KULIAH MUTU KE 14

PENERAPAN JAMINAN MUTU DALAM PELAYANAN

KESEHATAN

Bagaimana langkah menggunakan Siklus Pemecahan

Masalah dan Perangkat Peningkatan Mutu dalam masalah
Mutu Pelayanan Kesehatan.
Mengapa pelayanan kesehatan dikatakan tidak/kurang
bermutu?
• Hal ini dapat dicontohkan pelayanan di suatu
Puskesmas.
• Umumnya pasien ditangani perawat, bukan dokter
• Kalaupun dokter ada di Puskesmas, lebih banyak
menghabiskan waktunya kepada kegiatan-kegiatan yang
tidak berhubungan dengan penyembuhan pasien
• Walaupun beberapa standar telah terdapat di
Puskesmas, akan tetapi standar tersebut tidak selalu
atau hanya kadang-kadang saja digunakan di dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
• Supervisi umumnya dijalankan untuk mencari kesalahan
bukan untuk peningkatan kinerja
• Tidak adanya insentif yang mendorong petugas
puskesmas secara konsisten menggunakan standar
pelayanan
• Belum semua puskesmas menerapkan Jaminan Mutu
Pelayanan Kesehatan
• Langkah –langkah yang sebaiknya
ditempuh adalah, tentukan prioritas,

• Menyebarluaskan standar pelayanan

kesehatan, menyusun daftar tilik (check
list).

• Untuk mengerti daftar tilik, dibawah ini

diberikan sebuah contoh daftar tilik utuk
pelayanan antenatal (Dep. Kes. RI. DirJen
Binkesmas, 1999)
• Daftar tilik pengamatan pelaksanaan pelayanan antenatal
• Puskesmas:............................................ Tanggal pengamatan:
............................
• Petugas yg diamati:............................... Nama
pengamat:....................................

• Y: ya ; T : tidak ; TB : tidak berlaku untuk untuk ibu hamil tsb

• Apakah petugas kesehatan menanyakan dan mencatat :

• nama Y T
TB
• umur
• nama suami
• alamat
• hari pertama haid terakhir
• umur kehamilan
• keluhan pusing, mata kabur
• adanya perdarahan
• keluhan bengkak kaki
• keluhan lain yang dirasakan

• G.....P.....A
• jumlah anak hidup
• jumlah anak mati
• kapan persalinan terakhir
• cara persalinan terakhir
• penolong persalinan yang lalu
• cara persalinan yang lalu (terdahulu, apabila anak
sudah lebih dari satu)
• penyakit yang diderita
• status imunisasi saat ini
• Apakah petugas kes. melakukan pemeriksaan dan mencatat
tentang:
• tinggi badan Y T TB
• berat badan
• tekanan darah
• tinggi fundus uteri
• letak janin
• denyut jantung janin (D3)
• konjungtiva
• bengkak pada kaki
• Hemoglobin (Hb)
• urin protein

• Apakah petugas Kes menetapkan dan mencatat tentang:

• umur kehamilan
• hari taksiran persalinan
• resiko yang ditemulan
• penyakit2 lain yg ditemukan
• Apakah petugas Kes memberikan dan mencatat
• imunisasi TT
• tablet tambah darah
• terapi/tindakan yang diperlukan

• Apakah petugas kesehatan menjelaskan kepada ibu

hamil tentang
• hasil pemeriksaan
• pentingnya imunisasi
• pentingnya tablet tambah darah
• jenis resiko yang itemukan
• bahaya dari resiko kehamilan yang ditemukan
• alasan ibu dirujuk bila ada indikasi dirujuk
• kapan harus datang untuk periksa ulang
• Menentukan prioritas
• Tentukan pelayanan kesehatan apa yang menjadi prioritas,
misalnya pelayanan ibu dan anak, imunisasi atau keluarga
berencana

• Menyebarluaskan Standar Pelayanan Kesehatan

• Setelah disebarluaskan maka yang diukur adalah Tingkat
Kepatuhan Petugas yang merupakan ukuran kadar dar the best
practices yang dilaksanakan oleh profesi kesehatan atau petugas
puskesmas dalam menyelenggarakan Pelayanan dasar kepada
pasien

