Anda di halaman 1dari 40

Clinical Science Session:

Cranial Nerves
Brain Stem

▷ Most caudally portion of the brain


▷ Terdiri dari:
a. Midbrain: persis berada dibawah diencephalon
b. Pons: middle portion
c. Medulla oblongata: yang akan berlanjut menjadi spinal cord
▷ Brainstem mempunyai banyak sekali fiber pathway (ascending dan
descending) serta nukleus cranial nerves (III – XII)
▷ CN I (olfactory) dan CN II (optic) keluar dari bagian anterior
cerebrum
▷ CN II bukan saraf perifer (merupakan bagian CNS)

2
3
Cranial Nerve Nuclei

Sensory:
▷ I (olfactory)
▷ II (optic)
▷ VIII (vestibulocochlear)
Motoric:
▷ III (oculomotor)
▷ IV (trochlear)
▷ VI (abducent)
▷ XI (accessory)
▷ XII (hypoglossal)
Both:
▷ V (trigeminal)
▷ VII (facial)
▷ IX (glossopharyngeal)
▷ X (vagus)
4
Klasifikasi Cranial Nerves

▷ Somatic afferent fibers (rasa nyeri, suhu, sentuhan, tekanan dan propiosepsi dari
reseptor di kulit, sendi dan tendon)
▷ Visceral afferent fibers (membawa impuls (cth: nyeri) dari organ internal)
▷ Special somatic afferent fibers (membawa impuls dari reseptor special (cth: mata,
telinga))
▷ Special visceral afferent fibers (membawa impuls yang terkait dengan rasa dan
penghidu)
▷ General somatic efferent fibers (membawa impuls motorik ke otot skeletal)
▷ Visceral efferent fibers (mempersarafi otot polos, otot jantung dan kelenjar
(simpatetis dan parasimpatetis))
▷ Special branchial efferent fibers (mempersarafi otot dari mesodermal branchial
arches)

5
Cranial Nerve I (Olfactory)

▷ Olfactory epithelium menempati area di atap rongga hidung (sekitar superior nasal concha
dan septum nasi) dan terdiri dari olfactory cells
▷ Central process dari olfactory cells akan membentuk bundle dan menjadi fila olfactoria
(unmyelinated, dikelilingi sel Schwann) yang kemudian akan keluar melalui cribiform plate di
tulang ethmoid  membentuk sinaps pertama dari olfactory pathway di olfactory bulb
▷ Olfactory pathway memiliki beberapa tipe neuron seperti:
 Bipolar olfactory cells (1st neuron)
 Mitral and tufted cells (2nd neuron)
▷ Olfactory pathway kemudian akan menjadi olfactory tract akan terbagi menjadi 2 yaitu
lateral dan medial olfactory striae

6
Cranial Nerve I (Olfactory)

▷ Fiber lateral striae membawa stimulus ke


area olfactory di cerebral cortex
(amigdala, semilunar gyrus dan ambient
gyrus ; area prepiriform)  neuron ke-3
kemudian akan memproyeksikan
stimulus ke bagian anterior
parahipocampal gyrus (Broadmann area
28) yang merupakan primary olfactory
cortex
▷ Fiber medial striae akan menyebrang
median plane di anterior commissure dan
akan terproyeksi ke sisi berlawanan
hemisfer dan system limbik

7
Pemeriksaan Cranial Nerve I (Olfactory)

▷ Tujuan: mendeteksi adanya gangguan penciuman (dan


penyebabnya baik gangguan saraf atau penyakit hidung lokal)
▷ Gangguan penghidu bisa dalam bentuk hyposmia (penurunan
penghidu) atau anosmia (hilangnya penghidu)
▷ Cara pemeriksaan:
1. Periksa lubang hidung, lihat apakah ada sumbatan atau
sesuatu yang menutupi liang hidung (cth: sekret/polip)
2. Minta pasien menutup mata serta menutup salah satu
lubang hidung dengan jarinya. Beri tahu pasien untuk
menyebutkan aroma yang dihirupnya
3. Ambil zat/aroma yang sudah disiapkan dalam toples kecil
(zat yang umum dikenal seperti kopi, tembakau, teh, sabun ;
hindari zat yang mengiritasi ataupun yang berbau tajam)
4. Lakukan lagi pemeriksaan di lubang hidung lainnya

