LAPORAN KASUS

“Carcinoma Mammae
dan Neurofibromatosis”
Oleh:
Siti Rahmawati Loji, S.Ked
0120840255
Pembimbing:
dr. Jan F. Siauta, Sp.B, (K) Onk
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2019
 PENDAHULUAN

keganasan pada
jaringan payudara salah satu jenis
yang dapat berasal kanker terbanyak di
dari epitel duktus Indonesia
maupun lobulusnya.

angka kejadiannya di Indonesia

adalah 12/100.000 wanita, sedangkan
di Amerika adalah sekitar 92/100.000
wanita dengan mortalitas yang cukup
tinggi yaitu 27/100.000
 PENDAHULUAN

Neurofibromatosis
suatu kelainan genetik
sebagai von yang memberi efek pada
recklinghausen berbagai organ tubuh,
disease terutama kulit dan
sistem saraf.

(NF) 1 atau yang dikenal sebagai

peripheral neurofibromatosis
merupakan jenis yang paling
sering ditemukan, yaitu sekitar
1/3000-4000 orang.
 DEFINISI

Sel kanker memiliki dua buah ciri khas, yaitu:

1. sel-sel kanker mampu membelah dan
melakukan diferensiasi tetapi dengan cara
yang tidak normal,
2. sel-sel kanker memiliki kemampuan
menginvasi jaringan sekitarnya serta
bermetastasis ke tempat yang jauh.
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal
dari epitel duktus atau lobulus payudara.
 ANATOMI

 Payudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III

sampai ke VI/VII dan dari dekat pinggir sternum
sampai garis axilla anterior.
 Dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.
 Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis
yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan
oleh ligamentum cooper sebagai penyangga.
 ANATOMI

 Dinding thorax anterior (costae,

m. serratus ant., m. intercotal),
superficial dari muskulus
pectoralis mayor. Batas-batas
payudara:
 Medial : Midline dinding thorax
 Lateral : mid-axillary line
 Superior : costae ke-2
 Inferior : costae ke-6
 ANATOMI

Terbagi menjadi 4 kuadran:

- Upper inner (UI)
- Upper outer (UO)
- Lower inner (LI)
- Lower outer (LO)
 ANATOMI

Aliran limfe berawal dari interlobular space kemudian

menjalar sepanjang duktus dan berakhir di sunareolar
dari limfatik pada kulit.
Drainase limfatik pada payudara sebagian besar menuju
ke pembuluh limfe axilla.
Pembuluh limfe axilla dibagi menjadi 3 level
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.
 Level I : caudal dan lateral m. pectoralis minor
 Level II : dibawah m. pectoralis minor
 Level III : regio infraclavicular, cranial dan
medial m. pectoralis minor
 Usia

Hormonal Genetik

Faktor
risiko
Familial Gaya hidup

Riwayat ca Lingkungan
 Patogenesis

Peranan Peranan
Estrogen Human
Ekspresi Gen
Dalam Epidermal
Dalam Kanker
Perkembangan Growth Factor
Payudara
Kanker Receptor 2
Payudara (HER2)
 Gejala Klinis

Konsistensi Permukaan
Tidak Nyeri
agak keras tidak licin
Massa
Tumor
Lesi Soliter Batas tidak Mobilitas
tegas kurang
 Manifestasi Klinis

Perubahan
Kulit
• Tanda lesung
• Perubahan kulit jeruk (peau
d’orange)
• Nodul satelit kulit
• Invasi, ulserasi kulit
• Perubahan inflamatorik

Perubahan Papilla Mamae

• Retraksi
• Sekret papilar
• Perubahan eksematoid

Pembesaran Kelenjar Limfe

Regional
Metastasis Kanker Payudara
Metastasis • Bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain.
melalui • V. Mammaria interna
merupakan jalan utama
sistem metastasis kanker payudara ke
paru-paru.
vena

Metastasis • Pertama kali akan mengenai

KGB regional terutama KGB
melalui aksila.
• Metastasis ke KGB
sistem supraklavikula dapat terjadi
secara langsung maupun tidak
limfe langsung
 Penegakkan Diagnosa

