Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bulan Desember

RS.
MITRA HUSADA
Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Baru
dalam 24 Jam
102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00% Belum Memenuhi Target
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
Juli Agustus September Oktober November Desember
Realisasi 93.76% 91.29% 97.29% 95.90% 98.65% 95.36%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis 24

Jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
20.00%
15.00%
Belum Memenuhi Target 10.00%
5.00%
0.00%
Realisasi 10.24% 12.14% 18.88% 8.90% 9.32% 11.55%
Target 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pediatric
Penderita Demam Tifoid di Instalasi Rawat Inap
120%
100%
80%
Belum Memenuhi Target
60%
40%
20%
0%
Realisasi 100% 100% 100% 100.00% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Insiden Rate Tertusuk Jarum

0%
0%
0%
0%
Belum Memenuhi Target 0%
0%
0%
0%
0%
0%
Realisasi 0% 0% 0.04% 0% 0.03% 0%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan
Sendiri
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Realisasi 5.14% 2.59% 3.23% 2.51% 2.47% 3.05%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Persentase Terpasangnya Gelang Identitas

pada Pasien Rawat Inap dari UGD
100.20%
100.00%
99.60%
99.40%
99.20%
99.00%
Realisasi 99.37% 99.86% 99.66% 100% 100% 99.58%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan
Laboratorium dengan Teknis READBACK dari Petugas
Rawat Inap kepada DPJP dan Ditandatangani dalam 24
Jam
120.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 17.68% 100% 38.43% 40.38% 86.88% 72.03%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Angka Kepatuhan Pemasangan Stiker Risiko

Jatuh
102.00%
100.00%
98.00%

94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
Realisasi 92.80% 94.83% 100% 98.71% 98.26% 96.90%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Angka Bayi Baru Lahir yang Mendapatkan ASI
Eksklusif Selama Dirawat di Ruang Perinatologi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Realisasi 77% 79% 71.42% 76.71% 79.79% 80%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Indikator Mutu di Ruang Perina

Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Darurat
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
Memenuhi Target 40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 99.10% 99.40% 99.70% 99.85% 99.75% 99.47%
Target 70% 70% 70% 70% 70% 70%
Indikator Mutu di UGD

Indikator Mutu di UKO
Pasien Pasca Pembiusan di Transfer dari Recovery
Room Unit Kamar Operasi ke Ruang Rawat Inap Sesuai
Dengan Aldrette Score
100.00%
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
Realisasi 89.06% 88.75% 93.10% 98.39% 99.50% 99.20%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Angka Kelengkapan Check List

Keselamatan Pasien Operasi
105.00%
100.00%

90.00%
85.00%
80.00%
75.00%
Realisasi 85.00% 91.66% 86.47% 94.26% 98.90% 98.60%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Angka Ketidaklengkapan Assessment Pre
Anestesi Oleh Dokter Ahli Anestesi
12.00%
10.00%
8.00%

4.00%
2.00%
0.00%
Realisasi 1.58% 10.30% 8.08% 0.45% 0% 0.30%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan

Tindakan Operasi
12.00%
10.00%
8.00%
4.00%
2.00%
0.00%
Realisasi 5.00% 5.58% 9.54% 1.14% 0.50% 0.50%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Indikator Mutu di Unit Lab
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik Pemeriksaan Darah Lengkap dan
Kimia Klinik
105.00%
100.00%
Memenuhi Target
95.00%
90.00%
85.00%
Realisasi 98.18% 97.92% 98.51% 98.60% 99.36% 99.30%
Standar 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang

Sudah Diorder
12.00%
10.00%

6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
Realisasi 0.00% 0.60% 2.50% 4.26% 2.11% 7.09%
Target 10% 10% 10% 10% 10% 10%
Kejadian Reaksi Transfusi Darah
2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
Realisasi 0% 0% 0% 0.71% 0.70% 1.42%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Indikator Mutu di Unit Farmasi
Persentase Dispensing Error (Tidak Diberikan Label High
Alert) untuk Obat High Alert (Insulin Injeksi, Heparin
Injeksi) yang di Order Unit Rawat Inap
30%
25% Belum Memenuhi Target
20%
15%
10%
5%
0%
Realisasi 0% 0% 0% 0% 0% 25%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Angka Kesalahan Penulisan Etiket Obat

3.50%
3.00%
2.50%

1.50%
1.00%
0.50%
0.00%
Realisasi 0.05% 0.02% 0% 0.01% 0% 0.02%
Target 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Kepatuhan Pengisian Pemantauan Suhu Pada Tempat
Penyimpanan Obat di Lemari Es Ruangan Intensif
(HCU, STROKE CORNER, NICU)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Realisasi 100% 100% 100% 100% 67% 33.33%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Indikator Mutu di RM
Trend 10 Besar Diagnosa dan Data
Demografi yang Bersangkutan
120%
100%
80% Memenuhi Target
60%
40%
20%
0%
Realisasi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Penyakit

