Anda di halaman 1dari 40

MALARIA

Dr. Edwin Ambar, Sp.PD


PENGERTIAN
• Malaria adalah periyakit infeksi yang
disebabkan oleh parasit genus Plasmodium
(P.falsiparum, P.vivax, P.ovale, atau P.malariae,
P.knowlesi) yang hidup dan berkembang biak
dalam sel darah merah manusia (eritrositik)
atau jaringan (stadium ekstra eritrositik).
Penyakit ini secara alami ditularkan melalui
gigitan nyamuk Anopheles betina. (WHO
2010)
PENDEKATAN DIAGNOSIS
• Klinis :demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala,
mual, muntah, diare, nyeri otot, penurunan kesadaran.

• Parasitologi: Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) tebal dan


tipis dijumpai parasit malaria

• Tanda dan gejala klinis malaria sangat tidak spesifik.


Secara klinis, kecurigaan malaria sebagian besar
berdasarkan riwayat demam.

• Diagnosis berdasarkan gambaran klinis sendiri memiliki


spesifisitas yang sangat rendah dan dapat berakibat
pada tatalaksana yang berlebihan.
ANAMNESIS
• Riwayat demam intermiten atau terus
menerus, riwayat dari atau pergi ke daerah
endemis malaria, dan trias malaria (keadaan
menggigil yang diikuti dengan demam dan
kemudian timbul keringatyangbanyak; pada
daerah endemis malaria, trias malaria
mungkin tidak ada, diare dapat merupakan
gejala utama
Kriteria diagnosis menurut rekomendasi WHO
tahun 2010

• Pada daerah resiko rendah, diagnosis klinis


malaria inkomplikata sebaiknya berdasarkan
kemungkinan terpapar malaria dan riwayat
demam dalam 3 hari terakhir tanpa ada tanda
penyakit akut lain.

• Pada daerah resiko tinggi, diagnosis klinis


sebaiknya berdasarkan keluhan demam dalam 24
jam terakhir dan/atau adanya anemia, yang pada
anak-anak, telapak tangan yang pucat merupakan
tanda yang sangat jelas
Pemeriksaan Fisik
• Demam >37,5°C, konjungtiva atau telapak tangan pucat, sklera ikterik,
hepato/ splenomegali.

Pemeriksaan Penunjang
• Sediaan darah tebal dan tipis ditemukan plasmodium, serologi malaria
(+).
• Pada tersangka malaria P falciparum berat, kriteria diagnosis
berdasarkan ditemukannya P. falciparum stadium aseksual disertai satu
atau lebih gejala klinis atau laboratorium berikut:

Kriteria Diagnosis
1. Malaria Berat:
• Klinis
• Parasitologik
2. Malaria Ringan :
• Klinis
• Parasitologik (WHO, 2010)
Gejala Klinis
• Gangguan kesadaran atau koma yang tidak dapat
dibangunkan

• Prostrasi, contoh kelemahan menyeluruh (generalized


weakness) sehingga pasien tidak dapat duduk atau
berjalan tanpa bantuan

• Tidak dapat makan (failure to feed)

• Kejang berulang - lebih dari 2 episode dalam 24 jam


setelah pendinginan pada hipertermia

• Napas dalam, distres pernapasan (napas Kussmaul)


• Gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg pada
dewasa dan <50 mmHg pada anak-anakdisertai keringat
dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1°C

• Ikterik disertai tanda disfungsi organ vital

• Hemoglobinuria

• Perdarahan spontan dan disertai abnormaldari hidung,


gusi, saluran cerna, dan/ atau disertai gangguan koagulasi
intravaskular

• Edema paru (radiologis)/acute respiratory distress


syndrome (ARDS)
Laboratorium
• Hipoglikemia (gula darah <2.2 mmol/L atau <40 mg/dL)

• Asidosis metabolik (pH 7,25, plasma bikarbonat <15 mEq/L)

• Anemia normositik berat pada keadaan hitung parasit


>10.000/ul(Hb <5 gr/dL atau Ht<15%)

• Hemoglobinuri amakroskopik oleh karena infeksi malaria


akut (bukan karena efek samping obat antimalaria pada
pasien dengan defisiensi G6PD)

• Hiperparasitemia (> 2%/100 000/µl pada area transmisi


rendah atau 5% atau 250 000/µl pada area transmisi tinggi)
• Hiperlaktatemia (laktat > 5 mmol/1)

• Gangguan ginjal (urin <400 ml/24 jam pada


orang dewasa, atau <12 ml/kgBB pada anak-
anak setelah dilakukan rehidrasi disertai
kreatinin >3 mg/dl).