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
Penegakkan Diagnosa

Identitas

Keluhan
utama

Anamnesis Riwayat

Faktor
risiko

Tanda dan
Gejala
 Penegakkan Diagnosa

Inspeksi
Pemeriksaan
Fisik
Palpasi
 Penegakkan Diagnosa

Ukuran

Simetris

benjolan
Inspeksi
Kemerahan,
peau d’orange
Perubahan
patologik kulit
Dimpling,
Udem, erosi,
nodul satelit

Simetris,
Kedua papila
retraksi,
mammae
distorsi, erosi
Penegakkan Diagnosa
 Penegakkan Diagnosa

Posisi
Baring
Palpasi
Posisi
Duduk
 Penegakkan Diagnosa
• Waktu periksa rapatkan keempat jari,
gunakan ujung dan perut jari berlawanan
arah jarum jam atau searah jarum jam
palpasi dengan lembut.
• Kemudian dengan lembut pijat
areola mamae, papilla mamae, lihat
apakah keluar sekret.
• Ketika memeriksa apakah tumor
melekat ke dasarnya, harus meminta
lengan pasien sisi lesi bertolak
• Jika terdapat benjolan, harus secara rinci
pinggang, agar m. pektoralis mayor
diperiksa dan catat lokasi, ukuran,
berkerut. Jika tumor dan kulit atau
konsistensi, kondisi batas, permukaan
dasar melekat, mobilitas terkekang,
mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu
kemungkinan kanker sangat besar.
 Penegakkan Diagnosa

• Pemeriksaan kelenjar limfe

regional paling baik posisi duduk.
• Ketika memeriksa aksila
kanan dengan tangan kiri
topang siku kanan pasien,
dengan ujung jari kiri
palpasi seluruh fosa aksila
secara berurutan.
• Waktu memeriksa fosa
aksila kiri sebaliknya,
akhirnya periksa kelenjar
supraklavikukar.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu
deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk
staging yaitu dengan rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan
bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang
bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonance imaging
(MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey.

Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram,

biopsi harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu
biopsy jarus halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB), core
biopsy (jarum besar), biopsi terbuka dan sentinel node biopsy.
 Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade bedasarkan derajat diferensiasinya. Gambaran
sitology nucleus sel tumor dibandingkan dengan nucleus sel epitel payudara normal.
• Grade I artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III
diferensiasinya baik.
Grading histologi (disebut juga Bloom-Ricardson grade) menilai formasi tubulus,
hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan histologi normal sel-
sel payudara. Grade histologi ini juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik disbanding
grade nuclear yaitu,
• Grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang, grade III berdiferensiasi
buruk.
 Stadium

Stadium I : Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan

tidak terdapat penyebaran ke organ lain maupun di
kelenjar getah bening supraclavicula.

Stadium II : Ukuran tumor antara 2-5

cm dan tidak terdapat penyebaran di
organ lain maupun di kelenjar getah
bening supraclavicula.
 Stadium III :
Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak
terdapat penyebaran di organ lain maupun
getah bening supraclavicula.

Stadium IV :
Ukuran tumor seberapapun bilamana
sudah ada penyebaran di organ tubuh
lain atau di kelenjar getah bening
supraclavicula abdomen
 Stage TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
AMERICAN T2 N0 M0

JOINT IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

COMMITTEE IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
ON CANCER T2 N2 M0

STAGE T3 N1 M0
T3 N2 M0

GROUPING IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T, N3, M0
IV Any T, Any N, M1
 Penatalaksanaan Kanker Payudara
Classic Radical
Mastectomy

Terapi Utama Modified

Radical
Mastectomy

1)Total/Simple
Operatif
Mastectomy

Lumpektomi

Breast
Concerving
Treatment
 Penatalaksanaan Kanker Payudara

Terapi Adjuvvant

Tambahan
Kemoterapi Neoadjuvan

Primer
Radioterapi
(paliatif)

Terapi
Hormonal

Terapi Target
(Biologi)
Penatalaksanaan menurut stadium

Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)

Terapi definitif pada T0 bergantung pada
pemeriksaan histopatologi. Lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan
radiologik.
Penatalaksanaan menurut stadium

Kanker payudara stadium dini / operabel

(stadium I dan II, tumor <= 3 cm) Dilakukan
tindakan operasi :
• Mastektomi

• Breast
Conserving Therapy (BCT) (harus
memenuhi persyaratan tertentu)
Penatalaksanaan menurut stadium

