoin 2x20 mg IV
◦ Inj Dexametason 3x1/2 ampul

28 Maret 2016  OS pindah ke bangsal anak


TINJAUAN PUSTAKA
Patofisiologi Kejang

 Kejang muncul akibat


eksitasi berlebihan
(glutamat) dan inhibisi
yang rendah (Gamma-
aminobutyric
acid/GABA) terutama
pada korteks.

Carl E. Stafstrom Pediatrics in Review 1998;19:342-351


Jenis Kejang
Berdasarkan penyebab
 Kejang primer (intrinsic)
◦ Penyebab kejang primer tersering  proses idiopatik,
kongenital/genetik.
 Kejang skunder
◦ Penyebab kejang sekunder tersering trauma, infeksi,
gangguan metabolik (hipoglikemia, gangguan elektrolit, inborn
errors of metabolism)
Berdasarkan area yang terkena
 Kedua hemisfer  kejang umum (kedua tubuh)+ kehilangan
kesadaran
• Salah satu hemisfer otak  kejang fokal

Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Jenis Kejang
 Kejang fokal
◦ Kejang fokal sederhana
◦ Kejang fokal kompleks
◦ Secondary generalized seizure
 Kejang umum
◦ Kejang absans
◦ Kejang mioklonik
◦ Kejang klonik
◦ Kejang tonik
◦ Kejang tonik-klonik
◦ Kejang atonik

• Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Penegakan diagnosis
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan
penunjang

Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D,


Meckler G, Cline d. Tintinalli’s
Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Eighth
Edition. US: McGraw-Hill Education;
2016. p 888-895.
Penegakan diagnosis

 Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Penegakan diagnosis

 Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Status Epileptikus
 Status epileptikus adalah kejang yang
berlangsung lebih dari 30 menit atau
terjadinya kejang berulang > 2x tanpa
kembalinya kesadaran secara penuh
 Refractory status epilepticus adalah
kejang yang berlangsung lama (> 60 menit )
dan tidak bisa diatasi dengan > 2 dosis
standar.
 31% kasus status epileptikus aka berkembang
menjadi refractory statu epilepticus
• Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
• Ooi S, Manning P. Guide to the essentials in emergency medicine. Second edition. Singapore: McgRAW-Hill
education; 2015. p127-129.
Penyebab Status Epileptikus

 Kejang Demam  Hipoksia


 Infeksi SSP  Pendarahan
 Epilepsi intraserebral
 Tumor  Alkohol withdrawal
 Stroke  Gangguan elektrolit

Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A


Comprehensive Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Kejang Demam
 Bangkitan yang terjadi karena peningkatan
suhu tubuh dengan cepat hingga > 38° akibat
proses ekstrakranial
 Demam mendahului kejang
 Terjadi pada anak usia 6 bulan – 5 tahun
 Syarat kejang demam
◦ Tidak ada gangguan elektrolit
◦ Tidak ada riwayat sebelumnya kejang tanpa
demam
 Jenis: kejang demam simple dan kejang
demam kompleks
• Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Kejang demam Kejang demam
simple/sederhana kompleks
 Berlangsung <15 menit • Berlangsung >15 menit
 Tidak berulang dalam • Berulang dalam 24 jam
24 jam • Ada kelainan
 Tanpa kelainan neurologis
neurologis sebelum/sesudah
sebelum/sesudah kejang
kejang
• Tipe kejang fokal,
 Tipe kejang  kejang kejang fokal menjadi
umum tonik, klonik, umum
tonik-klonik
• Prognosis risiko
 Prognosis baik terjadi kejang berulang
dan epilepsi lebih tinggi
• Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Pencegahan Kejang Demam Berulang
 Intermitten
◦ Semua jenis kejang demam terutama kejang demam
kompleks
◦ Diazepam 0,3 mg/kgBB/kali sampai bebas kejang
 Continue
◦ Dianjurkan jika: terdapat kelainan neurologi, kejang >
15 menit, kejang fokal
◦ Dipertimbangkan jika: kejang berulang, kejang pada
usia < 12 bulan, KDS > 4x setahun
◦ Fenobarbital 3-4 mg/kgBB dibagi 2 dosis ATAU
sodium valproat 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis.
◦ Diberikan terus menerus hingga 1 tahun sejak kejang
terakhir
Pusponegoro H, Widodo D P, Ismael S. Konsensus penatalaksanaan kejang demam. IDAI. 2006
Indikasi Rawat Kejang Demam
 Kejang Demam kompleks
 Hiperpireksia
 Usia < 6 tahun
 Kejang demam pertama kali
 Terdapat kelainan neurologi
Infeksi SPP
 Infeksi virus :
◦ Meningitis aseptik
◦ Ensefalitis
 Infeksi bakteri :
◦ Meningitis bakterialis
◦ Meningitis tuberkulosis

Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM


Ensefalitis
 Etiologi : Manifestasi
◦ Terbanyak : Herpes  Masa prodromal :1-4 hari
simpleks,
arbovirus, varisela, ◦ Berkaitan dengan fokus infeksi, tidak spesifik
morbili ◦ Demam tinggi, sakit kepala, diare, muntah,
◦ Jarang : Enterovirus, malaise.
parotitis, rabies,
adeovirus, CMV  Tanda ensefalitis
 60% etiologi tidak ◦ Berat/ringan tergantung luas
diketahui ◦ Gelisah, iritabel,perubahan
perilaku,penurunan kesadaran, kejang, defisit
neurologi
Ruam kulit : pada varisela, herpes
zooster
Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM
Manifestasi klinis Meningitis
 Sangat bervariatif (tergantung umur)
 Meningitis neonatus :
◦ Tidak khas
◦ Demam, malas minum, muntah-muntah, kesadaran menrun, UUB
membonjol, gangguan respirasi, kejang.
 Usia 3 bulan-2 tahun
◦ Demam, muntah, gelisah, iritabel, kejang, high pitched cry, UUB
membonjol.
◦ tanda rangsang meningeal sulit dievaluasi
◦ Pikirkan pada setiap kejang demam kompleks
 Anak > 2 tahun
◦ Demam, menggigil, nyeri kepala, kejang, gangguan tingkah laku,
penurunan kesadaran, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk,
Bruzinski, Kernig) jelas, muntah
◦ Paresis saraf kranial
Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM
Diagnosis diferensial infeksi SSP
Klinis/Lab. Ensefalitis Meningitis Mening.TBC Mening.viru Ensefalopati
bakterial s
Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik

Demam < 7 hari < 7 hari > 7 hari < 7 hari </> 7 hari/(-)

Kejang Umum/fo Umum Umum Umum Umum


kal
Penurunan Somnolen Apatis Variasi, apatis CM - Apatis Apatis -
kesadaran - sopor - sopor Somnolen
Paresis +/- +/- ++/- - -

Perbaikan Lambat Cepat Lambat Cepat Cepat/Lambat


kesadaran
Etiologi Tidak dpt ++/- TBC/riw. - Ekstra SSP
diidentifik kontak
asi
Terapi Simpt/ant Antibiotik Tuberkulostatik Simpt. Atasi penyakit
iviral primer

Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM


Cairan serebrospinal pada infeksi SSP
Bact.men Viral men TBC men Encephali Encephal
tis opathy
Tekanan  Normal/   

Makros. Keruh Jernih Xantokrom Jernih Jernih

Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10

PMN (%) +++ + + + +

MN (%) + +++ +++ ++ -

Protein  Normal/  Normal Normal

Glukosa  Normal  Normal Normal

Gram Positif Negatif Negatif Negatif Negatif


/Rapid T.

Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM


Pengobatan Infeksi SSP

 Terapi suportif : Cairan, nutrisi, antipiretik,


antikonvulsan.
 Peningkatan tekanan intrakranial : manitol
 Deksametason untuk menekan sitokin
inflamasi : 0,6 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis, 15-
20 menit
 Terapi sesuai penyebab

Handryastuti S. Infeksi SSP. Neurologi Anak FKUI-RSCM


Mekanisme Kerja Obat kejang

Carl E. Stafstrom Pediatrics in Review 1998;19:342-351


First line Treatment
 Benzodiazepim
◦ Act by binding to gamma-aminobutyric-acid
receptors 7

◦ Dapat diberikan melalui intranasal, buccal,


rectal, intraosseous ketika jalur IV sulit
dilakuka
◦ Contoh: diazepam,midazolam, lorazepam
◦ Rectal diazepam is one “rescue” medication
commonly used at home

• Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A


Comprehensive Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
 Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Second- and Third-Line Treatments
 Phenytoin dan Fosphenytoin
◦ inhibit neuronal firing by stabilizing sodium channels and reducing
neuronal calcium uptake
◦ Fosphenytoin (prodrug dari phenytoin) dengan efek samping
lebih kecil
 Levetiracetam
◦ Aman untuk tatalaksana status epileptikus
◦ Eliminasinya via renal excretion
◦ Tidak ada metabolisme di hepar
 Phenobarbital
◦ Sering digunakan untuk neoatus
◦ Efek samping: sedasi dan depresi kardiorespiratori
 Valproic acid
◦ Dosis 20-40 mg/kg IV
◦ Efek sedasi sedikit
• Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Fourth-Line Treatment
 Propofol
◦ IV anesthetic agent yang bekerja di reseptor
gamma-aminobutyric-acid
◦ Onset dan metabolismenya cepat sehingga harus
disertai dengan pemberian infus lambat (hati-hati
efek samping bradikardia)
 Midazolam
◦ Efek samping rendah dibandingkan dengan profopol.
◦ Dan kejadian pulih dari kejang setelah pemberian
midazolam lebih tinggi dibandingkan dengan
propofol.
• Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Tatalaksana Status Epileptikus

Tintinalli J, Stapczynski S, John,Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895
Tatalaksana di IGD

 Tintinalli J, Stapczynski S, John, Yealy D, Meckler G, Cline d. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Eighth Edition. US: McGraw-Hill Education; 2016. p 888-895.
Pudjiadi A, Hrgae B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E. Pedoman pelayanan medis. IDAI. 2009
ANALISA KASUS
Analisa Kasus
 An perempuan usia 10 bulan datang dengan
kejang berulang (+3 kali) sejak 1 jam sebelum
datang ke RS  Status Epileptikus
 Pasien datang ke IGD dengan kejang, diberikan
diazepam supp 5 mg, injeksi diazepam 2 mg IV,
injeksi diazepam 2 mg, injeksi fenitoin 150 mg
dalam NS 10 cc dalam 10 menit. Kejang
berhenti setelah pemberian fenitoin 
Bukan Recractory Status Epileptikus
Analisa Kasus
Tidak ada riwayat Pendarahan intrakranial
trauma sebelumny

 Tidak ada diare dan


muntah sebelumnya Electrolit imbalance
 Tidak ada hasil elektrolit
Analisa Kasus
• Riwayat batuk lama pada pasien tidak
ada.
• Kaku kuduk negatif (10 bulan)
• Imunisasi lengkap Infeksi SSP
• Lumbal Pungsi tidak dilakukan
• Hight pitch cry tidak ada
• UUB tidak menonjol
• Riwayat bintik-bintik merah di kulit
disangkal

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya


tidak ada.
 Riwayat kejang tanpa demam tidak ada.
 1 hari sebelum kejang, pasien demam Kejang Demam
tinggi disertai betuk pilek.
 Usia 10 bulan
 Penanganan di P1
 Monitoring SpO2, frekuensi nadi
 Suction
 O2 nasal kanul 4L
 Pasien masuk ke RS masih kejang 
◦ Diazepam supp 5 mg (12.50)
◦ Injeksi diazepam 2 mg IV (13.00)
◦ Injeksi diazepam 2 mg IV (13.08)
 Injeksi penitoin 150 mg dalam NS 10 cc
dalam 10 menit IV
 Injeksi Cefotaxime 300 mg IV
 Injeksi sanmol 100 mg IV

Akibat demam, dicurigai juga


nadi 200x/menit, CRT < 3s volume depletion  IVFD
RL 100 cc loading
Analisa Kasus
25 Maret pkl 23.00 - 28 maret 2016

 S : Kejang (-)
 O : CM, nadi 150x menit, RR: 22x
SpO2 98% room air suhu: 37,8
 A : Post status epileptikus ec
kejang demam
 P :
◦ IVFD Nacl 0,9%/D5% 500cc/24jam
◦ Cefotaxime 3x300 mg IV
◦ Parsetamol infus 3x100mg
◦ Ekstra parasetamol sub 120 mg
◦ Inj Midazolam 0,5mg bila kejang
lagi
◦ Inj Phenitoin 2x20 mg IV
Masih Curiga ada
◦ Inj Dexametason 3x1/2 ampul infeksi SSP
TERIMAKASIH