Manajemen risiko klinik

Salah satu pilar

Clinical Governance
identifikasi risiko dalam
pelayanan rumahsakit
 4 pilar clinical
governance
1. Consumer value
2. Clinical performance & evaluation
3. Clinical risk management
4. Profesional development &
management
 Tujuan pembelajaran
 Memahami konsep
manajemen risiko
 Memahami
proses/langkah-
langkah
manajemen risiko
 Memahami analisis
risiko
 Patient safety
 Canadian adverse event study estimated
9.250 – 23.750 pasien di rumah sakit
meninggal akibat preventable adverse
event
 Baker et al (2004): adjusted adverse
event rate in Canadian hospitals: 7.5 %
 USA (Health Grade Inc. May 2005):
Hospital acquired infections rose by 20 %
(2000-2003) contributing 9.500 deaths
 Medical error di Rumah
Sakit di Jawa Tengah (1999)
 Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit
di provinsi Jawa Tengah:
 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang
milik provinsi)
 6 RSU milik Daerah Kabupaten

 7 RS Swasta
 Medical error di Rumah
Sakit di Jawa Tengah (1999)
 Prevalensi : 1,82 % – 88,84 %
 ARI (anak):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 1,8 %
 Error of omission =
6,2 %
 Therapeutic error:
 Use of antibiotic:
 Error of commission = 88,8 %
 Error of omission = 0,9 %
 Dose:
 Error of commission = 48,7 %
 Error of omission = 33,1 %
 Frequency:
 Error of commission = 15,6 %
 Error of omission = 35,1 %
 Pneumonia (dewasa):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 67,7 %
 Error of omission = 1,4 %
 Therapeutic error:
 Dose:
 Error of commission = 8,2 %
 Error of omission = 16,9 %
 Frequency:
 Error of commission = 53,2 %
 Error of omission = 3,8 %
 Appendectomy:
 Diagnostic error (based
on pathological
anatomy):
 Error = 84,4
%
 Diagnostic error (based
on clinical sign):
 Error = 19,5
%
 Decubitus in
ICU/ICCU:
 Prevalence = 37,3 %
 Hasil studi ttg adverse
event di berbagai negara
 - New York (1991) : 3.7 %
 - Canada (2004) : 7.5 %
 - Colorado (1999) : 3.3 %
 - UK (2000) : 11 %
 - France (2004) : 8.9 %
 - Denmark (2001) : 9 %
 - N Zealand (2001) : 13 %
 - Australia (1994) : 13 %
 - Indonesia (UGM,1999) : 1,8 % – 88.9
%.
 15 RS dan 12 puskesmas

Tjahjono Kuntjoro
 Pengertian Patient
Safety
 Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam
sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian
Patient Safety Dictionary, October 2003)
 Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah
terjadinya “adverse outcomes” (hasil yang tidak
diharapkan, yang disebahkan bukan oleh kondisi
pasien) sebagai akibat “tindakan yang tidak
aman” atau “kondisi laten”
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan
(KTD=Adverse event)
 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
 Human error:
 Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau
salah persepsi)
 Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk
ingat)
 Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
 Violation (pelanggaran)
 Sabotage (sabotase)
 Kondisi laten (latent condition):
 Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi
terjadinya error
(Reason, 1997)
 Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan
 Error dapat terjadi
dalam bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya
tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang
semestinya dilakukan
(omission)
 Bagimana mewujudkan
keselamatan pasien
 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
 Preventing errors (mencegah
errors)
 Making errors visible (membuat
errors mudah dikenali)
 Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
Concept: Hazard and risk
 Hazard:
 A chemical, physical, or biological agent or a
set of conditions that has the potential to cause
harm
 Hazard is a source of risk but not the risk perse
 Risk:
 A function of the nature of the hazard,
accessibility or avenues of contact (exposure
potential), characteristics of exposed
population (receptors), and the likelihood of
occurrence of exposures and consequences.
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risiko yang mungkin
terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management
 Risiko yangHandbook, pp 100-104,
terkait dengan 2004) pasien
pelayanan
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
 Risiko yang terkait dengan sarana dan
prasarana
 Risiko financial
 Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb)
 Workshop 2
 Lakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi di rumahsakit
 Safety
Selama mendapatkan
Intervensi medis
dan keperawatan ???
 Safety dalam
Pembuangan limbah
Medis ?
 Safety
Penyediaan obat
Dan pemeriksaan
penunjang
Safety Pelayanan
Sterilisasi alat
Pencucian linen
Penyediaan darah
 Safety pelayanan
Penyediaan diit ???
 Safety
Pada
saat bencana ???
Unit kerja:……………………

