Stroke Infark

Dalia Noviyanti Sumpena Putri

1215111
Keterangan Umum
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun 9 bulan
Alamat : Bojongloa Kaler, Bandung
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal Rawat : 25 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 5 April 2017
Anamnesis
Autoanamnesa
Keluhan utama : Lemah badan
Anamnesa khusus
Pasien datang dengan keluhan lemah badan tangan dan tungkai
sebelah kiri sejak 7 hari yang lalu, keluhan timbul mendadak setelah
bangun tidur. Pasien juga merasa mulut mencong ke sebelah kanan,
tungkai kiri menjadi lemah sehingga tidak bisa berjalan dan tidak bisa
digerakkan. Awalnya lemah badan dirasakan dari tangan kiri. Bicara
pasien menjadi rero.
 Keluhan tidak disertai mual, muntah, kejang, nyeri kepala,
pusing berputar, penurunan kesadaran, pandangan menjadi gelap,
penglihatan ganda, telinga berdenging dan hilang penglihatan.
Riwayat trauma pada kepala sebelumnya disangkal.
• Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, minum
obat amlodipine tapi tidak teratur. DM (-), Penyakit jantung (+),
Riwayat stroke sebelumnya disangkal.
• Riwayat penyakit keluarga: Anak pasien ada yang menderita stroke.
• Kebiasaan: Tidak merokok, suka makan makanan berlemak, jarang
olahraga.
• Usaha berobat : (-)
• Riwayat alergi: tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Berat Badan : 72 kg
• Tinggi Badan : 165 cm
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
•Kesadaran : Compos mentis
•Pernafasan : 20 x/menit,thorakoabdominal
•Tensi : 150/100 mmHg
•Nadi : 80 x/menit,
•Suhu : 36,5 ⁰C
•Turgor : kembali cepat
•Kepala : B/U simetris
•Konjungtiva : tidak anemis
•Sclera : tidak ikterik
• Leher : trakea letak sentral, JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba
membesar
• Thorax : B/P simetris
• Jantung : BJM, reguler, murmur (-)
• Paru : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : cembung,soepel, BU (+), NT (-), H/L tidak teraba.
• Pembuluh darah : Bruit carotis (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
PENAMPILAN
• Kepala : tidak ada hematom
• Kolumna Vertebra : tidak ada kelainan

RANGSANG MENINGEN
• Kaku kuduk : (-)
• Test Brudzinsky I : (-)
• Test Brudzinsky II : (-)
• Test Brudzinsky III : (-)
• Test Kernig : (-)
• Test Laseque : (-)
SARAF OTAK
•N-I : penciuman : normosmia
•N-II :
• Ketajaman Penglihatan : dbn
• Kampus : dbn
• Fundus Okuli : tidak dilakukan
•N-III/IV/VI :
• Ptosis :-
• Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm
• RC direct/indirect : D : +/+ , I : +/+
• Posisi Mata : sentral
• Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
• N-V :
• Sensorik :
• Oftalmikus : baik, simetris
• Maksillaris : baik, simetris
• Mandibularis : baik, simetris
• Motorik : baik
• N-VII :
• Angkat alis mata : simetris
• Memejamkan mata : simetris, sama kuat ka=ki
• Plika naso-labialis : kiri mendatar
• Gerakan wajah : kiri tertinggal, tidak simetris
• Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak dilakukan
pemeriksaan
• N-VIII :
• Pendengaran : dalam batas normal
• Keseimbangan : tidak dilakukan
• N-IX/X :
• Suara : disfoni (-)
• Menelan : disfagi (-)
• Arcus Pharynx : simetris
• Uvula : central
• Kontraksi palatum : simetris
• Refleks pharynx : tidak dilakukan
• Rasa kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan
• N-XI :
• Angkat bahu : tidak sama kuat, kiri
lebih lemah
• Menengok ke kanan/kiri : kuat kanan=kiri
• N-XII :
• Gerakan lidah : lidah deviasi ke kiri
• Atrofi :-
• Tremor/fasikulasi :-
• Motorik
– Anggota badan atas : 5 3
– Anggota badan bawah 2 2
– Normotonus, atrofi –, fasikulasi –
– Gerakan involunter : tidak ada
– Cara berjalan/ gait : tidak dilakukan pemeriksaan
– Lain-lain :-
• Sensorik
– Anggota badan tubuh atas : dbn
– Batang tubuh : dbn
– Anggota badan bawah : dbn
• Koordinasi
– Cara bicara : rero
– Tremor : tidak ada kelainan
– Tes telunjuk hidung : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
– Diadochokinesis : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
– Heel to toe : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
REFLEKS

