Diagnosis laboratorik pada

perdarahan khususnya Hemofilia

Rahajuningsih D. Setiabudy
Tim Pelayanan Terpadu Hemofilia
Jakarta

Manado 9 Desember 2017

 Sistem
koagulasi
Trombosit

Vaskular

Hemostasis
 Kelainan
koagulasi

Perda
rahan

Kelainan Kelainan
vaskular trombosit
 Gambaran klinis perdarahan
Gangguan Hemostasis Gangguan Hemostasis
prime(trombosit/vaskular) Sekunder (sistem
• Petekiae pembekuan darah)
• Perdarahan mukosa • Hematoma
• Perdarahan segera
• Hemartrosis
setelah trauma
• Delayed bleeding
• Wanita > sering
• Pria > sering
 Kelainan trombosit
Kelainan jumlah Kelainan Fungsi
• Trombositopenia • Herediter : penyakit von
• Trombositosis Willebrand, Glanzmann
Thrombasthenia,Bernard
Soulier Syndrome, Gray
platelet syndrome
• Didapat : Drug-induced,
Uremia, Paraproteinemia,
 Trombositopenia
• ITP
Destruksi  • Drug-induced
• Leukemia akut
Produksi  • Anemia aplastik
• DIC
Konsumsi  • TTP,HUS

Dilusi • Transfusi masif darah simpan

Sequestrasi • Splenomegali
 Kelainan vaskuler
Herediter Didapat
• Hereditary hemorrhagic • Purpura simpleks
telangiectasia • Purpura senilis
• Kasabach-Merritt • Purpura infeksi
syndrome • Scurvy
• Ehlers-Danlos • Henoch Schonlein
syndrome purpura
• Pseudoxanthoma • Paraproteinemia
elasticum
• Drug-induced
 Kelainan sistem pembekuan darah
Herediter Didapat
• Hemofilia A, B • Deficiency vit. K
dependent factors
• Penyakit von Willebrand
• Penyakit hati
• Hipofibrinogenemia • DIC
• Disfibrinogenemia • Fibrinolisis 
• Inhibitor patologis
Kapan tes hemostasis diperlukan
 Tes hemostasis diperlukan pada

• Gejala perdarahan
• Riwayat perdarahan
• Sebelum tindakan bedah
• Pemantauan terapi antikoagulan
• Kondisi dengan gangguan hemostasis :
penyakit hati, sepsis, DIC
Pemeriksaan penyaring hemostasis

• Uji pembendungan
• Hitung trombosit
• Masa perdarahan
• Prothrombin time (PT)
• Activated partial thromboplastin time
(APTT)
• Masa trombin
• Penyaring F XIII
 Uji pembendungan
• Menguji ketahanan dinding vaskular
• Hasil positif :
– Kelainan dinding vaskular: scurvy
– Trombositopenia: DBD
 Masa perdarahan / Bleeding time

• Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan

fungsi)
• Sphygmomanometer at 40 mm Hg
• Buat insisi dengan lanset di daerah volar
• Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring
• Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi
trombosit
 Hitung trombosit
• Manual : kurang teliti
• Otomatik : ketelitian lebih baik
• Cell counter yang berdasarkan impedans dapat terjadi
kesalahan: trombosit menggumpal, platelet satelitism
giant platelet, eritrosit mikrositik
• Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi
• Cell counter yang berdasarkan optik (Platelet O) atau
fluoresens (Platelet F) dapat dibedakan trombosit dari yang
lain
Pseudothrombocytopenia

Platelet-Statelitism
 Pseudothrombocytopenia

Aggregasi spontan pada darah EDTA 0,09 – 0,21% dariseluruh sampel

Penyebab:anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin

EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l)

Platelet clumping Giant platelet
 Prothrombin time (PT)

• Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F

X, F V, F II, F I)
• Untuk memantau pemberian antikoagulan oral
(dilaporkan dalam International Normalised Ratio/
INR)
 PT memanjang
• Defisiensi vitamin K :
• Intake ↓
• malabsorbsi lemak,
• obstruksi empedu,
• bayi baru lahir,
• Obat antagonis vitamin K (warfarin)
• Penyakit hati
• Inhibitor : Lupus Anticoagulant
 Vitamin K
• Vit. K diperlukan untuk proses karboksilasi dari
asam glutamat  g carboxy glutamat
• Vitamin K dependent protein : prothrombin, VII, IX,
X, protein C, protein S, protein Z
• Deficiency vit. K  PIVKA (protein induced by
vitamin K absence or antagonist
 F II, VII, IX, X, PC, PS
CH2 CH2
CH2 Inactive Carboxylated CH
COO- Prozymogen Prozymogen
COO- COO-
GLU
GLA
CO2

O2

Epoxide
Vitamin KH2
Vitamin K

VITAMIN K VITAMIN K
REDUCTASE EPOXIDE
REDUCTASE
Vitamin K

Coumarin Blocks
Activated partial thromboplastin time
(APTT)

• Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama:

(XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I)
• Memantau heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)
 APTT memanjang
• Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan
• Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan
• Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I)
• Inhibitor : LA, inhibitor F VIII
• Terapi heparin
 Masa trombin / Thrombin time

• Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin

• Memantau heparin
• Pemanjangan masa trombin :
– Hypofibrinogenemia
– Dysfibrinogenemia
– Inhibitor thrombin (FDP, heparin)
 FXII
PK HMWK
F XI F VII

F IX
F VIII
APTT PT
FX
FV
F II
FI TT

clot
 Skrining F XIII

• Defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi

dengan PT, APTT, TT
• Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam
urea 5 M
 Hemofilia
• Kelainan koagulasi herediter yang paling sering
ditemukan
• Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII
hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX
• Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan
– Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis
– Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation)
– Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium
 Faktor VIII ( anti hemophilic factor )

• sintesis : sel sinusoid hati and sel endothel

• Gen F VIII : terletak pada lengan panjang kromosom
X
• Dalam sirkulasi membentuk komplex dengan von
Willebrand’s factor untuk mencegah degradasi
proteolitik
• Fungsi : pada jalur intrinsik, sebagai kofaktor F IXa
untuk aktivasi F X
 Von Willebrand’s factor
• Multimer MW 1 - 20 x 106 dalton
• Sintesis : sel endotel dan megakariosit
• Fungsi :
– Sebagai karier untuk F VIII, mencegah dari
degradasi proteolitik
– Pada adhesi dan aggregasi trombosit, sebagai
jembatan antara trombosit dan jaringan
subendotel
Faktor IX

• sintesis : sel hati

• Gen F IX terletak pada kromosom X
• Termasuk vitamin K dependent factors kadarnya bisa
menurun pada defisiensi vit. K atau pemakai
antikoagulan oral golongan coumarin
• Fungsi : pada jalur intrinsik untuk aktivasi F X → F
Xa
Hasil pemeriksaan hemostasis pada Hemophilia

Hitung trombosit normal

Bleeding time normal

Prothrombin time normal

APTT
memanjang
Thrombin time normal
Skrining dan diagnosis hemophilia

normal Bukan hemophilia

APTT

memanjang PT memanjang

normal

Mungkin hemophilia

APTT substitution / TGT / Assay F VIII / F IX

Untuk konfirmasi dan membedakan
Hemofilia A dan Hemofilia B

Assay F VIII dan IX

APTT substitution

Thromboplastin
Generation Test
Pemeriksaan untuk membedakan hemofilia
A dengan B
Assay F VIII dan F IX
• Dapat membedakan
hemofilia A dengan
hemofilia B
• Dapat menentukan aktivitas
F VIII dan F IX
• Pemeriksaan relatif lebih
mudah dan dapat otomatik
• Reagen relatif lebih mahal
APTT substitusi atau TGT
• Dapat membedakan
hemofilia A dengan
hemofilia B
• Tidak dapat menentukan
aktivitas F VIII maupun F IX
• Pemeriksaan lebih lama dan
lebih repot, tidak dapat
dengan alat otomatik
• Reagen relatif lebih murah
Aktivitas F VIII

• Nilai normal 50 - 150%

• Hemofilia A berat : < 1%
• Hemofilia A sedang : 1 - 5%
• Hemofilia A ringan : >5 - 40%
Aktivitas F IX
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia B berat : < 1%
• Hemofilia B sedang : 1 - 5%
• Hemofilia B ringan : >5 - 40%
• Aktivitas F IX menurun:
– Defisiensi vitamin K
– Antikoagulan oral
– Penyakit hati (cirrhosis hati)
 DD/ Hemofilia A dan hemofilia B

Hemofilia A Hemofilia B
• APTT memanjang • APTT memanjang
• F VIII • F VIII normal
• F IX normal • F IX
 DD/ Hemofilia A dan von Willebrand’s d.

Hemofilia A Von Willebrand’s disease

• F VIII • F VIII N /
• Bleeding time : N • Bleeding time memanjang
• vWF level : N • vWF level
• vWF : Ristosetin • vWF : Ristosetin cofactor
cofactor : N
 Jika fasilitas lab. tidak memadai

Clotting time Bleeding time

Hemofilia memanjang normal

Penyakit von normal memanjang

Willebrand
Masalah laboratorium pada diagnosis
Hemofilia

• Order untuk F VIII/IX sangat

Lab order rendah

Plasma • F VIII bersifat tidak stabil

• F VIII Assay harus dikerjakan dalam
Pasien 2 jam setelah pengambilan darah

• Stabilitas setelah reconstitusi

Reagen hanya 8 jam pd suhu kamar
dan 4 minggu pada -20oC
Peranan laboratorium pada tata laksana
hemofilia

Monitoring
Diagnosis
komplikasi

Skrining Inhibitor

Konfirmasi HBV, HCV,HIV

 Ringkasan
• Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi
penyebab perdarahan.
• Juga dapat dipakai untuk memantau terapi
antikoagulan
• APTT dapat dipakai untuk skrining adanya
hemofilia
• Assay F VIII/IX untuk konfirmasi dan
membedakan hemofilia A dengan B
Terima kasih