Terapi adjuvan operasi (Kemoterapi adjuvant) bila

:
• Grade III
• TNBC
• Ki 67 bertambah kuat
• Usia muda
• Emboli lymphatic dan vaskular
• KGB > 3
Penatalaksanaan menurut stadium

Radiasi bila :
• Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
• Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
• Tumor sentral / medial
• KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi
ekstrakapsuler
Penatalaksanaan menurut stadium

Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

a) Operabel (IIIA)
• Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi
adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa
terapi target
• Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan
kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal,
dengan/ tanpa terapi target
• Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau
tanpa BCT atau mastektomi simple,
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi
target.
Penatalaksanaan menurut stadium

b) Inoperabel (IIIB)
• Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi +
kemoterapi + hormonal terapi
• Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa
operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal +
dengan/tanpa terapi target
• Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi
dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi +
dengan/ tanpa terapi target
• Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan
dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada
tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
Penatalaksanaan menurut stadium

- Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :
• Sifat terapi paliatif
• Terapi
sistemik merupakan terapi primer
(kemoterapi dan terapi hormonal)
• Terapilokoregional (radiasi & bedah) apabila
diperlukan
 Prognosis
prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau
interval bebas penyakit.

Stadium Persentasi harapan hidup 5

tahun
0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IIIC ??
 NEUROFIBROMATOSIS

DEFINISI
Neurofibromatosis yang juga dikenal sebagai von
recklinghausen disease, merupakan suatu
kelainan genetik yang memberi efek pada
berbagai organ tubuh, terutama kulit dan sistem
saraf. Beberapa terjadi saat lahir, tetapi yang
lain terjadi setelah dewasa.
Terdapat tiga bentuk neurofibromatosis, yaitu
NF1, NF2, dan Schwannomatosis.
 Epidemiologi

1. Neurofibromatosis (NF) 1 atau yang dikenal

sebagai peripheral neurofibromatosis
merupakan jenis yang paling sering
ditemukan, yaitu sekitar 1/3000-4000 orang.
2. Neurofibromatosis (NF) 2 yang diketahui
sebagai central neurofibromatosis atau
bilateral acoustic neurofibromatosis ditemukan
sekitar 10% dari seluruh penderita NF dengan
insiden 1/150.000 jiwa.
 Etiologi

 NF1 merupakan suatu penyakit autosomal

dominant yang diturunkan.
 Namun ditemukan 50% penderita yang tidak
berhubungan dengan turunan keluarga dan
merupakan hasil dari suatu mutasi gen.
 Mayoritas penderita NF2 hasil dari mutasi gen
dengan perubahan yang baru, dan tidak
ditemukan pada anggota keluarga yang lain.
 Schwannomatosis adalah suatu bentuk lain
dari NF yang jarang. Jenis ini baru dikenal
dan tidak seperti NF1 dan NF2.
 Patofisiologi

NF1 disebabkan Neurofibromin

NF1 dan NF2 oleh masalah menghasilkan gen
adalah penyakit dengan gen untuk yang berfungsi
yang diturunkan. protein yang disebut sebagai penekan
neurofibromin. tumor.
 Manifestasi Klinis

Displasia
café-au-lait Melanocytic kongenital
iris
macule dari tulang
hamartomas
panjang
NF1

Axillary/inguinal
freckling
Pseudoartrosis
 Manifestasi Klinis

Gambar 6. Seorang anak laki-laki 4 tahun dengan café-

au-lait spots.

Gambar 7. Axilla Freckling.

Gambar 8. Multiple Neurofibroma..

