Infeksi Oportunistik

INFEKSI OPORTUNISTIK
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
TUJUAN :
Pada akhir sesi peserta memahami :

3. KESIMPULAN
2. EPIDEMIOLOGI
1. PENDAHULUAN
Sistimatika
Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya

tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan
28 October
2019 4
Pd Orang dgn Imunosuppresi
• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan
28 October
2019 5
Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati
1000
800
600
+ Infeksi Oportunistik Awal
sel
CD4 400 Infeksi Oportunistik Lanjut
200
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Infeksi Waktu dalam Tahun

6
28 October 2019
Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
1000 TB
900 TB
800
700 TB
600 TB
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida
COUNT PCP TB
TB
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TBTB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years
28 October 2019 7
28 October 2019 8
Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptospodia
Complex Virus
• Cytomegalovirus
Jamur • Herpes simplex
• Candida albicans • Herpes zoster
• Pneumocystis jiroveci • Hepatitis
• Aspegillus • Human Papilloma
• Cryptococcus Virus
• Histoplasma Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
28 October 2019 9
Infeksi Oportunistik yang tersering
di Thailand
Tuberculosis
PCP
Cryptococcosis
Candidiasis, oesophageal
Pneumonia, recurrent
0 5000 10000 15000 20000 25000
Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

28 October 2019 10
Number of HIV-AIDS Opportunistic
Infections,
in RSPI-SS 1995 – 2015
400
350 339
301
300 277 272
250 239
193 192 191 186 184
200
150 130 136 143 145 129 133 141
110 105
95 91
100 80 81 75
60 6272
60 50
68 56
48 5971
56
38
38 43 31
50 23 25 30 30 30 25 14 242116 29
114 199 15 23 13 16 11
2100000000210002020053140 378614
10 5211 44 8 59 43 12 5112
0
TB Kandidiasis Pneumonia
Hep C Toksoplasmosis Diare
Kriptokokosis Linear (Pneumonia)
s.d. 25 Februari 2015

Infeksi Oportunistik
* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar
 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak

pada stadium akhir penyakit.
28 October 2019 12
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
28 October 2019 13
Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal
– Hal ini memerlukan pananganan khusus
28 October 2019 14
(P C P)
Pneumocystis jiroveci
Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-
kanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
28 October 2019 16
PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100
sel/µL)
28 October 2019 17
PCP: Epidemiologi
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia baktei yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA
28 October 2019 18
PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk
non-produktif, rasa tdk enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa
hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat,
denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru
28 October 2019 19
PCP: Diagnosis
• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi
membantu tetapi tdk utk diagnosis
– Organisme tdk dapat dibiak
• Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai
berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35
mmHg)
• LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik
28 October 2019 20
PCP: Diagnosis
• Foto toraks: bermacam-macam
– Pd awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista,
pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang
28 October 2019 21
PCP: Diagnosis
• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
– Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%)
• Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah
– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
(BAL) (sensitifiti 90-99%)
– Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%)
– Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)
28 October 2019 22
PCP: Diagnosis
• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti
– Organisme dapat menetap selama berhari-
hari – berminggu-minggu setelah mulai
pengobatan
28 October 2019 23
Komplikasi PCP
• Pneumotoraks spontan
• Fistel bronkopleural yg sulit menutup
• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak
jaringan paru
• Gagal napas
• Pneumatosis ekstra paru
28 October 2019 24
Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis
Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu
Batuk Produktif Non-produktif
Nyeri dada Sering Jarang
pleuritik
Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro
Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL
28 October 2019 25
PCP Pneumonia bakterialis
28 October 2019 26
PCP: Pengobatan
• Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan
• Pilihan Utama:
– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP
and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis
terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari
• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan
• Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom
Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni,
uremia, hepatitis, hiperkalemi
28 October 2019 27
PCP: Pengobatan
• Pilihan lain:
– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari
PO dlm dosis terbagi 3x/hari
– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin
600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg
PO tiap 6-8 jam
– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin
20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam
(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya)
28 October 2019 28
PCP: Pengobatan
• Tambahan:
– Kortikosteroid
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a
gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10),
20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%
dosis prednison)
28 October 2019 29
PCP: Pengobatan
• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat
diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan
potensial akan toksisitas yang me↑ akan
pengobatan PCP dan ART
28 October 2019 30
Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 6,25 1,25 (1x1) 10 50
2 12,5 1,25 (2x1) 20 100
3 18,75 1,25 (3x1) 30 150
4 25 2,5 (2x1) 40 200
5 37,5 2,5 (3x1) 60 300
6 50 1 tab dws 80 400
7 100 2 tab dws 160 800
Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7
28 October 2019 31
Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 10 2 (1x1) 16 80
2 20 4 (1x1) 32 160
3 30 6 (1x1) 48 240
4 40 8 (1x1) 64 320
5 50 1 tab dewasa 80 400
6 100 2 tab dewasa 160 800
28 October 2019 Pedoman WHO 2006

