CASE REPORT

Disusun Oleh:
Lisa Novita Putri Br Ginting

Pembimbing:
dr. Marijanty Learny, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 30 September – 2 November 2019
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu - Jakarta Selatan
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 74 Tahun
• Pendidikan : SMA
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Menikah
• Suku Bangsa : Jawa
• Tanggal masuk RS : 1 Oktober 2019
• Dilakukan anamnesis pada tanggal 3 Oktober 2019
• Keluhan Utama :
• Lemah sisi tubuh sebelah kiri tiba-tiba
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Pasar Minggu, diantar oleh
keluarga pasien dengan keluhan lemah sisi tubuh sebelah kiri sejak kurang lebih 8
jam SMRS. Keluhan muncul mendadak secara tiba-tiba pada pagi hari ketika
pasien hendak pergi ke kamar mandi. Ketika pasien berjalan ke kamar mandi tiba-
tiba pasien menjadi lemas, sehingga pasien terjatuh dengan keadaan posisi
terlentang. Pasien juga sempat mengeluh pusing dan mual, keluhan bicara pelo
dan kejang di sangkal. Keluhan demam dan muntah disangkal. Pasien mengaku
jarang berolahraga dan konsumsi makanan tidak teratur. Pasien mengaku senang
mengkonsumsi buah mangga dan makan ikan asin. Riwayat merokok dan
minuman beralkohol disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku
mempunyai hipertensi dan Diabetes Mellitus tetapi tidak minum obat secara
rutin dan tidak mengontrol makanan yang di makan setiap hari. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 1986.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi dan DM (+)
• Riwayat penyakit Jantung (+)
• Riwayat Trauma sebelumnya
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal

• Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat Kebiasaan
• Merokok dan minum alkohol disangkal.
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
• Tekanan Darah : 150/90 mmHg
• Nadi : 76 x/menit
• Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36.5° C
 STATUS REGIONAL
Kepala Normosefalik, CP -/-, SI -/-
Leher KGB tidak teraba membesar
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: batas jantung kanan: ICS 5 linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri: ICS 5 line midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, regular
Paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
Palpasi: VF simetris
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi: :BND vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen Inspeksi: perut tampak mendatar
Auskultasi: BU (+), 5x/menit
Perkusi: timpani, NK (-)
Palpasi: supel, NT (-)
Kulit dan Kelamin Dalam batas normal
Ekstremitas Edema (-), CRT < 2”
STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -
Brudzinsky I -/-
Brudzinksy II -/-
Kernig >135 º />135 º
Laseque >70º / >70º
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS
Nervus I Cavum nasi : Lapang/Lapang
(Olfaktorius) Tes penghidu : tidak dilakukan

N.II Visus kasar : >3/60 // >3/60

(Optikus) Lihat warna : Tidak buta warna
Lapang pandang: Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan
N.III, IV, VI Sikap bola mata : Simetris, ditengah
(Okulomotorius, Ptosis : -/-
Troklearis, Strabismus : -/-
Abdusen) Enoptalmus : -/-
Eksoptalmus : -/-
Diplopia : -/-
Deviasi konjugae : -/-
Pergerakan bola mata : baik
Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah
Refleks cahaya langsung :+/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Nervus V Motorik :
(Trigeminus) o Buka tutup mulut : baik
o Gerakan rahang : Baik / Baik
o Menggigit : Baik / Baik
Sensorik :
o Rasa nyeri : +/+
o Rasa raba : +/+
o Rasa suhu : tidak dilakukan
Refleks :
o Refleks kornea : tidak dilakukan
o Refleks maseter : tidak dilakukan
Nervus VII Sikap wajah : mulut mencong ke kiri
(Fasialis) Mimik : Biasa
Angkat alis : +/+
Kerut dahi : +/+
Lagoftalmus : -/-
Menyeringai : sulcus nasolabialis dextra mendatar
Rasa kecap 2/3 depan lidah: tidak dilakukan
Chovstek : tidak dapat dinilai
Nervus VIII Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan
(Vestibulo- Vertigo : Tidak dilakukan pemeriksaan
koklearis) Suara berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gesekan jari : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX, X Arkus faring : Simetris kanan kiri
(Glosofaringeus, Palatum molle : Intak
Vagus) Uvula : Ditengah
Disartria :-
Disfagia :-
Disfonia :-
Refleks faring : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus XI Angkat bahu : Tidak dilakukan
(Aksesorius) Menoleh : Tidak dilakukan