Gambar 9. Lisch Nodule

 Manifestasi Klinis

posterior
subcapsular
cataracts. ditemukan sebesar
NF2 85% dari penderita
NF2 dan selalu
bertambah dengan
usia.
 Penegakkan Diagnosa

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
 Anamnesa

Diagnosis NF1 jika ditemukan dua atau lebih kriteria ini,

yaitu:
1. Enam atau lebih café au lait spot atau makula hiperpigmentasi (diameter ≥ 5 mm
sebelum pubertas dan > 15 mm setelah pubertas).
2. Dua atau lebih neurofibroma dari segala tipe dengan satu atau lebih plexiform
neurofibroma.
3. Bintik-bintik (Freckling) pada axilla atau daerah inguinal (tanda Crowe’s).
4. Dua atau lebih Lisch nodule (iris hamartoma), sering diidentifikasi hanya melalui
lampu slit oleh seorang optamologis.
5. Suatu tumor jaras optik.
6. Lesi tulang, seperti sphenoid wing dysplasia, atau penipisan cortex tulang panjang,
dengan atau tanpa pseudoarthrosis.
7. Keturunan tingkatan pertama (orang tua, saudara kandung, atau anak cucu) dengan
NF1 melalui kriteria tersebut di atas.
 Pemeriksaan Fisik
• Gejala klinis yang paling cepat muncul pada anak-anak dengan NF tipe 1 adalah
bercak-bercak hiperpigmentasi (multiple café-au-lait spots).
• Bintik-bintik pada daerah aksila dan inguinal jarang muncul pada saat lahir, tetapi
muncul pada saat kanak-kanak hingga dewasa.
• Neurofibroma subkutan dan kutan jarang terlihat pada anak-anak, tapi muncul pada
anak-anak menjelang dewasa.
• Lesi yang dalam dapat terdeteksi hanya melalui palpasi, sedangkan lesi kutan
awalnya muncul sebagai papul kecil pada badan, ekstremitas, kulit kepala, ataupun
wajah.
• Lisch Nodule dapat terlihat secara langsung ataupun tidak langsung saat
menggunakan optalmoskop,
• Penipisan dan angulasi dari tulang panjang dapat terjadi pada masa kanak dan
dewasa dengan penonjolan pada tibia anterior dan deformitas yang progresif.
• Skoliosis dengan atau tanpa kifosis.
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Pencitraan
Laboratorium

Histologis
 Tatalaksana

Pemeriksaan skrining
Di masa kanak-kanak,
dua tahunan di masa
perilaku dan
kecil dan kemudian
perkembangan harus
setiap tahun sangat
dievaluasi
dianjurkan.

Tidak ada pengobatan

Terapi dari tumor khusus untuk
biasanya adalah neurofibromatosis.
operasi. Umumnya dibiarkan
jika tidak mengganggu.
 Prognosis

Diagnosa dan
Tergantung pada pengobatan dini
jenisnya, lokasi, onset (pembedahan atau
dan jumlah tumor radiasi) dapat
tersebut. mengurangi tingkat
kematian.
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS
• Nama : Ny. SB
• Jenis Kelamin : Wanita
• Umur : 42 tahun
• Tanggal Lahir : 05-09-1997
• Alamat : Supiori
• Suku : Biak
• Agama : Kristen Protestan

• Nomor Rekam Medik : 46 22 29

• Tanggal MRS : 02-08-2019
 ANAMNESIS
• Keluhan utama
 Keluarnya nanah pada payudara kanan
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien
merupakan Benjolan sebesar Lalu dilakukan
rujukan dari kelereng, operasi
RSUD Supiori konsistensi masektomi
dengan keluhan keras, terdapat radikal
keluar nanah perdarahan modifikasi pada
pada payudara aktif dan tidak tanggal 2 Juli Mual (-),
kanan yang nyeri. Benjolan 2019. Kemudian Muntah (-),
terjadi selama semakin pasien juga Demam (-).
beberapa bulan. membesar dan mengeluh
Awalnya muncul lama kelamaan muncul benjolan
benjolan pada pecah, keluar di payudara kiri
ketiak kanan nanah lalu setelah 3
sejak 1 tahun menjadi borok. minggu operasi.
lalu.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Operasi Riwayat pernikahan
• Sebelumnya pasien pernah • Menikah usia 20 tahun
• Pernah operasi masektomi
melakukan Operasi mastektomi dan melahirkan anak
radikal modifikasi pada
radikal modifikasi telah dilakukan pertama usia 22
pada tanggal 2 juli 2019 di RS payudara kanan tanggal 2
Juli 2019. tahun.
Supiori. Riwayat penyakit Riwayat Kontrasepsi
Jantung, Diabetes Melitus dan
darah tinggi disangkal. Riwayat Pengobatan • Saat ini masih
menggunakan KB
Riwayat Penyakit Keluarga • Disangkal. susuk 1 tahun.
• Pasien mengatakan ada anggota Riwayat menstruasi Riwayat Alergi
keluarga yang memiliki penyakit • Disangkal.
sama seperti pasien sekarang. • Siklus haid teratur. Pasien
Riwayat keluarga dengan mengatakan pertama
kebutuhan khusus disangkal. menstruasi usia 11 tahun
Riwayat penyakit Jantung, dan saat ini masih
Diabetes Melitus dan darah tinggi mengalami menstruasi.
disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : tampat sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi Nadi : 82x/menit
• Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
• Temperatur tubuh : 36,8 º C
• SpO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN HASIL

