Tuberkulosis Milier

DIAGNOSIS
 Pemeriksaan penunjang tuberkulosis :
a. Pemeriksaan radiologis
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat
seperti fibrosis yang luas dengan penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru. Gambaran TB milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh
lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus
seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema
b. Pemeriksaan bakteriologi
Berdasarkan diagnosis di atas WHO pada tahun 1991 memberikan kriteria pada pasien TB paru menjadi:
 Pasien dengan sputum BTA positif adalah pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis
ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan/1 sediaan sputumnya positif disertai kelainan
radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif /1 sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif.
 Pasien dengan sputum BTA negatif adalah pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak
ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif (Hapsari, 2007).
 Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau
pemeriksaan spesimen SPS diulang.
 Kalau hasil rontgen mendukung Tb, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
 Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.
Pemeriksaan Darah
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi
dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap
darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali ke
normal dan jumlah limfosit masih tinggi, LED mulai turun ke arah normal lagi. Hasil
pemeriksaan darah lain juga didapatkan: anemia ringan dengan gambaran normokrom
normositer, gama globulin meningkat, dan kadar natrium darah menurun.
Uji Tuberkulin ( Mantoux )
Bila uji tuberkulin positif, menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC
aktif pada anak. Namun uji tuberkulin dapat negatif pada anak TBC dengan anergi
( malnutrisi , penyakit sangat berat pemberian imunosupresif, dll )
Reaksi Cepat BcG
Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat ( dalam 3-7 hari ) berupa kemerahan dan
indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tubercolosis
 komplikasi

 Efusi pleura, pleuritis, empiema

 Obstruksi jalan nafas
Dari Infeksi tersebut terjadi proses inflamasi yang menyebabkan bronkospasme sehingga terjadi
obstruksi jalan nafas yang reversibel. Selain itu dari proses inflamasi tadi juga dapat menyebabkan
hipertrofi hiperplasi kelenjar mukus sehingga produksi mukus berlebih akhirnya terjadi erosi epitel,
fibrosis, metaplasi skuamosa serta penebalan lapisan mukosa sehingga terjadi obstruksi jalan nafas
yangirreversibel. Dari obstruksi tadi juga dapat menyebabkan gagal nafas
 CA paru
Mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan atau hilangnya fungsi gen
suppresor yamng menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali sehingga menjadi ca paru.
 Kor Pulmunal
Penyakit paru kronis menyebabkan: berkurangnya “vascularted” paru, disebabkan oleh terdesaknya
pembuluh darah pembuluh darah oleh paruyang mengembang atau kerusakan paru, Asidosis dan
hiperkapnia, hipoksia alveolar yang merangsang vasokonstriksi pembuluh paru, polisitemiadan
hiperviskositas darah. Ke empat kelainan ini akan menyebabkan timbulnya hipertensi pulmonal. Dalam
jangka panjang mengakibatkan hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan dan kemudia akan berlanjut
menjadi gagal jantung kanan
 Penatalaksanaan
Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:
 OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat
sesuai dengan kategori pengobatan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat
(PMO).
 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
1) Tahap awal (intensif)
2) Tahap lanjut
 Rawat inap
 Pemberian 2RHZE/4HR
 Penatalaksanaan sesuai penyakit penyerta
 Pemberian kortikosteroid tidak rutin ,hanya diberikan pada keadaan :
a. Tanda/gejala meningitis
b. Sesak napas
c. Tanda/gejala toksis
d. Demam tinggi
 LAPORAN KASUS
Identitas