FISIOLOGIS PATOLOGIS
• Biceps : +/+ • Hoffman Tromner : -/-
• Babinsky : -/+
• Triceps : +/+
• Chaddock : -/-
• Radius : +/+ • Oppenheim : -/-
• Ulna : +/+ • Gordon : -/-

• KPR : +/+ • Schaeffer : -/-

• APR : +/+
• Klonus : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Refleks Primitif :
• Glabella : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Mencucu mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Palmo mental : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Pemeriksaan Fungsi Luhur
• Hubungan Psikis : Baik
• Afasia : Motorik (-), Sensorik (-)
• Ingatan : Jangka panjang : dbn
Jangka pendek : dbn
• Kemampuan berhitung : sulit dinilai
RESUME
• ANAMNESIS : Autoanamnesis
Pasien datang dengan keluhan hemiparese
sinistra sejak 7 hari yang lalu. Keluhan timbul mendadak
setelah bangun tidur, hingga sekarang kaki tidak bisa
digerakkan dan tidak bisa berjalan. mulut mencong ke
kanan, bicara rero.
Nausea, vomit, kejang, diplopia, vertigo, tinitus,
hilang pengelihatan dan trauma kepala disangkal.
.
RPD : Stroke (-), HT (+), DM (-), Penyakit
jantung (-)
RPK : Anak pasien pernah mengalami stroke
R.Kebiasaan :jarang berolahraga, makan makanan
berlemak
UB :-
• PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum:
• Kesadaran : Compos mentis
• TTV :
tensi : 150/100 mmHg
nadi : 80x/menit
respirasi : 20x/menit, thoracoabdominal
suhu : 36,5 ⁰C
• Status Interna : Dalam Batas Normal
• Status Neurologis
• Rangsang meningen (-)
• N. Cranialis : parese n.VII kiri sentral, parese N.XII
• Motorik : normotonus, atrofi -, fasikulasi –
5 3

2 2
• Sensosik : dalam batas normal
• R.Fisiologis : +/↑
• R.Patologis : +/-
• DIAGNOSIS
• Diagnosis klinik : Stroke
• Lokalisasi : Sistem carotis dextra
• Etiologi : Infark
• Usul Pemeriksaan :
• Hematologi rutin
• Kolestrol total, LDL, TG, HDL
• Glukosa darah puasa, 2jpp
• CT scan kepala
Penatalaksanaan
• Non medikamentosa
1. Tirah baring, rawat inap
2. Diet lunak rendah garam
3. Pasang kateter
4. Ubah posisi miring kanan-kiri
5. Fisioterapi

• Medikamentosa
1. Infus RL (1000 cc/24 jam)
2. Aspirin 80-160 mg/hari
3. Antihipertensi (Amlodipine 5 mg 1x1)
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
 CASE BASED DISCUSSION
Stroke Infark