• Ditemukannya P Falciparum yang padat pada


pembuluh darah kapiler jaringan otak apabila
dilakukan otopsi
Beberapa keadaan yang juga digolongkan
sebagai malaria berat sesuai dengan
gambaran klinis daerah setempat:

• Gangguan kesadaran
• Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis (tak
bisa duduk/jalan)
• Hiperparasitemia >5% pada daerah
hipoendemis atau daerah tak stabil malaria
• Ikterus (bilirubin >3 mg/dl)
• Hiperpireksia (suhu rektal >40°C)
Kriteria Diagnosis:
• Konfirmasi ditemukannya parasit malaria
dibawah mikroskop atau alternatif lainnya
dengan rapid diagnostic test (RDT) dianjurkan
bagi semua pasien tersangka malaria sebelum
dimulainya pengobatan.

• Tatalaksana hanya berdasarkan kecurigaan


klinis sebaiknya hanya dipertimbangkan
apabila diagnosis parasitologis tidak tersedia.
Pemeriksaan Penunjang
• Darah tebal dan tipis malaria, serologi malaria,
DPL, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, gula
darah, urin lengkap, AGD, elektrolit,
hemostasis, foto toraks, EKG.
DIAGNOSIS BANDING
• Infeksi virus, demam tifoid toksik, hepatitis
fulminan, leptospirosis, meningoensefalitis.
TATALAKSANA
A. Pengobatan malaria tanpa komplikasi
Pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks

Metode pengobatan saat ini:


• Dihidroartemisin-Primakuin (DHP)/Artesunat-Amodiakuin +
Primakuin

• Pengobatan malaria falsiparum:


Pada malaria tipe ini, metode pengobatan yang diberikan
adalah:
• ACT 1 kali/hari selama 3 hari + Primakuin 0,25mg/kgBB
pada hari pertama saja
• Dosis obat diberikan sesuai dengan berat badan atau
kelompok umur penderita
• Pengobatan malaria vivaks:
Pada malaria tipe ini, metode pengobatan
yang diberikan adalah:

• ACT 1 kali/hari selama 3 hari + Primakuin


0,25mg/kgBB selama 14 hari

• Dosis pengobatan malaria vivaks juga


diberikan sesuai dengan berat badan atau
kelompok umur penderita
Pengobatan Malaria Falsiparum/ Vivax
dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)

Jumlah tablet per hari menurut berat badan


5-<8 8-<11 11-<17 17-<25 25-<36 36-<60 60- <100
Hari Jenis kg kg kg kg kg kg <80 kg kg
obat
1-3 DHP ½ ¾ 1 1½ 2 3 4 5

F Prima
- - ¼ ½ ¾ 1 1 1
1 kuin

V Prima
- - ¼ ½ ¾ 1 1 1
1-14 kuin

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg)


Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.25 mg/kg BB
Peditrik tab : 20 mg DH – 160 piperakuin, No high fat meal
• Pengobatan malaria vivaks yang relaps
(kambuh):
• Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah
apabila pemberian primakuin dosis
0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14
hari dan pasien sakit kembali dengan parasit
positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3
bulan setelah pengobatan, Pada kasus seperti
ini regimen yang diberikan adalah ACT 1 kali/
hari selama 3 hari ditambah dengan primakuin
yang ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB,
Pengobatan malaria ovale
• Pengobatan malaria ovale saat ini
menggunakan ACT (DHP atau kombinasi
Artesunat+Amodiakuin) dengan dosis
pemberian obat yang sama dengan untuk
malaria vivaks.
Pengobatan malaria malariae
• Pengobatan P.malariae cukup dengan
pemberian ACT 1 kali/hari selama 3 hari
dengan dosis yang sama dengan pengobatan
malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin.
Pengobatan infeksi campur P.faciparum +
P.vivaks/P.ovale
Metode pengobatan yang digunakan adalah:

• ACT 1 kali/hari selama 3 hari + Primakuin


0,25mg/kgBB selama 14 hari

• Pemberian obat pada kasus seperti ini


disesuaikan berdasarkan berat badan atau
kelompok umur penderita
B. Pengobatan malaria pada ibu hamil
• Metode pengobatan pada ibu hamil
prinsipnya sama dengan pengobatan pada
orang dewasa lainnya. Primakuin tidak boleh
diberikan sama sekali pada ibu hamil.
C. Pengobatan malaria berat
1. Pengobatan di puskesmas/klinik non-perawatan
Berikan artemeter intramuskular 3,2mg/kgBB,
Rujuk ke fasilitas dengan rawat inap.