Nervus XII Sikap lidah : Ditengah

(Hipoglossus) Atrofi :-
Fasikulasi :-
Tremor :-
Julur lidah : tidak ada deviasi
Tenaga otot lidah : tidak dilakukan
MOTORIK

Derajat kekuatan otot 5555/4444

5555/4444

Tonus otot Normotonus

Trofi otot Eutrofi
Gerakan spontan abnormal -
REFLEKS
Fisiologis Patologis

• Biceps ++/++ • Babinski -/-

• Chaddock -/-
• Triceps ++/++ • Gordon -/-
• KPR ++/++ • Gonda -/-
• APR ++/++ • Oppenheim -/-
• Schaefer -/-
• Radialis ++/++ • Rossolimo -/-
• Ulnaris ++/++ • Mendel bechtrew -/-
• Plantaris ++/++ • Hoffman trommer -/-
• Klonus lutut -/-
• Klonus kaki -/-
 KOORDINASI

Statis Dinamis

• Duduk: Tidak dapat dilakukan • Telunjuk telunjuk: Tidak dapat dilakukan

• Berdiri: Tidak dapat dilakukan • Telunjuk hidung: Tidak dapat dilakukan
• Berjalan: Tidak dapat dilakukan • Tumit lutut: Tidak dapat dilakukan
• Test Romberg : Tidak dapat dilakukan
• Test Romberg Dipertajam: Tidak dapat
dilakukan
SENSIBILITAS

• Rasa Raba : tidak dilakukan

Eksteroseptif • Rasa Nyeri : tidak dilakukan
• Rasa Suhu : tidak dilakukan

• Rasa Getar : tidak dilakukan

Propioseptif • Rasa Gerak : tidak dilakukan
• Rasa Sikap : tidak dilakukan
Vegetatif Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Memori : baik

Luhur Bahasa : dapat dimengerti
Kognitif : baik
Afek dan Emosi : Serasi
Visuospasial : Baik
Tanda - tanda Regresi
• Refleks mengisap : tidak ada
• Refleks menggigit : tidak ada
• Refleks memegang : tidak ada
• Snout refleks : tidak ada
HASIL LABORATORIUM 01/10/2019
01/10/2019
Hematologi Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,2 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 26% 35-47 %
Leukosit 12,6 ribu/uL 3,6 – 11 ribu/uL
Trombosit 346 ribu 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit 3,06 juta/uL 3,8 – 5,2 juta/uL
Nilai Eritrosit rata-rata
MCV 85 80 – 100 fL
MCH 30 26 – 34 pg
MCHC 35 32 – 36 g/dL
HASIL LABORATORIUM 01/10/2019
KIMIA DARAH 01/10/2019 Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 152 mg/dL 70-180 mg/dL

ELEKTROLIT Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 125 Mmol/L 135-147

Kalium 4,70 Mmol/L 3.5-5.0

Chlorida 93 Mmol/L 95-105

HASIL LABORATORIUM 03/10/2019
Hematologi 03/10/2019 Nilai Normal
Hemoglobin 11,9 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 34% 35-47 %
Leukosit 6,2 ribu/uL 3,6 – 11 ribu/uL
Trombosit 287 ribu 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit 3,84 juta,uL 3,8 – 5,2 juta/uL
Nilai Eritrosit rata-rata
MCV 87 80 – 100 fL
MCH 31 26 – 34 pg
MCHC 36 32 – 36 g/dL

ELEKTROLIT Hasil Satuan Nilai Normal

Natrium 137 Mmol/L 135-147

Hasil CT-Scan Brain non kontras:
Diagnosis
Siriraj Skor
• (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) – (3 x
ateroma ) – 12
• (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0.1 x 90) – (3 x 1) – 12 = -6
• (≤ -1 = stroke iskemik)

Gadjah Mada Skor

• Nyeri kepala :-
• Penurunan kesadaran :-
• Babinski :-
Resume
• Ny. S usia 74tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Pasar
Minggu dengan keluhan lemah sisi tubuh sebelah kiri sejak ± 8 jam
SMRS. Keluhan muncul mendadak secara tiba-tiba pada pagi hari
ketika pasien hendak pergi ke kamar mandi. Ketika pasien berjalan ke
kamar mandi tiba-tiba pasien menjadi lemas, sehingga pasien
terjatuh dengan keadaan posisi terlentang. Pasien juga sempat
mengeluh pusing dan mual, keluhan bicara pelo (-) kejang (-). Riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus (+) tidak terkontrol
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 150/90 mmHg
Resume
• Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm

• Refleks cahaya langsung +/+

• Refleks cahaya tidak langsung +/+

• Nervus Kranialis: paresis (-)