8
Cranial Nerve II (Optic)

▷ Retina: reseptor dari informasi visual


▷ Urutan transmisi stimuli di mata:
 Neuron 1 (sel batang dan sel kerucut)  sel batang untuk persepsi cahaya dan
penglihatan pada cahaya redup, sel kerucut untuk persepsi warna dan
penglihatan pada cahaya terang
 Neuron 2 (sel bipolar)  transmisi impuls ke sel ganglion
 Neuron 3 (sel ganglion)  akan melewati papilla optikus dan meninggalkan
mata sebagai optic nerve

9
Cranial Nerve II (Optic)

▷ Optic nerve  optic chiasm (setengah fibernya akan


dekusasi disini)  fiber dari setengah temporal
ipsilateral retina dan setengah nasal kontralateral
retina akan menyatu menjadi optic tract  terminasi
di lateral geniculate body (terdiri dari 6 layer) 
membentuk sinaps dengan neuron di lateral geniculate
body  membentuk bundel fiber yang melewati
temporal dan occipital horns dari lateral ventricle
(optic radiation)  berakhir di visual cortex
(permukaan medial lobus occipital)

10
Pemeriksaan Cranial Nerve II (Optic)

Visus
▷ Tujuan: mengukur ketajaman penglihatan pasien dan
membandingkannya dengan yang normal
▷ Alat: Snellen chart dengan jarak dari pasien 6
meter/Metzenbaum chart

Lapang pandang (konfrontasi)


▷ Dilakukan dengan membandingkan campus penglihatan
pemeriksa (yang dianggap normal) dengan pasien
menggunakan metode konfrontasi Donder

Funduskopi
▷ Tujuan: untuk melihat papil (tempat masuknya serabut N.
optikus di mata)
▷ Alat: oftalmoskop
11
Optic atrophy: optic disc pale,
gradual loss of vision

12
Cranial Nerve III (Oculomotor)

▷ Nukleusnya berada di periaqueductal gray matter dari midbrain, di depan aqueduct


▷ 3 komponen nukleus:
 Nukleus Edinger-Westphal: merupakan nukleus otonom yang mempersarafi
otot intraokuler (spinchter pupil dan otot ciliary)
 4 kompleks nukleus: mempersarafi otot rektus superior, inferior dan medial
serta otot oblique inferior)
 Area nukleus kecil: untuk otot levator palpebra
13
Cranial Nerve III (Oculomotor)

▷ Fiber yang keluar dari nukleus –


nukleus tersebut akan menyebrangi
garis tengah (ada yang tidak yaitu fiber
dari otot superior rectus)  melintasi
red nucleus dan keluar dari brainstem
di interpeduncular fossa sebagai
oculomotor nerve
▷ Oculomotor nerve kemudian akan
melintas diantara arteri cerebellar
superior dan arteri cerebral posterior
 penetrasi dura mater  memasuki
orbit melalui superior orbital fissure
menuju otot yang dipersarafinya
▷ Bagian parasimpatetiknya akan
bercabang dan menuju ciliary ganglion

14
Cranial Nerve IV (Trochlear)

▷ Nukleusnya terletak persis dibawah 4 kompleks nukleus milik saraf kranial


oculomotor
▷ Fibernya akan melintasi sekitaran central gray matter  keluar di permukaan
dorsal brainstem dan melewati midbrain tectum  kemudian melintas secara
lateral ke bagian depan permukaan brainstem  mencapai orbit lewat superior
orbital fissure bersamaan dengan saraf oculomotor menuju otot superior oblique

15
Cranial Nerve VI (Abducens)

▷ Nukleusnya berada di caudal dari pontine tegmentum, tepat dibawah dasar


ventrikel ke-4
▷ Fibersnya akan melintasi pons (lateral dari arteri basilar)  menembus dura mater
 bergabung dengan saraf lain yang mempersarafi otot mata di sinus kavernosa 
mempersarafi otot rektus lateral
▷ Perlu diperhatikan: di sinus kavernosa, ketiga saraf kranial yang mempersarafi otot
mata sangat dekat dengan cabang saraf kranial trigeminal V1 dan V2 juga dengan
arteri carotid internal

