Anda di halaman 1dari 37

1

CASE BASED DISCUSSION


KEPANITERAAN KLINIK BEDAH SARAF
RSI JEMURSARI SURABAYA
Oleh :
Maimunah Faizin 6120018029

Pembimbing :
dr. Tedy Apriawan, Sp. BS
dr. Irwan Barlian, Sp. BS
2

LAPORAN KASUS
3

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Gunongan, Bangkalan
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Suku : Madura
 Agama : Islam
 Status Kawin : Menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 1 Oktober 2019
4
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sakit kepala dan penurunan penglihatan mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


 Pasien mengatakan sering sakit kepala, terasa seperti nyut-nyutan
 Keluhan hilang timbul, dan membaik dengan istirahat
 Awalnya pasien mengira sakit kepala disebabkan karena hipertensi
 Keluhan dirasa sejak 4 bulan SMRS
 Satu bulan setelahnya, pasien mengatakan mata kiri terasa buram. Awalnya keluhan tidak terlalu berat,
namun lama kelamaan pasien mengeluh mata nya semakin buram jika untuk melihat sesuatu. Pasien juga
merasa mata sebelah kiri bentuknya sedikit menonjol dari mata yang sisi kanan.
 Pasien lalu periksa ke dokter mata, dan disarankan oleh dokter mata untuk melakukan CT-Scan, dan
didapatkan hasil terdapat tumor di belakang mata sehingga mendorong mata kedepan.
 Keluhan mual, muntah, kejang, nyeri kepala,maupun demam disangkal.
5

Riwayat Penyakit Dahulu


 Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga


 Terdapat anggota keluarga yang terkena tumor payudara.

Riwayat Sosial
 Tidak ada tetangga pasien atau orang-orang yang tinggal satu
daerah dengan pasien dengan penyakit yang sama.
6

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
TTV
 Tekanan darah : 170/90

 Nadi : 70 x/menit, reguler


 RR : 20 x/menit
 Temperatur : 36°C
Status Generalis
7

 Kepala/Leher : anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cyanosis (-)/(-), dyspneu (-),


pembesaran KGB (-)
 Thorax : Ves/ves, Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-), S1 dan S2 tunggal,
gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepatomegali (-), splenomegali (-
)
 Ekstremitas: akral HKM (+), CRT < 2 detik

Status Lokalis
 Inspeksi : Eksoftalmus orbita sinistra
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Visus : VOD 2/60 , VOS 6/60
 Darah Lengkap
8

Leukosit 11.75 ribu/µL 3,8-10,6 ribu/uL


Basofil 0.94% 0-1 %
Neutrofil 70.50% 39,3-73,7 %
Limfosit 20.06% 25-40%
Eosinofil 3.893% 2-4 %
Monosit 4.610% 2-8 %
Eritrosit 4.81 juta/µL 3,80-5,20 juta/uL
Hemoglobin 14.49 g/dL 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 44.1 % 35-47 %
Trombosit 359 ribu/µL 150-440 ribu/uL
MCV 91.8 fL 84,0 – 96,0 fL
MCH 30.1 pg 28,0 – 34,0 pg
MCHC 32.8% 26,0 – 34,0%
RDW CV 11.6% 11,5 – 14,5%
9

• HEMOSTASIS
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
PPT 14.1 11.8 – 15.1 detik
APTT 27 25 – 35 detik

• IMUNOSEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HbsAg Rapid Test Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Anti HIV Rapid Test Non Reaktif Non Reaktif
10

• SERUM ELEKTROLIT

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Natrium 143.60 mEq/L 135-147 mEq/L
Kalium 3.46 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L
Chlorida 111.20 mEq/L 95-105 mEq/L

• FUNGSI GINJAL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


BUN 19.6 10 – 20 mg/dL
Serum Kreatinin 0.69 0,62-1,10 mg/dL
11

Pada MRI kepala 1,5 T perempuan usia 50 tahun, dengan menggunakan kontras gadolinum,
didapatkan:
Enhancing solid mass dengan perluasan dan efek desak massa di konveksitas sphenoid wing kiri,
merupakan gambaran meningioma sphenoid wing kiri
DIAGNOSIS
12