Kepala Normocephali, rambut hitam terlihat sedikit

Konjungtiva anemis (+/+), reflex cahaya langsung (+/+), isokor D=S,
Mata
sclera ikterik(-/-)
Telinga Normotia, liang telinga lapang (+/+)
Hidung Deformitas(-), sekret(-)
KGB teraba membesar pada supraklavikula sinistra
Leher

Normochest, simetris (+), ikut gerak nafas (+), tampak bercak

Toraks
hiperpigmentasi. papul (+)
Jantung S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Bentuk simetris, bising usus normal,
Abdomen Shifting dullnes (-), undulasi (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak
teraba. tampak bercak hiperpigmentasi. papul (+)
Akral: Hangat, Kering, Merah, CRT <2”, oedem (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Regio Mammae Dextra
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Tampak bekas operasi berbentuk linear ukuran 15 cm,
pus (-), perdarahan aktif (-). Tampak papul-papul pada
permukaan kulit area sekitar bekas operasi. Abses (-).
Tampak makula hiperpigmentasi.

Palpasi Teraba massa di sekitar bekas operasi, konsistensi

keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas dan
nyeri tekan (+),
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Regio Mammae Sinistra
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Tidak tampak massa, peau d’orange (+), skin dimpling
(+), retraksi puting (-), discharge (-) abses (-), pus (-),
darah (-). Tampak makula hiperpigmentasi. Tampak
papul-papul.

Palpasi Teraba massa diameter 4 cm, terfiksir, konsistensi

kenyal, permukaan tidak rata dan batas tegas. Nyeri
tekan (+)
Foto Klinis
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap 02-08-2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin + Diff
Hb 7,2 11,0-14,7 g/dL
HCT 23,8 41,5-52,1 %
Leukosit 8,16 3,37-8,38 103/uL
Trombosit 377 140-400 103/uL
Eritrosit 3,75 3,69-5,46 106/uL
Hitung Jenis Leukosit
Sel Basofil 0,9 0,3-1,4 %
Sel Eosinofil 6,6 0,6-1,4 %
Sel Neutrofil 65,9 39,8-70,5 %
Sel Limfosit 15,4 23,1-49,9 %
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap 02-08-2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KOAGULASI

PT 9,8 10,2 – 12,1 s

APTT 34,7 24,8 – 34,4 s

KIMIA DARAH

SGOT 16,3 ≤ 40 U/L

SGPT 23,6 ≤ 41 U/L
BUN 14,7 7-18 mg/dL
Kreatinin 0,61 ≤ 0,95 mg/dL
 Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen Thoraks PA
Pemeriksaan Sitologi FNAB, 20-2-2019 Pemeriksaan Sitologi FNAB, 06-08-2019
 Diagnosis Kerja
• Invasive Ductal Carcinoma Mammae Dextra T4cN3aM0 post
MRM.
• Metastasis kulit, metastase kontralateral
• Neurofibromatosis NF1

Perencanaan
- Transfusi PRC 3 kolf
- Kemoterapi
 PENATALAKSANAAN

• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Omeprazole 2x1
• Inj. Antrain 3x1
• Inj. Neurobion 2x1 amp
• Diet TKTP
• Extra susu nutrican 2x100gr
• GV
 PROGNOSIS

• Quo Ad Vitam : Dubia

• Quo Ad Functionam : Dubia
• Quo Ad Sanationam : Dubia
 Follow Up
TGL PERJALANAN PENYAKIT PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 Tpm