2. Pengobatan di puskesmas/kliik perawatan/rumah sakit


• Pilihan pertama: Artesunat intravena
• Dosis: 2,4mg/kgBB sebanyak 3 kali (jam ke 0,12,24) dilanjutkan
dengan dosis yang sama setiap 24 jam sehari sampai penderita
mampu minum obat. Apabila penderita sudah bisa minum obat,
berikan ACT 3 hari dan Primakuin [sesuai jenis plamodiumnya).

• Kemasan dan cara pemberian: Artesunat parenteral tersedia dalam


vial yang berisi 60mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut
dalam ampul yang berisi natrium bikarbonat 5%. Keduanya
dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat.
Kemudian diencerkan dengan Dextrose 5% atau NaCl 0,9%
sebanyak 5 ml sehingga didapat konsentrasi 60mg/ 6ml (1Omg/ml).
Obat diberikan secara bolus perlahan-lahan.
Alternatif: Artemeter intramuskular
• Dosis: 3,2 mg/kgBB pada hari pertama dan
dilanjutkan dengan l,6mg/kgBB satu kali sehari
sampai penerita mampu minum obat. Apabila
penderita sudah bisa minum obat, berikan ACT 3
hari dan Primakuin (sesuai jenis plamodiumnya).

• Kemasan dan cara pemberian: Artemeter


diberikan secara intramuskular. Obat ini tersedia
dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam
larutan minyak.
Alternatif lain: Kina drip
• Dosis pemberian kina pada dewasa:
• Loading dose: 20mg/kgBB dilarutkan dalam
500ml Dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan
selama 4 jam pertama.
• 4 jam kedua hanya diberikan cairan Dextrose 5%
atau NaCl 0,9%.
• 4 jam berikutnya diberikan kina dengan dosis
rumatan lOmg/kgBB dalam larutan 500ml
Dextrose 5% atau NaCl 0,9%.
• 4 jam selanjutnya hanya diberikan cairan
Dextrose 5% atau NaCl 0,9%.

• Setelah itu diberikan lagi dosis rumatan seperti


diatas sampai penderita dapat minum kina per-
oral.

• Bila sudah dapat minum obat, pemberian kina IV


diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis
10mg/kgBB/kali diberikan tiap 8 jam. Kina oral
diberikan bersama doksisiklin atau tetrasiklin
pada orang dewasa atau klindamisin pada ibu
hamil. Dosis total kina selama 7 hari dihitung
sejak pemberian kina perinfus yang pertama.
Dosis pemberian kina pada anak:
• Kina HC1 25% perinfus dosis 1Omg/kgBB (bila umur
<2bulan: 6-8mg/kgBB) diencerkan dengan Dextrose 5%
atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10cc/kgBB diberikan selama 4
jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita dapatminum
obat.
• Kemasan; Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina
dihidroklorida 25%.Satu ampul berisi 500mg/2ml.

Catatan:
• Kina tidak boleh diberikan secara bolus intravena, karena
toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian.
• Dosis kina maksimum dewasa: 2000mg/hari.
PEMANTAUAN PENGOBATAN
• Hitung parasit minimal tiap 24 jam, target
hitung parasit pada H1 50% H0 dan H3 <25%
H0. Pemeriksaan diulang sampai dengan tidak
ditemukan parasit malaria dalam 3 kali
pemeriksaan berturut-turut.
PENCEGAHAN
WHO menetapkan langkah ABCD untuk pencegahan malaria,
yakni dengan:

A. Awareness (Pengetahuan)
• Mengetahui segala hal yang berisiko untuk terkena
malaria, habitat nyamuk Anopheles, sadari masa inkubasi
dan gejala utamanya