• Menyusun daftar tilik seperti diatas atau checklist,

yang dapat dikelompokkan ke dalam 3 (tiga) katagori yaitu

• variabel teknis pelayanan kesehatan

• variabel pengetahuan pasien
• variabel pengetahuan petugas kesehatan
• UJI COBA DAFTAR TILIK
• Menentukan cara dan siapa yang melakukan
pengamatan
• Penting ditentukan ok menimbulkan
konsekuensi biaya
• Dapat oleh Dinas Kesehatan Kab. /Kota, atau
oleh sejawat sendiri (peer review, dokter oleh
dokter, bidan oleh bidan, dsb). Siapa dan
puskesmas mana yang akan diamati dapat
ditentukan dengan cara acak atau dengan
mengikuti cara perputaran Robin (round Robin)
• Puskesmas A
• Penyediaan sumber daya
• Untuk melakukan pengukuran mutu harus disediakan disiapkan
perencanaan biaya yang akan dipergunakan yaitu, transpor, perdiem, biaya
pelatihan, bahan dsb.
• Pelatihan pengamat
• Harus dilakukan pelatihan tentang bagaimana cara melakukan pengamatan
dengan mempergunakan daftar tilik
• Pelaksanaan pengamatan
• Ok puskesmas mempunyai tanggung jawab wilayah maka pengamatan
juga dapat dilakukan untuk petugas Pustu, posyandu atau polindes
• Jumlah pengamatan untuk dapat menentukan Tingkat kepatuhan
• Misalnya pada daftar tilik vaiabel teknis pelayanan kesehatan yang terdiri
dari 43 kegiatan dan masih dipilah lagi menjadi 19 variabel anamnesis, 10
variabel pemeriksaan fisik, 4 variabel diagnosis atau klasifikasi , variabel
intervensi sebanyak 3 kegiatan dan variabel penyuluhan kesehatan 7
kegiatan
• Rumus Tingkat kepatuhan adalah:
•
Ya x 100%
• ( Ya + Tidak )
• Berapa jumlah petugas Puskesmas yang harus
diamati?
• Sebaiknya jumlah petugas yang diamati proporsional
dengan jumlah pasien yang dilayani oleh setiap
puskesmas. Misalnya Puskesmas mempunyai 3 orang
bidan. Bidan A memeriksa kehamilan sebanyak 9
pasien, bidan B sebanyak 17 pasien, sedangkan bidan C
sebanyak 19 pasien . Maka jumlah kasus pengamatan
adalah bidan A akan diamati sejumlah 5 kasus, bidan B
9 kasus pengamatan dan bidan C sejumlah 11 kasus
pengamatan , semuanya menjadi 25 kasus pengamatan.
• Jika puskesmas hanya mempuyai 1 orang bidan maka
tingkat kepatuhan bidan terhadap standar pelayanan
antenatal akan sama dengan tingkat mutu pelayanan
antenatal puskesmas.
• Mengapa harus dikumpulkan 25 pengamatan?
• Sampel sebanyak 25 merupakan jumlah
sampel yang secara statistik dianggap
cukup memadai dan lagi pula Jaminan
Mutu Pelayanan Kesehatan bukan suatu
kegiatan penelitian atau riset.
• LQAS atau Lot Quality Assurance Sampling
• Adalah sejenis sampling acak yang menggunakan
sampel kecil (6-30 pengamatan) yang menentukan
apakah sekumpulan barang tertentu atau “lot” hasil unit
produksi tertentu telah memenuhi suatu nilai ambang
mutu tertentu.
• Misalnya penimbangan balita sehat LQAS tidak
menentukan proporsi bayi sehat yang ditimbang dengan
benar, tetapi hanya menentukan apakah balita sehat
yang ditimbang dengan benar berada dibawah atau
diatas tingkat nilai ambang mutu yang ditentukan.
• Misalnya tujuan penimbangan balita sehat ialah 85%
dari balita sehat ditimbang dengan benar dengan
minimum tingkat yang dapat diterima adalah 65%
penimbangan dilakukan dengan benar.
• Perhitungannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
• Pemilihan sampel LQAS, penentuan tingkat minimal, besar
sampel dan besar sampel yang dapat diterima

Tujuan Tingkat minimal Besar sampel Besar sampel yg dapat

diterima
95% 75% 18 16
90% 70% 24 20
85% 65% 29 23
80% 60% 33 24
75% 55% 36 24
70% 50% 38 23
65% 45% 40 23
60% 40% 40 20
55% 38% 55 26
50% 33% 54 23
45% 28% 51 19
40% 23% 48 15
35% 18% 43 11
30% 13% 36 8
25% 8% 29 5
• Apabila kita melihat kembali kerangka pemikiran
mutu menurut Donabedian, maka semua hasil
atau akibat dari pelayanan kesehatan yang
terdapat maka luaran akan mempunyai potensi
menjadi masalah mutu pelayanan kesehatan ,
yaitu apabila luaran tersebut tidak sesuai
dengan harapan profesi kesehatan atau tidak
sesuai dengan harapan pasien dan atau
masyarakat.
• Misalnya pelayanan imunisasi campak dalam
suatu wilayah kerja Puskesmas telah memenuhi
target, apakah pelayanan imunisasi campak
tersebut masih mengandung potensi masalah
mutu?
• Kerangka pikir pengukuran mutu menurut Donabedian