Spheno Orbital Meningioma Sinistra


13
TATALAKSANA
Planning Theraphy
 Planning Terapi
 ProCraniotomy
 IVFD NaCl 0.9% 1500cc / 24 jam

 Inj. Cefazolin 2gr, Profilaksis

 Whole blood 2 bag

KIE
 Bed rest yang cukup

 Menjaga personal hygiene pasien


Tanggal Subjective Objective Assesmen Planning

14 02/10/2019 Pasien tidak ada keluhan KU: Sedang Spheno Orbital Pro Craniotomy
pusing, pasien merasa takut GCS: 456 Meningioma P. terapi:
karena akan di operasi TD 160/90 sinistra IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24
Nadi 75x/m jam
RR 20x/m Inj. Cefazoline 2gr,
T 36 CmmHg Profilaksis

3/10/2019 Pasien sudah sadar post op, KU: lemah Spheno Orbita P. Terapi:
pasien mengeluh kepala GCS : 456 Meningioma IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24
bekas operasi sakit. Minum TD 155/ 95 sinistra jam
dan makan belum mau. Nadi 74x/m (PostCraniotomy) Inj. Antrain 3x1
RR 20x/m Inj. Cefazoline 2x1 gr
T 36,5 C Inj. Dexamethason 1x5mg
PA: Transitional meningioma Inj. Omeprazole 2x40 mg
WHO grade I Inj. Ondansetron 3x8 mg
Inj Phenytoin 3x100 mg
Tanggal Subjective Objective Assesmen Planning
4/10/2019 Pasien mengatakan masih KU: lemah Spheno Orbita P. Terapi:
15 sakit bekas operasi, makan GCS: 456 Meningioma (Post IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
mau sedikit tidak sampai ½ TD 150/100 OP) Inj. Antrain 3x1
porsi karena mual Nadi 70x/m Inj. Cefazoline 2x1 gr
RR 20x/m Inj. Dexamethason 1x5mg
T 36,5 C Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansetron 3x8 mg
Inj Phenytoin 3x100 mg

5/10/2019 Pasien mengatakan pusing, KU: lemah Spheno Orbita P. Terapi:


dan mata pasien bengkak. GCS: 456 Meningioma (Post IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
Pasien masih mengeluh mual. TD 155/90 Op) Inj. Antrain 3x1
Nadi 75x/m Inj. Cefazoline 2x1 gr
RR 20x/m Inj. Dexamethason 1x5mg
T 36,5 C Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj. Ondansetron 3x8 mg
Inj Phenytoin 3x100 mg
Tanggal Subjective Objective Assesmen Planning
6/10/2019 Pasien mengeluh pusing KU: lemah Spheno Orbita Aff Drain kepala
berkurang, mata masih GCS: 456 Meningioma Aff kateter Urine
16
bengkak. Mual sudah TD:140/90 P. Terapi:
berkurang, makan sudah mau Nadi 75x/m IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
½ porsi RR: 20x/m Inj. Antrain 3x1
T: 36,3 C Inj. Cefazoline 2x1 gr
Inj. Dexamethason 1x5mg
Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj Phenytoin 3x100 mg
7/10/2019 Pasien tidak mengeluh pusing, KU: sedang Spheno Orbita P. Terapi:
tetapi mata masih bengkak. GCS: 456 Meningioma IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
Pasien sudah mau makan TD: 140/90 Inj. Antrain 3x1
banyak. Pasien sudah dapat Nadi: 70x/m Inj. Cefazoline 2x1 gr
berjalan ke kamar mandi RR: 20x/m Inj. Dexamethason 1x5mg
T: 36 C Inj. Omeprazole 2x40 mg
Inj Phenytoin 3x100 mg
17

(A) (B)
Pada pemeriksaan CT-Scan Kepala perempuan usia 50 tahun
(A), jenis CT-Scan tanpa kontras, potongan axial, tidak
didapatkan kelainan pada kulit, didapatkan hiperostosis tulang
di fronto-temporal sinistra, serta didapatkan gambaran
anisodense (B) di parenkim lobus fronto-temporal sinistra
mengesankan post craniotomy
18

TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
19

 Tulang orbita terdiri atas tujuh tulang, yaitu frontal, ethmoid, sphenoid, maxilla,
zygomatic, lacrimal, dan palatine
 Batas superior dari orbita dibentuk oleh tulang frontal
 Batas medial dibentuk oleh superior tulang frontal dan prosessus frontalis dari
inferior maxilla
 Batas lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari tulang zygomatic
 Batas inferior terdiri atas ke medial maxilla dan ke lateral tulang zygomatic.
 Bagian orbita posterior terdapat tiga celah tulang, yang member struktur
neurovaskular masuk ke orbita dari fossa temporalis, sinus cavernosus, bagian
suprasellar, dan fossa infratemporalis.
 Sinus cavernosus langsung berhubungan dengan orbita dan saraf kranial III, IV,
dan VI masuk ke bagian posterior dari orbita melalui fissure orbitalis superior
ANATOMI
20
ANATOMI
21