Nama : Tn. Arifn Muliawarman

Umur : 24 tahun/ 11-05-1995

Pekerjaan : Prajurit AD

Alamat : Jl. Ismail yonif 711

Agama : islam

Tanggal Pemeriksaan : 18 JULI 2019

Ruangan : Grya gampiri

 Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk 3 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien masuk dengan keluhan batuk sehak 3 bulan yang
lalu, batuk berdahak berwarna hijau, darah (-), sesak (+), pasien juga mengeluhkan
penurunan berat badan 7 kg sejak munculnya batuk, lemas (+), sakit kepala (+), mual (-),
muntah (-), demam 2 hari yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit, demam naik turun,
BAB cair sebanyak 3 kali, BAK (+) normal. Sebelum munculnya batuk pasien ada riwayat
kontak dengan pasien yang didiagnosa TB saat pengevakuasian korban kecelakaan
dikendari.
Riwayat Penyakit Terdahulu : pasien belum pernah mengalami sakit yang yang sama
seperti yang dikeluhkan
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : riwayat penyakit TB (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Kondisi : sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 169 cm
IMT : gizi baik
 Vital Sign
Tekanan Darah : 110/ 60 mmhg
Pernapasan : 30 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,9 C
 Kepala
Wajah : simetris, warna kulit kesan normal
Deformitas : tidak ada
Bentuk :normocephal
 Mata
Konjungtiva : anrmia (+/+)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : bulat, isokor
Lensa : keruh
 Mulut
Bibir : sianosis (-/-), kering (+), pecah-pecah (-)
Lidah : kotor (-/-)
Mucosa buccal : stomatitis (-)
Faring : hiperemia (-)
 Leher
Kelenjar GB : tidak ada pembesaran
Tonsil : T1/T1
Massa lain : tidak ada
 Paru-paru
Inspeksi : simetris bilateral, massa (-), retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus simetris ka=ki
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : rhonki basah halus +/+, whezzing -/-.
 Jantung
Inspeksi : ictus kondis tidak terlihat
Palpasi :ictus kondis teraba di SIC V midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas atas : SIC 2 linda sternalis sinistra
Batas kanan : SIC 5 linea parasternal kanan
Batas kiri : SIC 5 linda midcavicula kiri
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular
 Perut
Inspeksi : warna coklat pucat, cembung (-)
Auskultasi :bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada eluruh abdomen
Palpasi : nyeri teka (-) hepatomegali (-)
 Ekstremitas
Atas : edema (-),kekuatan otot 5/5 , hangat (-)
Bawah : edema (-), kekuatan otot 5/5, hangat (-)
 pemeriksaan penunjang
 Darah rutin:
leukosit : (14,6 x 103/mm3)
Eritrosit : (4,61x106/mm3)
Hemoglobin : (11,9 g/dl)
Hematokrit : (38,5 %)
Trombosit : ( 162 x 103/mm3)
 Faal hati
SGOT : 49 U/L
SGPT : 53 U/L
 Pemeriksaan genexpert : positif ( Mtb detected medium)
 Kesan :