Struktur Proses Luaran

SDM Anamnesis Tingkat kepatuhan meningkat
Perbekalan Pemeriksaan fisik Tingkat kesembuhan meningkat
Peralatan Pemeriksaan Tingkat kematian menurun
penunjang medik
Bahan Tingkat kesakitan menurun
Peresepan obat
Fasilitas Tingkat kecacatan menurun
Penyuluhan
Kebijaksanaan kesehatan Kepuasan pasien
meningkat
Standar Merujuk pasien
• Masalah mutu pelayanan kesehatan, karena
terpenuhinya target cakupan belum menjamin bahwa
semua dimensi mutu pelayanan kesehatan dapat
terpenuhi pula.
• Mengapa demikian ? agar jelas, dapat dicermati
pertanyaan –pertanyaan dibawah ini:
• apakah ibu-ibu yg membawa anaknya sewaktu
dilakukan pelayanan imunisasi campak tersebut
mengalami kepuasan atau kekecewaan?
• Apakah pelayanan imunisasi campak dilakukan oleh
petugas puskesmas yang kompeten?
• Apakah petugas kesehatan menjelaskan tentang
imunisasi apa yang diberikan pada hari itu, efek samping
yang mungkin terjadi, bagimana cara mengatasinya, dan
kapan harus kembali dsb?
• Apakah imunisasi diberikan sesuai jadwal? Apakah pemberian
imunisasi sesuai umur bayi?
• Apakah ibu/ masyarakat tahu jadwal imunisasi?
• Apakah pencatatan dan tehnik imunisasi yang dilakukan sesuai
dengan standar pelayanan imunisasi atau prosedur yang ditetapkan
sehingga tidak menimbulkan abses pada bekas suntikan ?
• Apakah tempat tinggal anak jauh dari tempat imunisasi
dilaksanakan sehingga ibu harus bersusah payah, dan menempuh
jarak yang lama untuk menjangkau tempat tersebut, atau harus
megeluarkan biaya transportasi yang memberatkan biaya rumah
tangganya?
• Apakah petugas bersifat ramah dan mau membantu dalam
pelayanannya?
• Apakah pencarian kartu imunisasi anak oleh petugas membutuhkan
waktu yang lama?, lambat atau bahkan hilang?
• Apakah waktu tunggu ibu lama sehingga mengambil waktu ibu
untuk bekerja disawah atau lainnya?
• Apakah anak yang sudah diimunsasi dikemudian hari menderita
campak yag cukup berat?
• Apakah petugas memberikan kesempatan bertanya kepada ibu?
• Bagaimana mengetahui apakah di
Puskesmas terdapat masalah mutu
pelayanan kesehatan?
• apakah terdapat kesenjangan antara standar
pelayanan kesehatan dengan kenyataan
pelayanan kesehatan yang diberikan. Ini dapat
dilakukan dengan melihat catatan medik atau
melakukan pengamatan langsung sewaktu
petugas puskesmas memberikan pelayanan
kesehatan.
• apakah terdapat keluhan dari pasien yang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal ini
dapat dilakukan dengan melakukan wawancara
kepada pasien, keluarga pasien, dan
masyarakat atau mendengan keluhan pasien
yang sedang berobat ke puskesmas
• apakah petugas puskesmas mengeluh atau
mengajukan gagasan untuk memperbaiki
pelayanan kesehatan, keluhan dan gagasan
tersebut sering sekali ada hubungannya
dengan mutu pelayanan kesehatan
• apakah laporan puskesmas atau laporan
supervisi dinas kesehatan kab/kota
mengandung indikasi terjadinya masalah
mutu?
• apakah berbagai dimensi mutu pelayanan
kesehatan dapat dipenuhi atau tidak,
pernahkah dilakukan analisis tehadap
berbagai dimensi mutu yang diselenggarakan
Puskesmas?
• Latihan :
• Coba buat suatu latihan : di suatu
Puskesmas target cakupan pelayanan
ante natal sudah memenuhi target, akan
tetapi bagaimanakah cara menentukan hal
ini sudah tidak bermasalah apabila
dipandang dari demensi mutu?