 Empat otot-otot rectus, yaitu superior, inferior, medial, dan lateral


timbul dari tendon annular (tendineous ring) yang melekat dengan
pinggir upper, lower, dan medial dari optic canal dan ke lateral
dengan pinggir lateral dari fissure orbitalis superior
 Saraf infraorbita, cabang-cabang zygomatic dari saraf maxillary
(V2), beberapa cabang arteri maxillary internal dan vena ophthalmic
inferior merupakan struktur yang berjalan melalui fissure orbitalis
inferior
ANATOMI
22
Sinus Cavernosus
23

 Pada dinding medial dari masing-


masing sinus berjalan arteri karotis
interna, bergabung dengan filamen
dari pleksus karotis.
 Berjalan dekat dengan arteri karotis
interna adalah nervus abdusen
 Bagian lateral terdapat nervus
okulomotor (N III) dan nervus
trochlearis (N IV), berjalan juga
seiring dengan nervus oftalmika (N
II) dan nervus maksilaris (N V.2)
MANIFESTASI KLINIS
24

 Ciri-ciri yang paling sering ditemukan, seperti exophthalmus dan hilangnya


penglihatan unilateral.
 Beberapa penderita dengan keluhan diplopia kemungkinan disebabkan
oleh neuropathies cranial.
 Gejala mual dan muntah berhubungan dengan tekanan intracranial yang
meninggi.
 Diplopia terjadi sekunder akibat efek langsung saraf kranial atau disfungsi
otot extra-ocular.
 Pada meningioma orbita sekunder yang besar, efek massa dan tekanan
tinggi intracranial dapat menyebabkan papil edema saraf optik bilateral.
ETIOLOGI
25

 Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun beberapa
teori sebagian besar menyetujui bahwa kromosom yang jelek yang meyebabkan
timbulnya meningioma
 Di antara 40% dan 80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal
pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor
pada 22Q12
 Meningioma juga sering memiliki Salinan tambahan dari platelet diturunkan
faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (EGFR)
yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini.
 Beberapa meningioma memiliki reseptor yang berinteraksi dengan hormon seks
progesteron, androgen, dan jarang estrogen.
 Ekspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada meningioma yang jinak,
baik pada pria dan wanita.
FAKTOR RISIKO
26

 Radiasi Ionisasi, salah satu faktor resiko yang telah terbukti menyebabkan tumor otak. Proses
neoplastik dan perkembangan tumor akibat paparan radiasi disebabkan oleh perubahan
produksi base-pair dan kerusakan DNA yang belum diperbaiki sebelum replikasi DNA
 Genetik, Umumnya meningioma merupakan tumor sporadik yaitu tumor yang timbul pada
pasien yang tidak memiliki riwayat keluarga dengan penderita tumor otak jenis apapun.
Meningioma sering dijumpai pada penderita dengan Neurofibromatosis type 2 (NF2), yaitu
Kelainan gen autosomal dominan yang jarang dan disebabkan oleh mutasi germline pada
kromosom 22q12
 Hormon, Predominan meningioma pada wanita dibandingkan dengan laki-laki memberi
dugaan adanya pengaruh ekspresi hormon seks.Terdapat laporan adanya pengaruh ukuran
tumor dengan kehamilan, siklus menstruasi, dan menopause. Penelitian-penelitian pada
pengguna hormon eksogen seperti kontrasepsi oral dan terapi hormon pengganti dengan
resiko timbulnya meningioma
PATOLOGI
27

 Asal usul patologi meningioma diperkirakan dari arachnoid cap cell. Daerah yang paling
sering untuk tumor ini bertepatan dengan adanya arachnoid villi, dan selalu batasnya
berdekatan dengan area dari jaringan arachnoid granulation.
 Meningothelial meningioma suatu massa solid lobulated atau lembaran sel-sel meningothelial,
dengan membran sel yang tidak tegas, dan ini memberi suatu gambaran syncytium secara
keseluruhan, aktivitas mitotic rendah.
 Meningioma orbita primer berasal dari optic sheath dan terdiri atas subtype transitional, dan
beberapa tumor dengan perubahan psammomatous.
 Meningioma sekunder melibatkan bagian spheno-orbital menunjukan perbedaan subtype
histologis dan khas menyebabkan invasi tulang dan hiperostosis
 Hyperostosis menunjukan invasi tulang oleh tumor. Analisis radiography, operasi, dan aspek
histologis dari meningioma cranial base menunjukan hiperostosis. Gambaran hiperostosis
memperlihatkan gangguan pembuluh darah pada tulang, merangsang fungsi osteoblastic
pada tulang normal oleh tumor secreting factor, tumor produksi tulang, trauma sebelumnya,
dan reaksi tulang tanpa invasi tumor.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
28