S :Nyeri pada bekas operasi (+) - Inj. Omeprazole 2x1

O : KU: TSS, Kes: CM - Inj. Antrain 3x1
TD: 110/80 mmHg, - Inj. Neurobion 2x1 amp
3-8-2019 N: 82 x/menit,
- Transfusi PRC 3 kolf
RR 20 x/menit,
- GV
SB 36.4◦ C
- Pro kemoterapi
A:carcinoma ductal mammae dextra
- Co. jantung
Post MRM
- Diet TKTP extra susu nutrican
2x100 gr
 Follow Up

- IVFD RL 20 Tpm
S :Nyeri pada bekas operasi (+)
- Inj. Omeprazole 2x1
O : KU: TSS, Kes: CM
TD: 120/70 mmHg, - Inj. Antrain 3x1
N: 70 x/menit, - Inj. Neurobion 2x1 amp
4-5-2019 RR 20 x/menit, - Transfusi PRC 3 kolf
SB 36.5◦ C - GV
SpO2 98% - Pro kemoterapi
A:carcinoma ductal mammae dextra - Diet TKTP extra susu nutrican
Post MRM 2x100 gr
 Follow Up

- IVFD RL 20 Tpm
S :Nyeri pada bekas operasi (+)
- Inj. Omeprazole 2x1
O : KU: TSS, Kes: CM
TD: 110/70 mmHg,
- Inj. Antrain 3x1
N: 76 x/menit, - Inj. Neurobion 2x1 amp
RR 20 x/menit, - Transfusi PRC 3 kolf (post 1
5-8-2019
SB 36.5◦ C kolf)
SpO2 98%
- GV
A: carcinoma ductal mammae dextra
- Pro kemoterapi
Post MRM,
- extra susu nutrican 2x100 gr
Meta kulit, meta kontralateral
- Konsul dr. Yosinta Pro FNAB
 Follow Up

- IVFD RL 20 Tpm
S :Nyeri pada bekas operasi (+) - Inj. Omeprazole 2x1
O : KU: TSS, Kes: CM
- Inj. Antrain 3x1
TD: 110/70 mmHg,
- Inj. Neurobion 2x1 amp
N: 78 x/menit,
RR 20 x/menit, - Transfusi PRC 2 kolf
6-8-2019
SB 36.5◦ C - GV

SpO2 98% - Pro kemoterapi

A: carcinoma ductal mammae dextra - Diet TKTP

Post MRM, - extra susu nutrican 2x100 gr

Meta kulit, meta kontralateral

 Follow Up
- IVFD RL 20 Tpm

S :Nyeri pada bekas operasi (+) - Inj. Omeprazole 2x1

O : KU: TSS, Kes: CM - Inj. Antrain 3x1
TD: 110/70 mmHg, - Inj. Neurobion 2x1 amp
N: 62 x/menit,
- Transfusi PRC 2 kolf
RR 20 x/menit,
7-8-2019 - GV
SB 36.5◦ C
- Pro kemoterapi
SpO2 99%
- Diet TKTP
A: carcinoma ductal mammae dextra
- extra susu nutrican 2x100 gr
Post MRM,
- cek Bilirubin Direct/indirect
Meta kulit, meta kontralateral
- foto thorax
- USG abdomen
 PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesa, pasien diketahui mengeluh

keluar nanah pada payudara kanan yang terjadi selama
beberapa bulan. Awalnya muncul benjolan pada ketiak
kanan sejak ± 1 tahun lalu. Benjolan sebesar kelereng,
konsistensi keras, terdapat perdarahan aktif dan tidak
nyeri. Benjolan semakin membesar dan lama kelamaan
pecah, keluar nanah lalu menjadi borok. Lalu dilakukan
operasi masektomi radikal modifikasi pada tanggal 2 Juli
2019. Kemudian pasien juga mengeluh muncul benjolan
di payudara kiri setelah ± 3 minggu operasi. Di keluarga
pasien, ada yang pernah menderita kanker payudara.
Berdasarkan literatur, faktor risiko terjadinya
kanker payudara pada wanita usia kurang dari 45
tahun dan meningkat pada wanita usia lebih dari
50 tahun. Risiko semakin tinggi jika di keluarga
ada yang pernah menderita kanker payudara.
Pasien pertama kali haid usia 11 tahun. Hal ini
juga menjadi faktor risiko dimana riwayat haid dini
< 12 tahun meningkatkan kejadian keganasan pada
payudara. Pasien juga diketahui masih
menggunakan KB susuk 1 tahun. Dari literatur
diketahui, penggunaan KB dalam jangka panjang
juga dapat menjadi faktor risiko wanita mengalami
kanker payudara.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda vital
dalam batas normal. Status generalis didapatkan konjungtiva
anemis oculi dextra et sinistra dan ditemukan pembesaran
kelenjar getah bening di supraklavikula sinistra.