16
17
18
Pemeriksaan Cranial Nerve III, IV, VI

Ptosis
▷ Karena paralysis otot levator palpebra (CN III) dan kontraksi otot orbicularis oculi yang tidak
dilawan (dari CN VII)
▷ Perhatikan mata pasien saat pasien melihat kedepan  bila ada eyelid dropping, coba untuk
ditahan/diangkat dengan 1 jari pemeriksa kemudian lepas  pasien tidak dapat mempertahankan
posisi kelopak mata

Strabismus
▷ Karena paralysis salah satu otot mata yang menyebabkan kontraksi berlebihan yang tidak dilawan
dari otot mata lainnya
▷ Perhatikan posisi bola mata pasien dalam kondisi istirahat

Exophthalmos
▷ Perhatikan kedudukan bola mata apakah mata menonjol keluar/tidak ; biasanya disebabkan oleh
desakan di daerah orbita
19
Pemeriksaan Cranial Nerve III, IV, VI

Nistagmus
▷ Merupakan gerakan bola mata bolak-balik yang involunter dan ritmis ; mempunyai komponen
cepat atau lambat
▷ Minta pasien untuk melihat ke ujung jari pemeriksa pada posisi extreme right, left, upward and
downward gaze
▷ Catat arah gerakannya (direction), tipe (vertical/horizontal/rotasional/mixed), frekuensi, durasi

Gerakan bola mata


▷ Minta pasien untuk mengikuti jari pemeriksa yang digerakkan dalam 1 bidang ke 6 arah
▷ Pemeriksaan diawali pada satu mata (duksi) lalu kedua mata (versi)

Pupil
▷ Pemeriksaan menggunakan penlight di ruangan dengan cahaya redup. Periksa refleks direk dan
indirek sekaligus melihat bentuk pupil dan diameternya

20
Pemeriksaan Cranial Nerve III, IV, VI

Gerakan bola mata

Refleks pupil direk-indirek

21
Cranial Nerve V (Trigeminal)

▷ Terdiri dari 2 komponen (komponen mayor: fiber sensori wajah ; komponen minor: fiber
motor untuk otot untuk mengunyah)
▷ Trigeminal ganglion: pseudounipolar ganglion cells ; terletak di base of skull, diatas apex
tulang petrous
 Prosesus perifer: reseptor paling akhir terhadap sentuhan, tekanan, perbedaan taktil,
nyeri dan suhu
 Prosesus sentral: projeksi stimuli ke berbagai nukleus:
a. Principal sensory nucleus: untuk sentuhan dan perbedaan taktil
b. Spinal nucleus: untuk nyeri dan suhu
c. Mesencephalic nucleus: (sebenarnya peripheral nucleus) ; respon terhadap tekanan
(otot untuk mengunyah) 22
23
Cranial Nerve V (Trigeminal)

▷ Ketiga nukleus tersebut akan memanjang dari


cervical spinal cord hingga ke midbrain
▷ Trigeminal ganglion akan bercabang menjadi:
 Ophthalmic nerve (V1): keluar dari tulang
tengkorak melalui superior orbital fissure
 Maxillary nerve (V2): keluar dari tulang
tengkorak melalui foramen rotundum
 Mandibular nerve (V3): keluar dari tulang
tengkorak melalui foramen ovale

24
Cranial Nerve V (Trigeminal)

Somatosensory fibers: mensuplai kulit wajah hingga ke puncak kepala (vertex) dan
mempersarafi:
▷ Membran mukosa mulut, hidung, sinus paranasal
▷ Gigi geligi di maksila dan mandibula
▷ Dura mater (di fossa kranial anterior dan middle)
▷ Telinga luar (anterior pinna dan kanal auditori eksternal serta sedikit bagian dari membran
timpani)
▷ Propiosepsi (dari otot mastikasi dan hard palate)
▷ Beberapa reflex: refleks kornea, refleks bersin, refleks mengisap pada bayi)

Motor fibers:
▷ Nukleusnya terletak di lateral portion dari pontine tegmentum, medial dari principal sensory
nucleus (keluar lewat foramen ovale bersama dengan CN V3)
▷ Mempersarafi otot masseter, temporalis, medial dan lateral pterygoid, tensor veli palatini,
tensor timpani, mylohyoid dan anterior belly digastric 25
Pemeriksaan Cranial Nerve V (Trigeminal)