DHF ke Dinas Kesehatan
120%
100%
Memenuhi Target 80%

60%
40%
20%
0%
Realisasi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
35
30
25
20
15
Memenuhi Target
10
5
0
Realisasi 5.85 16.49 30.1 8.6 4.05 5.35
Target 10 10 10 10 10 10
Indikator Mutu di Unit Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Baca CT-SCAN Oleh Ekspertisi
pada Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
120.00%
100.00%
80.00% Memenuhi Target
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 75.93% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 50% 50% 50% 50% 50% 50%
Pemanfaatan Alat CT Scan

120.00%
100.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 75.93% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%

20.00%
0.00%
Realisasi 80.00% 94.96% 99.90% 97.40% 99% 83.70%
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Indikator Mutu di Unit Gizi

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi
Medik
12%
10%
Memenuhi Target 8%
6%
4%
2%
0%
Realisasi 0% 0% 0.10% 0% 0% 0%
Target 10% 10% 10% 10% 10% 10%
Indikator Mutu di Unit Fisioterapi

Indikator Mutu di PPI
Insiden Rate VAP
2%
2%
1% Memenuhi Target
1%
0%
Realisasi 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Target 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%
Kejadian Angka Dekubitus

1.60%
1.40%
1.20%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Realisasi 0.00% 0.42% 1.49% 0.84% 1.14% 0.90%
Target 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
4.50%
4.00%
3.50%
3.00%
2.50%
2.00% Belum Memenuhi
1.50% Target
1.00%
0.50%
0.00%
Realisasi 4.19% 0.98% 1.60% 2.32% 1.15% 2.03%
Target 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%
Angka Kejadian Phlebitis

1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.40%
0.20%
0.00%
Realisasi 1.16% 1.24% 1.19% 1.07% 0.91% 0.41%
Target 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%
Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.20%
0.00%
Juli Agustus September Oktober November
Realisasi 1.16% 1.24% 0.67% 0% 0.20%
Target 1.50% 1.50% 1.50% 1.50% 1.50%
Persentase Kepatuhan Dokter dalam Melakukan

Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan
Lima Moment
90.00%
80.00%
70.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
September Oktober November Desember
Realisasi 60.00% 69% 49.16% 48.33%
Target 80% 80% 80% 80%
Persentase Kepatuhan Perawat/Bidan dalam Melakukan
Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima
Moment
85.00%
75.00%
Target
70.00%
65.00%
60.00%
Realisasi 73.40% 73.40% 70.00% 69.00%
Target 80% 80% 80% 80%
Persentase Kepatuhan Penunjang Medik dalam Melakukan

Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima
Moment
100.00%
80.00%
Belum Memenuhi 60.00%
Target 40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 68.00% 70.00% 26.53% 43.07%
Target 80% 80% 80% 80%
Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Khusus di Unit
Intensif dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan
Metode Enam Langkah dan Lima Moment
100.00%
80.00%

40.00% Target
20.00%
0.00%
Realisasi 66.67% 75% 78.30% 73.30% 47.92% 53.46%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Indikator Mutu Bagian Humas
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
Memenuhi Target
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Realisasi 96.36% 96.15% 98.49% 98.52% 95.60% 99.15%
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan (Standar ≥ 90%)

92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
78.00%
76.00%
Realisasi 81.56% 81.92% 81.60% 83.60% 84.04% 83.64%
Target 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Formulir Ketepatan Waktu Penyampaian
Laporan Keuangan
2.50%
2.00%
1.50%
0.50%
0.00%
Realisasi 0.00% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Indikator Mutu Bagian Keuangan
Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang

105.00%
100.00%
95.00%
85.00%
80.00%
Realisasi 100.00% 100.00% 89.59% 100% 98.83% 99.98%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Indikator Mutu di Unit Laundry

Indikator Mutu KPRS
Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan
Rawat Inap di Rumah Sakit
0.10%
0.08%

0.04%
0.02%
0.00%
Realisasi 0.00% 0.04% 0% 0% 0.09% 0.04%
Target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Insiden

Keselamatan Pasien
120.00%
100.00%

60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Realisasi 0.00% 100% 100% 100% 50% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KELENGKAPAN ASSESMEN MEDIS PRA - ANESTESI
PLAN DO STUDY ACTION