Pemeriksaan status lokalis pada regio mammae dextra, dari

inspeksi tampak bekas operasi berbentuk linear ukuran ± 15
cm dan tampak papul-papul di sekitar area bekas operasi.
Tampak makula hiperpigmentasi, pus, darah dan abses tidak
ada. Dari palpasi, teraba massa di sekitar bekas operasi,
konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas
disertai nyeri tekan.
Pada regio mammae sinistra, dari inspeksi tidak tampak
massa, terdapat peau d’orange dan skin dimpling, tidak
terdapat retraksi puting, pus, darah dan abses. Tampak juga
makula hiperpigmentasi. Dari palpasi teraba massa dengan
diameter 4 cm, terfiksir, konsistensi kenyal, permukaan
tidak rata dan batas tegas disertai nyeri tekan.

Berdasarkan pemeriksaan fisik di atas, sesuai dengan literatur,

dimana pada kanker payudara dari inspeksi dapat ditemukan perubahan
kulit berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan
nodul satelit. Kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan
adanya discharge.
Pada palpasi maka akan teraba massa, konsistensi,
permukaan, bentuk dan batas-batas massa, jumlah serta
mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.
Pektoralis dan dinding dada dapat ditentukan.

Berdasarkan pemeriksaan fisik juga didapatkan bercak-

berak hiperpigmentasi (café-au-lait spot) dengan jumlah
dan ukuran yang bervariasi di regio thoraks dan
abdomen. Ditemukan juga neurofibroma pada regio
thoraks, abdomen, fasial, dan brachii sinistra. Dua tanda
klinis tersebut termasuk dalam kriteria diagnosis dari
tujuh tanda klinis neurofibromatosis NF1.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini
dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Hasil yang bermakna
yaitu kadar hemoglobin 7,2 g/dL. Dari foto rontgen thoraks,
tampak dalam batas normal. Tidak ada coin lesion, yang
menandakan adanya metastasis paru.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan sitologi berupa fine needle

aspiration biopsy (FNAB)/biopsi jarum halus. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan sel ganas, diketahui berupa keganasan epitel residif dengan
perluasan ke kulit dan mammae kontralateral kesan suatu karsinoma
lobular.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang di atas, maka sesuai dengan
literatur. Dimana pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk
mengetahui ada tidaknya gangguan berupa anemia, atau metastasi ke
hati dan ginjal. Foto thoraks dilakukan untuk mengevaluasi ada
tidaknya metastasis ke paru.

Pemerikasaan FNAB merupakan pemeriksaan sitologi yang memiliki

sensitivitas 89-95%. Pemeriksaan ini termasuk dalam triple diagnosis,
diantaranya, yaitu pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan mamografi dan
pemeriksaan sitologi. Jika dari ketiga pemeriksaan ini menyatakan keganasan
maka terapi definitif dapat dilakukan. Apabila salah satu dari triple diagnosis tidak
menunjukkan keganasan maka dilakukan pemeriksaan histopatologi intra operatif
dengan potong beku (Frozen section).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka pasien ini didiagnosa dengan Invasive Ductal
Carcinoma Mammae Dextra T4cN3aM0 post MRM dan metastasis kulit
serta metastase kontralateral dan neurofibromatosis NF1.