Sensorik
▷ Untuk rasa raba, nyeri dan suhu dilakukan dengan menggunakan kapas yang ujungnya dipelintir halus,
ujung tusuk gigi dan tabung reaksi dengan air hangat dan air dingin. Pasien diminta menutup mata dan
menyebutkan apakah rangsangan terasa di kedua sisi dan sama atau tidak. Pemeriksaan dilakukan di
dahi, pipi dan rahang
▷ Untuk nyeri tekan, ditekan di bagian supraorbital, infraorbital serta pada daerah mentalis. Minta pasien
mendeskripsikan apakah terasa nyeri/tidak

Motorik
▷ Letakkan jari di otot temporalis, masseter dan pterygoideus. Minta pasien untuk clench gigi/menggigit
dan rasakan kontraksinya

Refleks
▷ Corneal: minta pasien melirik ke satu sisi lalu menggunakan ujung kapas bersih disentuhkan ke limbus
kornea di sisi yang berlawanan dengan arah pasien melirik. Amati refleks mengedip bilateral
▷ Masseter (jaw jerk): ketuk dagu dengan palu refleks dan perhatikan gerakan slight upward dari
mandibula (tidak normal bila refleks meningkat)
26
Cranial Nerve VII (Facial nerve)

▷ Nucleus : bagian ventrolateral


dari pontine tegmentum
▷ Jaras :
▷ nukleus -> berjalan secara
ventromedial kearah kaudal lalu
keluar brainstem -> meatus
akustik internal (bersama dengan
saraf intermedius dan CN VIII) ->
CNVII terpisah dengan CN VIII,
masuk ke facial canal ke arah
geniculate ganglion -> keluar dari
tengkorak melalui stylomastoid
foramen -> lalu bercabang
27
Pemeriksaan saraf fasialis
1. Mengangkat alis untuk
melihat kerutan dahi
2. Memejamkan mata
untuk melihat kuat tutup
3. Plika nasolabialis,
simetris atau tidak
(tersenyum)
4. Rasa kecap 2/3 lidah
anterior (gula, garam,
cuka)
28
CRANIAL NERVE VIII

▷ Saraf ini terdiri atas dua bagian yaitu saraf kokhlearis dan saraf vertibularis.
Saraf kokhlearis mempersarafi pendengaran, dan saraf vertibularis
mengurus keseimbangan.
▷ Jaras:
karena fungsi yang berbeda, kedua komponen saraf ini berasal dari nukleus yang
berbeda
Komponen vestibular : berasal dari nukleus di pons dan medula
Komponen koklear : berasal dari ventral dan dorsal nukleus koklear yang ada di
inferior cerebellar peduncle

Keduanya bersatu di pons dan membentuk saraf kranial VIII. Lalu keluar pada
cerebellopontine angle dan keluar dari kranium melalu meatus akustik inrterna.
Pada bagian distal dari meatus ini, kedua saraf ini terpisah, komponen vestibular
mempersarafi sistem vestibular pada telinga dalam. Sedangkan komponen
koklear menuju koklea pada telinga dalam lalu membentuk spiral ganglia yang
berfungsi untuk pendengaran.

29
SARAF KRANIAL VIII
(N. VESTIBULOKOKLEARIS)

A. N. KOKLEARIS
1. Tes Rinne
2. Tes Weber
3. Tes Schwabach

B. N. VESTIBULARIS
1. Romberg test
2. Past pointing
CRANIAL NERVE IX & X
▷ Jaras CN IX :
▷ Saraf ini berasal dari medula oblongata. Saraf ini keluar dari kranium
melalui foramen jugular. Pada titik ini, muncul saraf timpanik yang
memiliki komponen sensorik dan parasimpatetik.
▷ Saat keluar dari jugular foramen, terdapat dua ganglia yaitu superior
dan inferior yang didalamnya terdapat badan sel dari sensori fiber.
▷ Pada ekstrakranial, CN IX turun ke leher, anterolateral dari internal
carotid artery. Menyuplai otot stylopharyngeus, dan juga menyuplai
carotid sinus nerve
▷ Saraf masuk ke faring, diantara superior dan middle pharyngeal
constrictor dan bercabang menjadi lingual, tonsil, pharyngeal.