B. Bite prevention (Pencegahan gigitan nyamuk)


• Hindari gigitan nyamuk terutama menjelang senja hingga
fajar dengan cara:
• Membatasi aktivtas luar saat menjelang senja hingga fajar.
• Memakai pakaian yang sesuai, misalnya dengan memakai
baju lengan panjang dan celana panjang.
• Tutup jendela dan pintu rapat-rapat atau
menggunakan kelambu yang menggunakan
insektisida.
• Menggunakan spray atau losion anti nyamuk yang
mengandung diethyltoluamide (DEET)
• Bersihkan daerah-daerah yang memungkinka
untuk menjadi sarang nyamuk:
• Menutup rapat tempat penampungan air.
• Menguras bak mandi dan membuang/mengganti
genangan-genangan air secara rutin,
• Mengubur kaleng bekas atau wadah kosong ke
dalam tanah
C.Chemoprophylaxis (Kemoprofilaksis)
• Doksisiklin: diberikan 1-2 hari sebelum
keberangkatan, diminum pada waktu yang
sama pada setiap harinya, sampai 4 minggu
setelah meninggalkan daerah tersebut. Obat
ini tidak boleh diberikan kepada anak-anak <8
tahun dan ibu hamil.
• Dosis dewasa: 1x100 mg
• Dosis anak >8 tahun: 2mg/kgBB/hari,
maksimum 100 mg
Untuk daerah dengan infeksi P.vivax:
• Primakuin dengan cara pemberian yang sama
dengan pemberian obat malaron. Obat ini tidak
boleh diberikan pada pasien defisiensi G6PD, ibu
hamil dan menyusui (kecuali bayi yang disusui
mempunyai bukti dokumen dengan level G6PD
yang normal),
• Dosis dewasa: primakuin basa 1x30mg
• Dosis anak: primakuin basa 0,5mg/kgBB/hari,
maksimum 30mg/hari, dikonsumsi saat makan.
Sebagai terapi anti relaps pada infeksi P.vivax dan P.ovale:
• Primakuin diberikan pada orang-orang yang telah terkena
eksposur yang lama terhadap P.vivax dan P.ovale.

• Obat ini diberikan selama 14 hari setelah meninggalkan


daerah endemis malaria dan tidak boleh diberikan pada
pasien defisiensi G6PD, ibu hamil dan menyusui (kecuali
bayi yang disusui mempunyai bukti dokumen dengan level
G6PD yang normal).

• Dosis dewasa: primakuin basa 1x30mg

• Dosis anak: primakuin basa 0,5mg/kgBB/hari, maksimum


30mg/hari
D. Diagnosis
• Segera dapatkan diagnosis dan terapi apabila
mengalami gejala malaria yang muncul 1
minggu setelah memasuki daerah rawan
malaria sampai 3 bulan setelah meninggalkan
daerah tersebut.
KOMPLIKASI
• Malaria berat, renjatan, gagal napas, gagal
ginjal akut.

• Pada kehamilan, dapat menimbulkan abortus


spontan, pertumbuhan janin terhambat
(IUGR), BBLR, malaria kongenital (<5% pada
bayi dari ibu terinfeksi), malaria berat pada
ibu, kematian ibu dan janin.
• Manifestasi/Komplikasi Penatalaksanaan segera
Koma (malaria serebral) Jaga patensi jalan napas (airway), posisi miring
kanan/kiri, singkirkan etjologi lain
(hipoglikernia, meningitis bakterial); hindari
terapi tambahan yang dapat membahayakan
seperti kortikosteroid, heparin, adrenalin:
intubasi jika perlu.

Hiperpireksia Kompres hangat, selimut pendingin,dan obat


antipiretik. Parasetamol menjadi pilihan utama
dibanding NSAID.

Kejang Jaga airway; beri diazepam iv/rektal atau paraldehid im.


Cek gula darah.

Hipoglikemia Cek gula darah, koreksi hipoglikernia, dan atur infus


glukosa.

Anemia berat Transfusi whole blood

Edema paru akut Posisi kepala naik 45°, beri 02, diuretik, stop cairan iv,
intubasi dan berikan ventilasi tekanan positif (VTP)
pada hipoksemia yang mengancam nyawa.
Gagal ginjal akut Eksklusi etiologi pre-renal, periksa
balance cairan dan natrium urin; pada gagal ginjal
tambahkan hemofiitrasi atau hemodialisis, atau
peritoneal dialisis bila tidak tersedia.

Perdarahan spontan dan koagulopati Transfusi whole


blood (kriopresipitat, FFP, dan trombosit jika tersedia),
berikan injeksi vitamin K.

Asidosis metabolik Eksklusi atau koreksi


hipoglikernia, hipovolemia, dan septikemia. Jika berat
tambahkan hemofiitrasi atau hemodialisis.

Syok Suspek septikemia, ambil kultur darah; berikan


antimikroba parenteral spektrum luas, koreksi
gangguan hemodinamik.
PROGNOSIS
• Malaria falsiparum ringan/sedang, malaria vivax, atau
malaria ovale: bonam.

• Malaria berat: dubia ad malam. Prognosis malaria berat


tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta
pengobatan. Apabila tidak ditanggulangi, dilaporkan bahwa
mortalitas pada anak-anak 15%, dewasa 20%, dan pada
kehamilan meningkat sampai 50%. Mortalitas dengan
kegagalan 3 fungsi organ adalah 50%, kegagalan 4 fungsi
organ atau lebih adalah 75%.

• Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas


yaitu:
- Kepadatan parasit < 100.000/ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %
TERIMA KASIH