Kelengkapan assesmen a. Melakukan pengukuran STRUKTUR a. Lakukan pengukuran indikator
medis pra – anestesi indikator mutu kelengkapan a. Ada Kebijakan dan Panduan Pelayanan Anestesi. mutu kelengkapan assesmen
assesmen medis pra anestesi medis pra anestesi pada pasien
b. Form assesmen pra anestesi tersedia di ruang
pada pasien yang akan yang akan dioperasi di Instalasi
rawat inap.
dioperasi rawat inap.
PROSES
b. Dokter Ahli Anestesi diminta b. Sosialisasi form assesmen pra
mengisi secara lengkap a. Kurang kepedulian dalam melengkapi assesmen anestesi dan cara pengisiannya.
assesmen pra anestesi pada medis pra anestesi.
c. Perlu pendekatan dengan Dokter
pasien yang akan dioperasi. b. Form assesmen pra anestesi baru diluncurkan. Ahli Anestesi (melalui Kepala
c. Ketersediaan form assesmen c. Dokter belum paham yang dimaksud kelengkapan bidang pelayanan medis) untuk
pra anestesi di ruang rawat pengisian form assesmen pra anestesi. mengisi form assesmen pra
inap. anestesi dengan lengkap dan
d. Form assesmen pra anestesi terkadang tidak
benar.
tersedia di ruang rawat inap.
d. Kepala ruang selalu mengontrol
OUTCOME
ketersediaan form assesmen pra
Pengisian form assesmen medis pra anestesi belum anestesi di ruang rawat inap.
lengkap terutama pada item pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan penunjang.
KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

Kejadian tertusuk jarum suntik Melakukan pengukuran indikator STRUKTUR a. Lakukan pengukuran
mutu kejadian tertusuk jarum Ada Panduan pemberian cairan indikator mutu kejadian
suntik. melalui intravena perifer secara tertusuk jarum suntik.
aman dalam PPIRS dan SPO b. Sosialisasi tentang
praktek menyuntik yang aman. Panduan pemberian cairan
PROSES melalui intravena perifer
secara aman dalam PPIRS
Petugas tidak melakukan
dan SPO praktek menyuntik
pembenahan selang infuse sesuai
yang aman.
prosedur.
OUTCOME
Kejadian tertusuk jarum suntik
masih ada.
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SAAT MELAKSANAKAN TUGAS

Kepatuhan penggunaan APD saat a. Melakukan pengukuran indikator STRUKTUR a. Lakukan pengukuran indikator
melaksanakan tugas mutu kepatuhan penggunaan APD a. Regulasi: ada panduan APD dan SPO mutu kepatuhan penggunaan APD
saat melaksanakan tugas. nya. saat melaksanakan tugas.
b. Petugas di seluruh unit pelayanan b. Fasilitas: sudah tersedia APD di b. Sosialisasi ulang mengenai
yang dipersyaratkan menggunakan masing – masing unit kerja. standar jenis APD yang harus
APD diminta untuk memakai APD disediakan di masing-masing unit
PROSES
sesuai prosedur. kerja pelayanan sesuai ketentuan
a. Kurangnya kesadaran petugas dalam (panduan dan SPO).
c. Penyediaan APD di seluruh unit
menggunakan APD sesuai SPO.
c. Koordinasi antara unit kerja
b. APD di unit kerja kadang – kadang pengguna APD dengan Subbagian
tidak tersedia. logistik dalam penyediaan APD di
OUTCOME unit kerjanya masing – masing.
Kepatuhan penggunaan APD saat d. Monitoring dan evaluasi Kepala

melaksanakan tugas masih belum mencapai unit kerja dalam penggunaan APD
standar. saat melaksanakan tugas.
KEPATUHAN TERHADAP HAND HYGIENE

Kepatuhan terhadap hand a. Melakukan pengukuran indikator STRUKTUR a. Lakukan pengukuran indikator
hygiene mutu kepatuhan terhadap hand a. Regulasi: ada panduan hand hygiene dan mutu kepatuhan terhadap hand
hygiene. SPO nya. hygiene.
b. Petugas (dokter/perawat/bidan) b. Fasilitas: sudah tersedia wastafel, sabun b. Pengadaan fasilitas cairan
diminta untuk melakukan hand antiseptik dan cairan antiseptik berbasis handrub di masing-masing bed
hygiene sesuai prosedur pada saat alkohol di seluruh lingkungan RS. pasien secara bertahap.
five moment hand hygiene. PROSES
c. Komite PPI berkoordinasi dengan
c. Ketersediaan wastafel, sabun a. Petugas tidak melakukan hand hygiene sesuai seluruh unit kerja di rumah sakit
prosedur.
antiseptik dan cairan antiseptik dalam sosialisasi prosedur hand
berbasis alkohol di seluruh b. Kurangnya kesadaran petugas dalam hygiene yang benar dan edukasi
lingkungan RS. melakukan hand hygiene pada five moment. pentingnya hand hygiene.
c. Cairan antiseptik berbasis alkohol yang
tersedia di lingkungan RS masih kurang.
OUTCOME
Kepatuhan hand hygiene masih belum sesuai
standar.
KELENGKAPAN CATATAN PERINTAH LISAN / MELALUI TELEPON