Oleh : Dalia N.S.P/ 1215111

Pembimbing : dr. Sylvia T, Sp.S
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN SARAF
RUMAH SAKIT IMMANUEL
FAKULTAS KEDOKTERAN / UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
BANDUNG
2017
Vaskularisasi Otak
Circullus Willisii :
• Arteri communicans anterior
• Arteri cerebri anterior (sin & dex)
• Arteri communicans posterior
• Arteri cerebri posterior (sin & dex)
• Arteri carotis interna (sin & dex)
DEFINISI
• Stroke (WHO) : terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun
global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24
jam atau menimbulkan kematian akibat gangguan aliran darah otak.
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
• Berdasarkan gambaran klinik dan profil waktu:
• Improving stroke : defisit neurologi sembuh dalam waktu
lebih dari 24 jam-3 minggu
• Worsening stroke : defisit neurologi menjadi berat secara
progresif. Berdasarkan perjalanan kliniknya dibagi:
• Smooth worsening (gradual/bertahap)
• Steplike worsening (diselingi periode menetap)
• Fluctuating worsening (diselingi perbaikan)
• Stable stroke : defisit neurologi langsung lengkap tidak
banyak perubahan lagi dalam perjalanan waktu.
• Berdasarkan gambaran patologis intrakranial :
• Infark otak : nekrosis pada sebagian jaringan otak karena
berkurangnya perfusi vaskular akibat stenosis atau oklusi
pembuluh darah.
infark aterotrombotik,
kardioemboli,
infark lakunar (terjadi infark kecil-kecil)
• Perdarahan intraserebral (PIS)
perdarahan dalam jaringan parenkim otak karena ruptur
vaskular.
• Perdarahan subarachnoid (PSA)
pecahnya pembuluh darah dan masuknya darah kedalam
rongga subarachnoid.
• Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
– Sistem karotis
• Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
• Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
• Visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis
fugaks
• Fungsi luhur : afasia, agnosia
– Sistem vertebrobasiler
• Motorik : hemiparese alternans, disartria
• Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
• Visual : hemianopsia homonim, buta kortikal
• Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia, tinnitus
FAKTOR RISIKO
• Non modifiable • Modifiable
– usia – hipertensi
– jenis kelamin – penyakit jantung
– ras/etnik – DM
– herediter – hiperkolesterolemia
– perokok
– alkoholik
Patofisiologi
• Oklusi pembuluh darah
intrakranial akibat emboli
dari tempat lain
(cardiogenic)
• In situ thrombosis
• Hipoperfusi karena
stenosis pembuluh darah
ekstrakranial/ intrakranial
Manifestasi Klinis
(Stroke infark)
Aterotrombotik (terbanyak) Kardioemboli
• Usia tua
• Usia muda
• Tekanan darah >>
• Waktu istirahat • Tekanan darah tidak
terlalu tinggi
• Nyeri kepala (-)
• Muntah (-) • Saat aktivitas
• Penurunan kesadaran awal • Pemeriksaan Fisik :
(-) – Ditemukan sumber
• Kejang (-) emboli di jantung /
• Terapi : anti platelet karotis
(Aspirin) • Terapi : anti koagulan
(Heparin)
 SKOR STROKE SIRIRAJ
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x
tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12
Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
2 = sopor/koma
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes;
angina; penyakit pembuluh darah)
Hasil :
Skor > 1 Perdarahan supratentorial
Skor < 1 Infark serebri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan laboratorium
– Urine: glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen
– Darah:
• Rutin: hb, ht, leukosit
• Glukosa darah (sewaktu, puasa, 2 jam post prandial)
• Ureum dan kreatinin
• Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida)
• Elektrolit (Na, K)
• Analisis gas darah
• Neuroimaging: CT – scan / MRI
• Neurofisiologi: EEG
• Kardiovaskular: EKG, foto thorax, echocardiography
• Vaskular
• Non invasif  USG karotis, transcranial doppler (TCD)
• Invasif  angiografi
PENATALAKSANAAN
Tata Laksana Umum
1. Ruang Gawat Darurat
– Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
• O2 diberikan bila saturasi <95%
• Intubasi endotrakeal pada pasien hipoksia, syok, dan berisiko mengalami
aspirasi
– Stabilisasi hemodinamik
• Cairan kristaloid dan koloid iv (hindari cairan hipotonik)
• Pemasangan kateter vena sentral dengan target 5-12 cmH2O
• Optimalisasi tekanan darah (target TDS 140 mmHg)
– Pengendalian peningkatan tekanan intrakranial (TTIK)
• Elevasi kepala 200-300
• Posisi pasien jangan menekan vena jugular
• Hindari pemberian cairan glukosa, cairan hipotonik
• Jaga normovolemia
• Osmoterapi
– Manitol 20%
• 500 cc/hari selama 3-7 hari
• 200 cc guyur , 150 cc 8 jam kemudian, 150
cc 8 jam kemudian
• Atau 0.25-0.5 g/kgBB, diberikan selama > 20
menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan target ≤
310 mOsm/L
– Furosemid 1 mg/kgBB iv
• Pengendalian kejang
• Diazepam 5-20 mg bolus lambat iv diikuti fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus
dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
• Rawat ICU
2. Ruang Rawat