Radiologi
 Optic nerve sheath meningioma dapat normal pada X-ray biasa pada
tingkat awal perkembangan tumor. Pada perkembangan selanjutnya
tampak optic canal membesar atau hiperostosis dari optic canal.
 Computed tomography (CT) scan pada meningioma ini khas tampak
penebalan saraf optik atau tram track sign dengan dua strip lucency
tampak sekitar sentral saraf optik membesar, tanda bahwa saraf optik
dikelilingi oleh tumor. Hiperostosis pada optic canal jelas tampak pada CT
scan
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memberikan gambaran yang
lebih jelas pada tumor, spesifikasinya dapat membantu membedakan lesi
fusiform dan loculated dari lesi eccentric.
PENATALAKSANAAN
29

 Endovascular embolisasi efektif untuk devaskularisasi meningioma.


Embolisasi khas digunakan sebagai penghubung dengan reseksi
terbuka dari tumor.
 Whole-brain irradiation dan stereotactic radiosurgery telah
memperlihatkan efektifitas dalam kontrol pertumbuhan tumor.
 Radiosurgery dapat digunakan melalui gamma knife atau melalui
linear accelerator. Radiosurgery telah digunakan sebagai model terapi
primer untuk meningioma intracranial.
PENATALAKSANAAN
30

 Terapi radiasi sebagai pilihan pengobatan untuk meningioma sebagai suatu modalitas
terapi primer atau sebagai terapi tambahan. Ditemukan bahwa radiotherapy tambahan
setelah operasi mengurangi angka rekuren sekitar 24%.
 Embolisasi melibatkan selektif kateterisasi dari pembuluh darah yang mengalir ke tumor.
Dengan kateter, material embolic diletakan dalam lumen, terjadi bekuan darah dan
thrombus.
 Teknik operasi dibagi dua grup, yaitu teknik extracranial dan transcranial. Lokasi lesi dalam
periorbita pada anterior dua pertiga dari orbita dapat dibuang dengan teknik extracranial.
Empat prinsip teknik transorbita, yaitu orbitotomy anterior dengan atau tanpa osteotomy;
lateral atau bitotomy; medial orbitotomy dan kombinasi medial dan lateral orbitotomy
 Pertahankan periorbita sangat penting untuk kosmetik ophthalmological dan perbaikan
fungsinya. Membuang bagian posterior dari atap biasanya tidak berhubungan dengan
gangguan klinis ophthalmic. Juga membuang tulang dinding lateral dan medial, toleransinya
baik dan dapat menyebabkan enophthalmus atau dystopia.
PENATALAKSANAAN
Beberapa pilihan modalitas terapi meningioma, yakni:
1. Endovaskular Embolisasi
Tindakan intervensi dengan cara minimal invasif dengan menutup
pembuluh darah yang signifikan memberikan pasokan darah kepada
tumor, dengan demikian perkembangan tumor bisa dihambat.
2. Stereotactic radiosurgery
PROGNOSIS
33

 Meningioma diketahui suatu tumor dengan pertumbuhan yang lambat


tetapi progresif.
 Mayoritas rekuren diperkirakan karena sisa tumor pada operasi,
yang terjadi karena takutnya terjadi defisit fungsional yang berat
dengan mencoba melakukan reseksi total
REKUREN
34

 Angka rekuren meningioma antara 10-23%. Rekuren meningioma


spheno-orbital cenderung tinggi
 Keterlibatan tulang cranial base dan fissure orbitalis superior atau
invasi sinus cavernosus memunyai angka rekuren yang tinggi
Gamma knife

• Sinar gamma yang digunakan merupakan gelombang elektromagnetik


• Pisau gamma yang menggunakan sinar gamma untuk memotong atau merusak jaringan
• Sinar gamma dapat berinteraksi dengan jaringan
• Sehingga mengakibatkan rusaknya DNA kemudian disusul oleh kematian sel.
36

Gambar Pre-op Gambar Durante op

Gambar Pos op
37

JAZAKUMULLOH KHOIRON
KATSIR 