- Bronchopneumonia
- Bentuk cor normal
- Iskemia tulang intake
diagnosa dan diagnosa banding
 - diagnosis : tb paru millier
 - diagnosis banding :
a. CAP
b. bronchitis akut
penatalaksanaan :
- IVFD RL 10 TPM
- ambroxol 3x1
- ceftriaxone 2g/24 jam
- methylprednison 62,5 g/ 24 jam
- combivent / 8 jam
- OAT
prognosis : dubia ada bonam
 Pembahasan
Dari anannesis pasien mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk berdahak berwarna hijau, darah
(-), sesak (+), pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan 7 kg sejak munculnya batuk, lemas (+), sakit
kepala (+),demam 2 hari yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit, demam naik turun, BAB cair sebanyak
3 kali, BAK (+) normal. Sebelum munculnya batuk pasien ada riwayat kontak dengan pasien yang didiagnosa
TB saat pengevakuasian korban kecelakaan dikendari. Seseorang diduga menderita TB paru apabila terdapat
batuk lebih dari 2 atau 3 minggu dengan produksi sputum dan penurunan berat badan.
Batuk berdahak terjadi ketika mikroorganisme masuk ke dalam saluran nafas, bereaksi dengan sel mast dan
makrofag sehingga mengeluarkan mediator inflamasi mengakibatkan hipersekresi mukus. Impuls saraf aferen
yang berjalan melalui nervus vagus ke medula otak mengkontraksikan otot abdomen dan diafragma maka
tekanan paru meningkat terjadilah batuk berdahak. Sputum (dahak) berwarna kuning menandakan adanya
proses infeksi yang menimnulkan nanah (pus), sedangkan berwarna hijau menandakan adanya penimbunan
nanah, warna hijau menandakan adany verdoperoksidase yang dihasilkan oleh leukosit PMN dalam sputum.
Sesak napas terjadi ketika infiltrasi sudah meliputisetengah bagian dari paru-paru.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/ 60
mmhg, Pernapasan : 30 x/menit, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36,9 C, konjungtiva
anemis , bibir tampak kering, pada pemeriksaan paru didapatkan auskultasi
rhonki basah halus +/+.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit : (14,6 x 10 3/mm3) disini
pasien mengalami leukositosis terjadinya leukositosis disebabkan oleh
peningkatan jumlah neutrofil ( neutrofilia). Neutrofilia ini pada umumnya
berhubungan dengan reaksi imunologis dengan mediator sel limfosit T yang
terjadi karena penyebaran local akut dari infeksi TB yang menyebabkan karena
pecahnya focus perkejuan pada bronkus atau rongga pleura (fathana) , Eritrosit :
(4,61x106/mm3) , Hemoglobin : (11,9 g/dl) disisni pasien mengalami
hemoglobinemia yang berhubungan dengan supresi sumsum tulang, defisiensi
nutrisi, sindrom malabsorbsi dan kegagalan pemamfaatan zat besi.
 Anemia pada TB yang disebabkan oleh infeksi kronis seperti TB mempunyai karakteristik
yaitu terganggunya homeostasis zat besi dengan adanya peningkatan ambian dan retensizat besi
dalam sel RES . zat besi merupakan faktor pertumbuhan terpenting untukmycobacterium
tuberculossis. Retensi besi pada sistem retikuloenddotelial merpakan salah satu mekanisme
pertahanan tubuh. Terganggunya hemostasis zat besi menyebabkan terjadinya pengalihan zat besi
dari sirkulasi ketempat penyimpanan sistem retikuloendotelial dan diikuti terbatasnya persediaan
zat besi untuk sel eritroid progenitor. Hal inni menyebabkan terbatasnya proses pembentukan
eritrosit (nasution) , Hematokrit : (38,5 %), Trombosit : ( 162 x 10 3/mm3). Faal hati : SGOT : 49
U/L, SGPT : 53 U/L . Pemeriksaan genexpert : positif ( Mtb detected medium) . Pemeriksaan
foto thorak : Kesan : Bronchopneumonia , Bentuk cor normal, Iskemia tulang intake.
 Pada pasien ini pasien diberikan terapi suportif berupa pemberian cairan
ringer laktat. ambroxol adalah obat mukolitik yang dapat mengencerkan
sekret saluran nafas dengan jalan memecah benang-benang mukoprotein dan
mukopolisakarida dari sputum , ceftriaxone merupakan cephalosporin
spektrum luas semisintetik yang dibberikan secara iv atau im, kadar plasma
rata-rata ceftriaxon setelah pemberian secara tunggal infus intravena 0,-1
atau 2 gr dalam waktu 30 menit, ceftriaxon juga serupa dengan seftizoksim
dan sefotaksim, mempunyai waktu paruh yang sangat panjang sehinngga
diberikan sekali/ dua kali sehari. Efek bakterisida ceftriaxon dihasilkan akibat
penghambatan sintesis dinding kuman. Ceftriaxon mempunyai stabilitas yang
tinggi terhadap beta-laktanase, baik terhadap penisiline maupun
sefalosporinase yang dihasilkan oleh kuman gram negatif , gram positif.
 Methylprednison merupakan salah satu golongan kortikosteroid, kortikosteroid
telah dibuktikan tidak menyebabkan gejala-gejala laten tuberkulosis menjadi
manifes. Pada populasi yang mempunyai prevalensi tuberkulosis tinggi,
pemakaian kortikosteroid secara signifikan tidak meningkatkan resiko menderita
tuberkulosis, menurut sooely et al. Pemakaian kortikosteroid mempercepat
perbaikan gejala peneumonitis tuberkulosis, pleuritis dan meningitis tuberkulosis
serta menekan reaktivasi infeksi primer.
Dosis OAT
 Rifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atau BB > 60 kg :
600 mg, BB 40-60 kg : 450 mgBB , < 40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600
mg / kali
 INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg /kg BB 3 X seminggu, 15 mg/kg BB
2 X semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten : 600 mg / kali
 Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X semingggu, 50
mg /kg BB 2 X semingggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1 000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
 Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg /kg BB, 30mg/kg
BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau : BB >60kg : 1500 mg BB 40
-60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali
 Streptomisin:15mg/kgBB atau BB >60kg : 1000mg BB 40 - 60 kg : 750 mg
BB < 40 kg : sesuai BB