– Jaga euvolomi dengan pemberian cairan isotonis. Kebutuhan

cairan 30 ml/kgBB/hari
– Jaga keseimbangan elektrolit
– Koreksi asidosis dan alkalosis
– Nutrisi enteral dalam 48 jam. Apabila terdapat gangguan
menelan dan penurunan kesadaran, gunakan NGT.
• Kebutuhan kalori 25-30 kkal/kgBB/hari
– Mobilisasi dan cegah komplikasi subakut. Pasien dengan risiko
trombosis vena dalam berikan heparin subkutan 2x5000
IU/hari
– Antibiotik atas indikasi
– Analgetik, antiemetik, dan antagonis H2 atas indikasi
– Pemasangan kateter urin
– Hati-hati dalam suction, menggerakan, dan memandikan
pasien
Tata Laksana Khusus
– Tata laksana hipertensi
• TD diturunkan sekitar 20% dalam 24 jam pertama, bila TDS >
220 mmHg/120 mmHg.
• Pasien yang akan diberi terapi trombolitik (rtPA), diturunkan
hingga TDS < 185 mmHg & TDD < 110 mmHg  dipantau
hingga TDS < 180 mmHg & TDD < 105 mmHg selama 24 jam
setelah pemberian rtPA
• Pilihan obat
– TD > 230/120: labetalol 20-80 mg IV bolus 1-2
menit
– TD 180-230/105-120:
» Labetalol 100-200 mg , 2-3x/hari
» Nifedipin oral 10 mg/ 6 jam
» Kaptopril 6.25-25 mg/8 jam
– TD <180/105: tunda pemberian
– Tata laksana hiper/hipoglikemia
• Secara umum, hindari kadar gula darah > 180 mg/dL
• Kadar gula > 180 mg/dL diturunkan dengan infus
NaCL 0.9%
• Hindari penggunaan larutan glukosa dalam 24 jam
pertama
• Insulin  DM tipe 1 atau 2
– Subcutan (sliding scale)
– iv dengan standar drip insulin 100 U/100 mL normal
salin
• Hipoglikemia  bolus dekstrosa/infus glukosa 10-20%
 80-110 mg/dL
• Gula darah diperiksa 1 jam sekali selama 4 jam pertama
 2 jam sekali bila stabil
– Trombolisis
• Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rtPA) 0.9
mg/kgBB (maksimal 90 mg)  3-4.5 jam
• KI: > 80 tahun, konsumsi antikoagulan oral, jejas iskemik >
1/3 area arteri serebri media, riwayat stroke dan DM (+)
– Antitrombosit
• Aspirin 50-325 mg  diberikan seumur hidup
• Klopidogrel 75 mg/hari  I: alergi aspirin/px rutin
konsumsi aspirin
– Antikoagulan (cardioemboli)
• Heparin  Enoxaparin (Lavenox®)
– Neuroprotektor
• Citicoline 2x1000 mg iv (3 hari)  2x1000 mg PO (3
minggu)
PENCEGAHAN
• Kontrol dan makan obat untuk hipertensi dan DM secara teratur
• OR secara teratur
• Stop rokok, kurangi alkohol
• Perbanyak konsumsi buah dan sayur
• Kurangi konsumsi Na, saturated fat, kolesterol
KOMPLIKASI
• Neurologik : • Non neurologik :
• Edema otak (herniasi otak) • Akibat proses di otak :
• Infark berdarah (pada emboli • TD meningkat
otak) • Hiperglikemia
• Kelainan jantung
• Higroma
• Akibat imobilisasi :
• Bronkopneumonia
• Tromboflebitis
• ISK
• Dekubitus
• Kontraktur
TERIMA KASIH