31
CRANIAL NERVE IX & X
▷ Vagus nerve adalah kranial nerve yang memiliki jaras terpanjang,
memanjang dari kepala hingga abdomen.
▷ Pada kepala
▷ Berasal dari medulla pada brainstem. Keluar dari kraninum
melalui jugular foramen bersama dengan CN IX dan CN XI
▷ Didalam kranium terdapat auricular branch, yang menyuplai
sesation pada bagian posterior dari external auditory canal dan
telinga luar

32
Vagus nerve
▷ Saraf memanjang kebawah melewati carotid
sheath, berbarengan dengan internal jugular vein
dan common carotid artery. Pada dasar lidah
saraf vagus kanan dan kiri memiliki jaras yang
berbeda
○ Saraf vagus kanan : berjalan didepan subclavian artery dan
dibelakang stenoclavicular joint dan masuk ke thoraks
○ Saraf vagus kiri berjalan kebawah diantara left common
carotid arteries, dibelakang stenoclavicular joint, masuk ke
thorax’
▷ Ada beberapa percabangan yang muncul pada
daerah leher :
○ Pharyngeal branch, menyuplai inervasi motorik untuk otot
faring dan soft palate
○ Superior laryngeal nerve, bercabang menjadi internal dan
external. External menyuplai cricothyroid muscle dari laring.
Internal menyuplai sesori dari laringofaring dan bagian
superior laring
○ Recurrent laryngeal nerve (hanya bagian kanan) menyuplai
otot intrinsik laring
33
Vagus nerve
▷ Ssaraf vagus kanan membentuk posterior vagal trunk,
dan yang kiri membentuk anterior vagal trunk
▷ Percabangan dari vagal trunk membentuk oesophageal
plexus, yang menyuplai otot dari esofagus
▷ Dua saraf lainnya yang muncul di thoraks :
○ Left recurrent laryngeal nerve melewati bagian bawah arkus aorta
dan turun untuk menginervasi otot intrinsik laring
○ Cardiac branches mengatur denyut jantung dan mempersarafi
sensasi organ viseral
▷ Vagal trunk masuk ke abdomen melalui oesoohageal
hiatus, yaitu bukaan pada diafragma
▷ Pada abdomen
▷ Bercabang untuk menyuplai esofagus, lambung, dan usus

34
SARAF KRANIAL IX, X
(N. ASESORIUS, N. VAGUS)

TUJUAN
1. Menilai disfonia/afonia dan
disartria
2. Menilai kontraksi palatum
molle dan uvula
(simetris/tidak)
3. Menilai disfagia
4. Refleks faring
CRANIAL NERVE XI
▷ Dibagi menjadi bagian spinal dan kranial
▷ Komponen spinal
○ Berasal dari neuron di atas spinal cord, tepatnya pada C1 – C5/C6. naik
ke atas masuk ke cranial cavity melalui foramen magnum
○ Saraf berjalan ke posterior untuk mencapai jugular foramen lalu keluar
dari kranium. Saraf ini memanjang turun bersama internal carotid
artery untuk mencapai sternocleidomastoid muscle, lalu saraf ini
berpindah melalui posterior triangle of the neck untuk menyuplai otot
trapezius
▷ Komponen cranial
▷ Berasal dari aspek lateral dari medulla oblongata,
keluar dari kranium melalui jugular foramen dan
bersatu dengan vagus nerve pada inferior ganglion.
▷ Hanya mempunyai komponen motorik
36
Pemeriksaan

▷ Kekuatan otot sternocleidomastoid


▷ Kekuatan otot trapezius

37
Cranial Nerve XII
▷ Berasal dari hypoglossal nucleus di medulla
oblongata pada brainstem, lalu berjalan ke
lateral melalui posterior cranial fossa
didalam subarachnoid space. Lalu keluar dari
kranium melalui hypoglossal canal.
▷ Saat di ekstrakranial, saraf akan menerima
cervial branch yang berasal dari saraf C1/C2
spinal roots, tapi tidak bergabung, hanya
berjalan bersama.
▷ Lalu saraf XII turun ke angulus mandibula,
melewati internal dan external carotid
arteris dan pindah ke arah anterior menuju
lidah

38
SARAF KRANIAL XII (N. HIPOGLOSUS)

TUJUAN:
1. Melihat atrofi dan
fasikulasi pada lidah
2. Melihat deviasi pada
lidah
TERIMAKASIH

40