No Risiko Akibat Penyeba

b
terjadin
ya
 Pengertian
 Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan
berdampak pada tujuan
 Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
 Corporate risk: kejadian yang akan memberikan
dampak negatif terhadap tujuan organisasi
 Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat
lingkungan
 Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan
klinis
 Financial risk: risiko finansial yang secara negatif
akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.
 Pengertian
 Risk management merupakan
salah satu komponen penting
dari clinical governance
 Risk Management merupakan
proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)
 Prinsip manajemen
risiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis
dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif
dan efisien
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
 Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
 Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat
yang diperoleh
 Manfaat manajemen
risiko
 Pengendalian thd timbulnya adverse event
 Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
 Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan
efektivitas
 Efisiensi
 Mempererat hubungan stakeholders
 Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat
untuk pengambilan keputusan
 Memperbaiki citra
 Proteksi terhadap tuntutan
 Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 Meningkatkan personal health and well being
 Lingkup manajemen risiko
(general)
 Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
 Perencanaan sumber daya dan pengelolaan
asset
 Kelanjutan bisnis
 Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
 Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan
produk
 Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku
jabatan (direktur, officers, dsb)
 Kebijakan publik
 Isu lingkungan
 Lingkup manajemen
risiko
 Etik, penipuan, keamanan, dan probity
(kejujuran)
 Alokasi sumberdaya
 Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
 Studi kelayakan
 Kepatuhan terhadap aturan/standar
 Kesehatan dan keselamatan
 Sistem operasi dan pemeliharaan
 Manajemen projek
 Pembelian dan manajemen kontrak
 Latent Conditions of work Active Barriers/ Accident
failures (current) Failures defences

Unsafe acts
Ommision
Action
Background slips/failures
Management factors:
decision Workload Cognitive
Organizational Supervision failures
Process Communication (memory lapses
Equipment
Knowledge/ and mistakes)
ability Violation
 Clinical risk
management
 Manajemen risiko dalam pelayanan klinis
 Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
 dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
 mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
 belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
 memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
 membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.
 Clinical risk
management
 Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan
pasien pada suatu
risiko dan tindakan
untuk mencegah
terjadinya risiko
tersebut (Sheenu
Jhawar, Mid Stafford
General Hospital,
UK )
 Elemen struktur dari
manajemen risiko
 Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
 Visibility: manager
maupun program-
programnya
 Communication
 Coordination
 Accountability
 Risk management team
(Victorian hospitals,
Australia)
 Tim manajemen risiko terdiri dari Risk
Manager, Assistant Risk Manager dan
Health & Safety Manager.
 Tim manajemen risiko:
 Mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi,
memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis
maupun non-klinis dalam organisasi
 Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah
menyediakan dukungan, dan meningkatkan
kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh
karyawan ttg mengelola risiko
 Tanggung jawab
 Direktur mempunyai tanggung jawab dan akuntabilitas
thd keseluruhan manajemen risiko.
 Direktur pelayanan medik bertanggung jawab terhadp
manajemen risiko pada tingkat operasional pelayanan
medis
 Direktur keuangan bertanggung jawab terhadap risiko
keuangan
 Semua manajer dan kepala departemen bertanggung
jawab terhadap manajemen risiko secara operasional
pada departemen yang dipimpinnya
 Setiap manajer pada semua lini mendorong agar
karyawan peduli untuk mengenal dan melaporkan risiko,
seingga tindakan proaktif dapat dilakukan
 Lingkup (strategi dan
kebijakan) manajemen
risiko
 Strategi manajemen risiko:
 Reaktif
 Proaktif
 Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan
setiap insiden
 Kebijakan dan prosedur menangani komplain
 Informasi penanganan komplain bagi karyawan
 Kebijakan dan prosedur untuk menangani
tuntutan
 Kebijakan dan prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)
 Risk Management:
Proactive strategy
(Sheenu Jhawar, Mid Stafford General
 Prosedur operasional untuk mengangkat
Hospital, UK ) dan mengarahkan
isu-isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan
tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan.
 Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan
keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindih
 Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
 Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam
mengoperasikan peralatan medis/klinis
 Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan
secara konsisten
 Kebijakan dalam:
 fire safety,
 infectious and non-infectious waste management,
 infection control
 occupational health
 Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur
dengan tindak lanjut yang nyata.
 Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan
medik yang akurat dan terjamin ketelursuran
 Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan
terpelihara dengan baik
 Serah terima dilakukan secara adekuat
 Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff
dan pasien/keluarga mengenadi keputusan
terapi/tindakan klinis
 Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis
tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam medik,
yang secara legal ditandatangani
Risk Management: Reactive
strategy
 Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera
dan optimal, dan dibuktikan dengan “consent” dari
semua pihak yang terkait
 Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas
dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat
dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan
 Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk
mengenal akar masalah (root cause) dan dilakukan
dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
 Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse
incident baik klinis maupun non klinis, termasuk
kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register
untuk audit dan analisis
Contoh strategi manajemen
risiko pada Victorian
hospitals (2001-2002)
Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse
event yang dapat dicegah, dan membangun sistem
untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktor-
faktor yang mempunyai kontribusi terhadap
terjadinya adverse event
 Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada
fokus pada kondisi yang melatar belakangi terjadinya
adverse event, investigasi diarahkan untuk mencari
peluang perbaikan dan menjamin keselamatan pasien
 Strategi disusun berdasar key recommendations of
the Improving Patient Safety in Victorian Hospitals
report (the report), produced by the Department of
Epidemiology & Preventive Medicine, Monash
Medical School Monash University.
 Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-
Rickert,2003)
 Patient care related risk
 Medical staff related risk
 Employee related risk
 Property related risk
 Financial risk
 Other risk
 Diskusi 1
Identifikasi
Kejadian/Potensi terjadinya
risiko
dan kesalahan sepanjang
jalan proses pelayanan pada
salah satu sistem mikro
(misal pelayanan farmasi,
pelayanan gawat darurat)
 Risk
management
Risk analysis
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Menetapkan
lingkup
manajemen
risiko
Contoh:
Patient care related risk
 Risk
assessment:
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation
 Risk
identification
(identifikasi
risiko)
Audits, complaints,
klaim dan incidents
Risk analysis
Severity analysis
&
Root Cause Analysis
Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatment
atau tidak
Jika ya, susun action plan
Pembahasan lebih
tajam tentang
Risk analysis
 Pengertian
 The development of qualitative and / or
quantitative estimate of risk based on
evaluation and mathematical techniques. (FAA
System Safety Handbook, Dec 2000)
 The process by which hazards are identified
and analyzed for their likelihood of occurrence
and their potential severity. (GAIN, 2003.,
Guide to methods and tools for safety analysis
in air traffic management)
 Risk = the expected loss per unit time or
activity
 Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian
yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu
atau kegiatan.
 Analisis risiko merupakan upaya untuk
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif
atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik
evaluasi maupun matematis.
 Analisis risiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya (hazard) yang mungkin
terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut
 Lingkup risk analysis
 Lookshazards to
determine:
 What can happen
 When it could happen