Kelengkapan catatan perintah a. Melakukan pengukuran STRUKTUR a. Lakukan pengukuran indikator
lisan / melalui telepon indikator kelengkapan catatan a. Regulasi: ada panduan komunikasi efektif dan SPO kelengkapan catatan perintah lisan /
perintah lisan / melalui nya. melalui telepon.
telepon. b. Sosialiasi ulang mengenai SPO
b. Fasilitas: sudah tersedia cap Cabak di setiap ruangan
b. Sosialisasi SPO komunikasi komunikasi efektif.
PROSES
efektif. c. Perlu pendekatan dengan DPJP
a. Kurangnya kesadaran PPA dalam melengkapi catatan
c. Menyediakan cap / stempel (melalui Kepala bidang pelayanan
perintah lisan / melalui telepon.
cabak. medis) untuk melengkapi catatan
b. PPA lupa memberi cap / stempel cabak setelah perintah lisan / melalui telepon di
d. DPJP diminta untuk
menerima instruksi verbal melalui telepon di berkas berkas rekam medis.
memverifikasi catatan perintah
rekam medis pasien.
lisan / melalui telepon dengan d. Monitoring dan evaluasi Kepala
menuliskan tanggal, jam dan c. DPJP atau pemberi instruksi sering tidak ruang rawat inap dalam
membubuhkan paraf / tanda menandatangani catatan perintah lisan / melalui kelengkapan catatan perintah
tangan. telepon setelah datang ke ruang rawat inap. perintah lisan / melalui telepon.
OUTCOME
Kelengkapan catatan perintah lisan / melalui telepon belum
tercapai sesuai standar. (target awal sudah tercapai)
KETEPATAN PELABELAN PADA HIGH ALERT MEDICATION

Tercapainya ketepatan pelabelan a. Melakukan pengukuran indikator STRUKTUR a. Lakukan pengukuran indikator
pada high alert medication ketepatan pelabelan pada high a. Regulasi: ada panduan high alert dan SPO nya. ketepatan pelabelan pada high alert
(berfokus pada obat LASA / alert medication (berfokus pada medication.
b. Fasilitas: sudah tersedia label high alert medication
NORUM) obat LASA / NORUM). b. Sosialisasi SPO pemberian labeling
di bagian logistik.
b. Sosialisasi SPO pemberian kepada petugas di subbagian
PROSES
labeling. logistik.
a. Petugas kurang paham dalam pelabelan high alert
c. Ketersediaan label high alert c. Monitoring dan evaluasi Kepala
medication.
medication di bagian logistik RS. subbagian logistik dalam pelabelan
b. Petugas bagian logistik kurang teliti dalam pelabelan high alert medication.
high alert medication.
c. Label high alert medication kadang tidak tersedia di
subbagian logistik.
OUTCOME
Ketepatan pelabelan high alert medication belum mencapai
target.

Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bulan Desember

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bulan Desember

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis 24

Belum Memenuhi Target 10.00%

Insiden Rate Tertusuk Jarum

Persentase Terpasangnya Gelang Identitas

Angka Kepatuhan Pemasangan Stiker Risiko

Belum Memenuhi Target 96.00%

Indikator Mutu di Ruang Perina

Indikator Mutu di UGD

Angka Kelengkapan Check List

Belum Memenuhi Target 95.00%

6.00% Belum Memenuhi Target

Ketidaklengkapan Pengisian Form Persetujuan

Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah yang

Memenuhi Target 8.00%

Angka Kesalahan Penulisan Etiket Obat

Memenuhi Target 2.00%

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Penyakit

Memenuhi Target 80%

Pemanfaatan Alat CT Scan

Memenuhi Target 80.00%

40.00% Belum Memenuhi Target

Indikator Mutu di Unit Gizi

Indikator Mutu di Unit Fisioterapi

Kejadian Angka Dekubitus

Angka Kejadian Phlebitis

Persentase Kepatuhan Dokter dalam Melakukan

Persentase Kepatuhan Penunjang Medik dalam Melakukan

60.00% Belum Memenuhi

Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan (Standar ≥ 90%)

Indikator Mutu Bagian Keuangan

Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang

Belum Memenuhi Target 90.00%

Indikator Mutu di Unit Laundry

0.06% Belum Memenuhi Target

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Insiden

Belum Memenuhi Target 80.00%

PLAN DO STUDY ACTION

PLAN DO STUDY ACTION

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan penggunaan APD saat d. Monitoring dan evaluasi Kepala

PLAN DO STUDY ACTION

PLAN DO STUDY ACTION

PLAN DO STUDY ACTION

Anda mungkin juga menyukai