• Motorik: 5555 4444

5555 4444

• Refleks fisiologis: semuanya dbn +2/+2

• Refleks patologis: Babinsky Group -/-

• Sensorik: hemihipestesi (-)

• Otonom: retensio uri (-), retensio alvi (-)

DIAGNOSIS
Diagnosa
Klinis: Hemiparese sinistra
Diagnosa
Topis hemisfer dextra
Diagnosa
Etiologi Stroke Iskemik
Diagnosa
Banding Stroke hemoragik
 Terapi IGD
Non-medikamentosa (KHUSUS)
• Pasif (keluarga atau yang menjaga
pasien yang lakukan): posisi
anatomi
• Aktif (pasien yang lakukan sendiri)
Non-medikamentosa (UMUM)
• Brain: tirah baring dengan elevasi kepala 30
derajat.
• Blood: IV Line (pasang infus intravena untuk
akses obat, cairan, dan makanan)
• Breath: berikan terapi O2
• Bladder: pasang kateter agar pasien tidak
gelisah
• Bowel: pasang NGT dan berikan dulcolax jika
BAB tidak lancer / konstipasi
Terapi IGD
Non-medikamentosa
Medikamentosa
• Tirah baring • IVFD Asering 16 tpm makro
• Inj. Citicolin 3x500 mg (IV)
• Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)
• Inj. Ceftriaxon 2x1 gr drips dalam NS 100 cc
• Inj. Omeprazole 2x40 mg (IV)
• Tablet tambah darah 3x1 (PO)
• Asam folat 2x1 (PO)
• Kapsul nyeri 3x1 (Paracetamol 300mg,
Ibuprofen 200mg, Diazepam 1mg)
• Betahistin 3x12 mg (PO)
Terapi Rawat Inap
- IVFD Asering 16tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr drips dalam NS 100 cc IV
- Inj. Citicolin 3x500 mg IV
- Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
- Inj. Ondansentron 3x4 IV
- Betahistin 3x12 mg PO
- Kapsul racik nyeri 3x1 PO (PCT 300mg, Ibuprofen 200mg, Diazepam 1mg)
- Tablet tambah darah 3x1 PO
- Asam folat 2x1 PO
- Clopidogrel 1x75 mg
- Transfusi PRC 250 cc
Prognosis

Ad vitam
• Dubia ad bonam

Ad functionam
• Dubia ad malam

Ad sanationam
• Dubia ad bonam
Tinjauan pustaka
ANALISIS KASUS
Stroke Iskemik
DEFINISI STROKE
Defisit neurologi fokal atau global yang terjadi secara
mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena
berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau
pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke
perdarahan)
PERDOSSI

Transient ischemic attack (TIA)

deficit neurologis akut yang didasari kelainan vascular
serta pulih dalam waktu singkat (umumnya <30 menit)
KLASIFIKASI STROKE

NON
HEMORAGIK
HEMORAGIK

PERDARAHAN
EMBOLI
SUBARAKHNOID

PERDARAHAN
TROMBUS
INTRASEREBRAL
FAKTOR RESIKO
• Merokok
• Hipertensi
• Alkohol
• Diabetes
• Kurang olahraga
Faktor Resiko yang • Obesitas
• Hiperkolesterolemia
•Stenosis Karotis Asimtomatik
dapat dimodifikasi • Diet / nutrisi yang buruk
•Sickle Cell Disease
• Penyalahgunaan obat
•Slepp-disordered Bleeding
• kontrasepsi

• Usia
Faktor resiko yang • Genetik
• Jenis kelamin
tidak dapat • Ras
dimodifikasi • Riwayat penyakit Cerebrovaskular
MANIFESTASI KLINIS
Deficit Neurologis Focal
• Kelemahan atau paresis yang dapat memengaruhi
satu ekstremitas, setengah tubuh, atau keempat
ekstremitas
• Facial droop
• Kebutaan monokular atau binocular
• Penglihatan kabur atau defisit lapangan pandang
• Disartria dan kesulitan memahami pembicaraan
• Vertigo atau ataksia
• Afasia
Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik
CT Scan Stroke Iskemik
CT Scan Stroke Hemoragik
PENATALAKSANAAN
1 . Penatalaksanaan Umum
• ABCD
• Pengontrolan TD dan Gula darah
• Pengontrolan demam, kejang dan edema serebri jika ada
Penatalaksanaan Khusus
• Terapi Trombolitik
• AntiKoagulan ( Warfarin, Heparin)
• Hemoreologi
• Anti Platelet ( Antiagregasi Trombosit)
• Terapi Neuroprotektif
• Terapi Pembedahan