 Factors associated with

their occurrence
Tools untuk risk analysis
 Severity assessment -- selecting
events for investigation
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
 Adverse event/risk
Management process

Audits, complaints,
Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Communication the outcomes of
investigations
Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
 Severity
assessment
Selecting events for
investigation
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Severity Assessment Category for Incidents

Severity
Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal

Frequent 1 1 2 2 3

Probable 1 1 2 3 3

Possible 1 2 2 3 4

Uncommon 1 2 3 4 4

Rare 2 3 3 4 4

1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
Root Cause
Analysis
 Langkah RCA
 investigasi kejadian,
 rekonstruksi kejadian,
 analisis sebab,
 menyusun rencana tindakan, dan
 melaporkan proses analisis dan
temuan.
 Investigasi kejadian
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 mengenali faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya
kejadian.
 Rekonstruksi kejadian
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
 melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah untuk mengetahui kegiatan
atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
 Analisis penyebab
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
 Sistem breakdown, system failure,
system incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan)
dan manajemen sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
 Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi
 Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang
digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan
 Memahami penyebab
kejadian
 Kegagalan aktif (active failure):
pelanggaran yang sengaja dilakukan
oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses
atau sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on
human errors (Ward, 2005)
 Human error is not the cause of
events, it is a symptom of deeper
troubles in the system
 Human error is not the conclusion of
an investigation, it is the beginning
 Events are the result of multiple
causes
 21 steps of RCA (Joint commission)
Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree
analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes

12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

21 Communicate the results

Failure mode and
effect analysis
 Apakah FMEA
 Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang
terlibat dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 0 : tidak pernah, 10 sangat sering Occ: possibility of occurrence
 Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak mungkin terjadi
 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
10: sangat tinggi kemungkinan
 Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
terjadi
 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:

Occ x SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validati
failure failure Solution on

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 Diskusi
identifikasi event-
event yang berisiko
yang ada di
rumahsakit
memilih mana yang
paling prioritas
 Pilih satu event
yang masuk
kategori
Coba 1
lakukan root cause
Root Cause analysis
Masalah

Root cause

Root cause

Root cause
 Diskusi
 Bagaimana kebijakan dan strategi untuk
risk management di rumahsakit
 Bagaimana pengorganisasian risk
management di rumahsakit
 Lakukan identifikasi kejadian “adverse
events” di instalasi rawat daruat
 Lakukan severity assessment
 Pilih salah satu proses pelayanan klinis
yang bermasalah, yang mungkin
membahayakan pasien
 Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA
 Bahan bacaan
 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
 American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse
Event Management Program Overview, August 2003
 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air
traffic management, 2003.
 Hunter Area Health Service, Management of Clinical
Adverse Event, May 2003
 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis,
JHQ, May/June 2005
 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint
Commission, 2000
 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application
in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
 Beberapa definisi
 Adverse event: injury caused by medical
management rather than by the underlying
condition of the patient
 Medical error: the failure of a plan action to be
completed as intended (error of execution) or the
use of a wrong plan to achieve an aim (error of
plan)
 Near miss: suatu kejadian atau situasi yang
sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena
secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan
segera dilakukan
 Event: operasi pada sisi
salah
r proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab Pem ro Keputusan Persiapan Check ulang

dokter pasien Oleh perawat
OK

Persiapan
OK Check ulang
Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto Oleh dokter
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM operator
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Pelaksanaan
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan operasi
memiliki kompetensi yang dimaksud
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validati
failure failure Solution on
Kesalahan
Labelling ro

Kesalahan
menulis
keputusan dr

Kesalahan
persiapan
pasien

Kesalahan
persiapan
OK

Check ulang
tdk dilakukan

Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number