Dari staging tumor tersebut dapat diketahui T4c adalah terdapat 4a dan 4b
sekaligus. Dimana 4a berarti sudah menyebar ke dinding thoraks dan 4b disertai
udem kulit mammae (termasuk peau d’orange) atau ulserasi, atau nodul satelit di
mamme ipsilateral. N3a berarti sudah ada metastasis ke kelenjar limfe
infraklavikular dan M0 berarti tidak terdapat metastase jauh. Berdasarkan klinis
termasuk dalam stadium IIIC, dengan kriteria T apapun, N3 M0.
• Penatalaksanaan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tpm, Inj.
Omeprazol 2x1, Inj. Antrain 3x1, Inj. Neurobion 2x1 amp, Diet TKTP,
Extra susu nitrican 2x100 gram dan rawat luka.
• Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah transfusi PRC 3 kolf
dan kemoterapi.

• Terapi neurofibromatosis NF1 tidak ada terapi khusus.

Terapi pembedahan pada benjolan hanya jika ditemukan
satu benjolan. Jika didapatkan banyak benjolan, diperlukan
persiapan lebih banyak untuk pembedahannya (eksisi
paliatif). Namun jika tidak menganggu dan tanpa keluhan
lebih sering dibiarkan.
 Menurut literatur, pengobatan kanker payudara lanjut dengan
metastase hanya bersifat paliatif. Karena kanker payudara pada stadium
ini tidak dapat disembuhkan. Survival ratenya kurang dari 2 tahun setelah
diagnosis. Pada stadium ini penyakit sudah menyebar luas, terapi utama
adalah sistemik berupa kemoterapi atau hormonal terapi. Pada ER/PR
positif, terapi hormonal merupakan terapi utama, sedangkan pada ER/PR
negatif terapi pilihan adalah kemoterapi dan pemberiannya juga
tergantung kondisi penderita secara keseluruhan oleh karena efek samping
obat-obat kemoterapi perlu diperhatikan.
 Kesimpulan
1. Pasien wanita, usia 42 tahun, datang dengan keluhan
keluar nanah pada payudara kanan yang terjadi selama
beberapa bulan. Awalnya muncul benjolan pada ketiak
kanan sejak ± 1 tahun lalu. Benjolan sebesar kelereng,
konsistensi keras, terdapat perdarahan aktif dan tidak
nyeri. Benjolan semakin membesar dan lama kelamaan
pecah, keluar nanah lalu menjadi borok.
2. Riwayat operasi masektomi radikal pada payudara kanan
tanggal 2 Juli 2019.
3. Faktor risiko pada pasien yaitu umur < 45 tahun, ada
riwayat keluarga, usia pertama haid < 12 tahun dan
penggunaan KB jangka panjang.
 Kesimpulan
4. Dari pemeriksaan status lokalis, pada regio mammae
dextra inspeksi tampak bekas operasi berbentuk linear
ukuran ± 15 cm dan tampak papul-papul di sekitar area
bekas operasi. Tampak warna kulit merah kehitaman, pus,
darah dan abses tidak ada. Dari palpasi, teraba massa di
sekitar bekas operasi, konsistensi keras, permukaan tidak
rata, batas tidak jelas disertai nyeri tekan.
5. Regio mammae sinistra, dari inspeksi tidak tampak massa,
terdapat peau d’orange dan skin dimpling, tidak terdapat
retraksi puting, pus, darah dan abses. Dari palpasi teraba
massa dengan diameter 4 cm, terfiksir, konsistensi kenyal,
permukaan tidak rata dan batas tegas disertai nyeri tekan.
 Kesimpulan
6. Hasil pemeriksaan FNAB didapatkan sel ganas, diketahui
berupa keganasan epitel residif dengan perluasan ke kulit
dan mammae kontralateral kesan suatu karsinoma lobular.
7. Pasien ini didiagnosa dengan Invasive Ductal Carcinoma
Mammae Dextra T4cN3aM0 post MRM dan metastasis
kulit serta metastase kontralateral dengan
neurofibromatosis NF1.
8. Kriteria diagnosis neurofibromatosis NF1 ditegakkan jika
ada 2 tanda klinis atau lebih dari tujuh tanda klinis NF1.
9. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah IVFD RL 20 tpm,
Inj. Omeprazol 2x1, Inj. Antrain 3x1, Inj. Neurobion 2x1
amp, Diet TKTP, Extra susu nitrican 2x100 gram dan
rawat luka. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah
transfusi PRC 3 kolf dan kemoterapi.
TERIMA KASIH