32
PCP: Pencegahan
• Profilaksis primer diberikan jika jumlah CD4 >200 sel/µL
atau stadium klinis 3 dan 4
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART
jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau
jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL
28 October 2019 33
Toksoplasmosis
Toksoplasmosis
• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii

• Epidemiologi:
– Pejamu utamanya kucing
– Menelan bahan yang tercemar feses
– Makan daging yang kurang masak
• CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL
28 October
2019 35
Toksoplasmosis
Gambaran Klinis:
• ensefalitis (90%)
• demam (70%)
• nyeri kepala (60%)
• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%)
• kejang (30%)
• chorio-retinitis
• pnemonitis
• penyakit sistemik
28 October
2019 36
Toksoplasmosis
• Diagnosis
– Pemeriksaan serologi positif disertai
sindrom yang khas
– Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan
daerah hipodense dengan ring
• Diagnosis Banding
– Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur,
kriptokokosis, PML (Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy)
28 October
2019 37
Toksoplasmosis
28 October 2019 38
Toksoplasmosis
Respon terhadap terapi
28 October 2019 39
Toksoplasmosis
• Terapi
– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama
2 minggu
– Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) –
75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari
dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg
(>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg
– Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +
Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis
maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi)
– Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu
setelah hasil CT scan bersih
– Kortikosteroid   tekanan intrakranial
28 October
2019 40
Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma
Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

> 200
Pirimetamin 200 mg hari pertama, Pirimetamin 25-50 mg/hari
Pilihan pertama
selanjutnya 50-75 mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari
Sulfadiazin 4-6 gr/hari Leucovorin dosis yang sama
Leucovorin 10-20 mg/hari
Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Klindamisin oral 4 x 300-450 mg
Leucovorin dosis yang sama Leucovorin dosis yang sama
Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan Pirimetamin dosis rumatan dan
dosis yang sama ditambah salah satu leucovorin bersama dengan
obat dibawah ini: Atovaquone
· Atovaquone po 2 x 1500 mg
· Azitromisin 1 x 900-1200 mg
· Klaritromisin po 2 x 500 mg
· Dapson 1 x 100 mg
· Minosiklin 2 x 150-200 mg
28 October
2019 41
Toxoplasma gondii Encephalitis:
Monitoring dan Efek Samping
• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

• Titer Ab tdk bermanfaat
• Monitor efek samping
– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul
– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual,
muntah, diare, kristaluria
– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk
Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas
– TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni,
hepatotoksisitas
28 October 2019 42
Pencegahan Kekambuhan
– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari

– Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau
dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/-
aerosolized pentamidine, atau atovaquone
28 October 2019 43
• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x
6 bulan
• Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200
sel/µL
28 October 2019 44
Toksoplasmosis
• Profilaksis sekunder
– Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat
dieradikasi
– Relaps terjadi pada 20-30 % pasien
meskipun diberi terapi rumatan
– Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART
28 October
2019 45
Kriptokokosis
Kriptokokosis
• Organisme: Cryptococcus neoformans
(=jamur)
• Sering pd CD4 < 50 sel/uL
• Gambaran Klinis
– Demam
– Nyeri kepala
– Malaise, mual dan muntah
– Tanda meningismus & fotofobia
– Perubahan status mental
– Lesi pada kulit
28 October
2019 47
Kriptokokosis
• Diagnosis
– Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India
– LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >>
– Antigen kriptokokus, dan biakan
– Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan darah
• Diagnosis banding
– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,
neurosifilis
28 October
2019 48
Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pd CSF dgn pewarnaan tinta India
28 October 2019 49
28 October 2019 50
Kriptokokosis
28 October 2019 51
Kriptokokosis
• Terapi Meningitis kriptokokal
– Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
– Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
– Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari
28 October
2019 52
Kriptokokosis: Terapi
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr
28 October 2019 53
28 October 2019 54
Kriptokokosis: Terapi
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
berkaitan dgn edema serebri, deteriorasi klinis,
dan peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tek intrakranial:
– LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase
LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi
28 October 2019 55
Kriptokokosis
28 October 2019 56
Kriptokokosis:
Efek samping
Toksisiti Amphotericin
• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik
Toksisiti Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
• Toksisiti hepar, GI, dan ginjal
28 October 2019 57
Cytomegalovirus (CMV)
Cytomegalo Virus (CMV)
• Epidemiologi:
– Tersebar di seluruh dunia
– Tiga masa penularan
• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur
– > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
28 October 2019 59
CMV
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis
28 October 2019 60
Retinitis karena CMV
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA
28 October 2019 61
Retinitis karena CMV
28 October 2019 62
Tatalaksana Retinitis CMV
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari
– HAART 
28 October 2019 63
28 October 2019 Ganciclovir implant 64
Ganciclovir :
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant
Dosis intravena :
Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu
28 October 2019 65
CMV : Terapi
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)
28 October 2019 66
CMV : Efek samping
• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu
28 October 2019 67
Kandidiasis
Kandidiasis Orofaring
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
– oral thrush 50-90%
28 October
2019 69
Kandidiasis Mulut
2019
28 October
70
Kandidiasis Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):

– Fluconazole 100 mg PO 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
– Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari
28 October
2019 71
Kandidiasis Esofagus
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
– disfagia, nyeri retrosternal
– odynofagi
– oral thrush 50-90%
– endoskopi
• ulcerasi
• plak
28 October
2019 72
28 October 2019 73
Kandidiasis Esofagus
• Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa
28 October
2019 74
Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
28 October
2019 75
Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
– Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
– Amphotericin liposomal atau lipid complex
3-5 mg/kg IV 1x/hari
28 October
2019 76
Kandidiasis Mukokutaneus:
Monitoring
• Respons biasanya cepat (48-72 jam)

• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti
28 October 2019 77
Kandidiasis Mukokutaneus:
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 <100 sel/µL
28 October 2019 78
KANDIDIASIS ESOFAGUS
28 October 2019 79
(MAC)
Mycobacterium
Avium Complex
Mycobacterium Avium Complex
(MAC)
• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm3
• Gejala/tanda klinis
– demam
– keringat malam
– anoreksia nausea
– nyeri abdomen & diare
– penurunan BB
– limfadenopati
– hepatosplenomegali
– anemi
28 October
2019 81
MAC
• Diagnosis:
– Biakan darah
– Peningkatan alkali fosfatase
– Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
– Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum
tulang, kelenjar limfe
• DD:
– MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan
28 October
2019 82
Disseminated MAC: Terapi
• Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan

kronis
• Terapi Inisial (≥ 12 bulan)
– Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15
mg/kg PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500-600 mg PO 1x/hari +
ethambutol
28 October 2019 83
• Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan

rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika
jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk
dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan
ada resistensi obat
• Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin
28 October 2019 84
• ART yg poten – mulai

– Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu
setelah terapi MAC
• Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat,
berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone
20-40 mg 1x/hari selama 4-8 minggu)
28 October 2019 85
Disseminated MAC: Monitoring
• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah

terapi yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit >
luas atau imunosupresi berat
• Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi
kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi
inisial
28 October 2019 86
Disseminated MAC:
Efek Samping
• Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah,
nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan
transaminase, hipersensitifiti
– Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC
berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome
p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis
28 October 2019 87
Disseminated MAC:
• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan

terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas
28 October 2019 88
Cryptosporidiosis
Epidemiologi
• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd

feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar)
– Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL
• Insidens secara dramatis lebih rendah pd daerah
yg secara luas menggunakan ART yang efektif
28 October
2019 90
Manifestasi Klinis
• Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut

atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan
kejang perut
• Demam pd 1/3 pasien
• Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg
menimbulkan malnutrisi
• Dpt menginfeksi duktus biliaris dan pankreatikus,
menyebabkan cholangitis dan pankreatitis
28 October
2019 91
Diagnosis
• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau

jaringan
– Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan
lain
– Ulangi pengambilan sampel feses
• DFA atau ELISA
• Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan
organisme Cryptosporidium
• Tdk dpt dibiak
28 October
2019 92
Terapi
• ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4

>100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg
lengkap
• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten
– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis,
loperamide, tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV)
28 October
2019 93
Monitoring
• Monitor ketat akan hilangnya cairan,

hilangnya elektrolit, berat badan
menurun, dan malnutrisi
28 October
2019 94
Tdk ada pencegahan yg efektif, selain

dengan memulihkan kekebalan dgn ART
28 October
2019 95
Herpes Simpleks
Epidemiologi
• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di

United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
28 October
2019 97
28 October 2019 98
Manifestasi Klinis
• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1

– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg
berprogresi menjadi ulkus
– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
– Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress
28 October
2019 99
28 October 2019 100
Manifestasi Klinis
• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial
– Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
– Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL),
tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau
bokong
28 October
2019 101
28 October 2019 102
Manifestasi Klinis
• Manifestasi lain:
– HSV keratitis
– HSV encephalitis
– HSV retinitis
– neonatal HSV
– herpetic whitlow
28 October
2019 103
Diagnosis
• Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit,

membran mukosa, atau lesi mata)
• Swab pd basis vesikel yang masih baru:
– Tzanck smear
– Kultur Virus
– Deteksi antigen HSV
28 October
2019 104
Anjuran Terapi
• Orolabial HSV dan genital HSV

– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO
2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari
• Mucocutaneous HSV sedang-berat

– Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami
regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt
diatas, sampai lesi sembuh sempurna
28 October
2019 105
Anjuran Terapi
• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi
9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari
• Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam

selama 14-21 hari
28 October
2019 106
Anjuran Terapi
Acyclovir-resistant HSV
– Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis
terbagi sampai timbul respons klinis
– Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul
respons klinis
– Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk
lesi eksterna selama 21-28 hari
28 October
2019 107
Efek Samping
• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau
terapi yang lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic
uremic syndrome
28 October
2019 108
• Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan

yg sering atau berat
– Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir
– IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap
acyclovir
28 October
2019 109
Varicella Zoster Virus:
2019
28 October
110
Epidemiologi
• Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang

terinfeksi HIV dp populasi umum
• Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4
• Imunospresi lanjut dapat mengubah
manifestasi tetapi tdk mengubah insidens
28 October
2019 111
Manifestasi Klinis
• Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg

terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd
dermatom yg sama
– Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi
– Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada
jumlah CD4 <50 sel/µL
• Progresi cepat dan hilangnya penglihatan
– Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer
dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering
pd jumlah CD4 yang lebih tinggi)
28 October
2019 112
28 October 2019 113
28 October 2019 114
Manifestasi Klinis
• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV,

jarang pada remaja dan orang dewasa
– Gejala prodromal respirasi, lalu lesi
vesikulopapular (wajah dan punggung >
ekstremitas)
– Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung
beberapa minggu
• Dilaporkan terjadinya transverse myelitis,
encephalitis, vasculitic stroke
28 October
2019 115
Diagnosis
• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas

• Kultur virus atau deteksi antigen dari swab
lesi yg masih baru atau biopsi jaringan
28 October
2019 116
Terapi
• Zoster lokal (dermatomal):

– Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000
mg 3x/hari selama 7-10 hari
• Lesi kulit atau viseral yang luas:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi
menyembuh
• Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan
utk mencegah neuralgia postherpetika
28 October
2019 117
Terapi
• Nekrosis bag luar retina yg progresif:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60
mg/kg IV tiap 8 jam
• Nekrosis retina akut:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn
valacyclovir PO
– Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk
mencegah ablasio retina
28 October
2019 118
Terapi
• Chickenpox
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-
10 hari
– Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan,
jika tdk ada bukti mengenai viseral
• Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir
1.000 mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg
PO 3x/hari
28 October
2019 119
Efek Samping
• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi
atau penggunaan lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dapat
menyebabkan thrombotic thrombocytopenic
purpura/hemolytic uremic syndrome
28 October
2019 120
Profilaksis IO di era HAART
• Penghentian profilaksis sekunder masih

diperdebatkan
• Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang terlatih atas
pertimbangan kasus per kasus
28 October
2019 121
kesimpulan
• Sangat jarang ditemui pada pengobatan

ARV yang berhasil
• Dapat diramalkan dengan jumlah CD4
• Prevensi lebih baik dari pada mengobati
• Diperlukan terapi rumatan sekunder
• Edukasi pasien
28 October
2019 122
Penuntun profilaksis primer
infeksi oportunistik
Jumlah Jumlah Profilaksis primer
Pengobatan
CD4 TLC / ml infeksi oportunistik
< 200 < 1,000 PCP Kotrimoksazol 1x2
Toksoplasmosis tab/hari
< 100 < 600 Tambahan profilaksis Fluconazole (200)
Kriptokokosis 1x2 kaps/ minggu
< 50 Tambahan profilaksis Azithromisin (250)

MAC 1x(4-5) tab/mgg
28 October 2019 123

T
K
E
A
R
S
I
I
M
H
A
28 October 2019 124

Infeksi Oportunistik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Infeksi Oportunistik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFEKSI OPORTUNISTIK

Pada akhir sesi peserta memahami :

Infeksi oleh organisme yang biasanya

Pd Orang dgn Imunosuppresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

Infeksi Waktu dalam Tahun

0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

s.d. 25 Februari 2015

• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

28 October 2019 Pedoman WHO 2006

• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii

Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma

Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

• Pilihan (7-14 hari):

• Respons biasanya cepat (48-72 jam)

• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan

• Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan

• ART yg poten – mulai

• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah

• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan

• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd

• Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut

• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau

• ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4

• Monitor ketat akan hilangnya cairan,

Tdk ada pencegahan yg efektif, selain

• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di

• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1

• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

• Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit,

• Orolabial HSV dan genital HSV

• Mucocutaneous HSV sedang-berat

• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

• Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

• Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan

Varicella Zoster Virus:

• Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang

• Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg

• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV,

• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas

• Zoster lokal (dermatomal):

• Nekrosis bag luar retina yg progresif:

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

Profilaksis IO di era HAART

• Penghentian profilaksis sekunder masih

• Sangat jarang ditemui pada pengobatan

< 50 Tambahan profilaksis Azithromisin (250)

28 October 2019 123

28 October 2019 124

Anda mungkin juga menyukai