JOURNAL READING

A COMPARISON OF OUTCOMES
BETWEEN LICHTENSTEIN AND
LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL HERNIOPLASTY FOR
RECURRENT INGUINAL HERNIA

OLEH PEMBIMBING : dr. ADRIANSYAH, Sp.B

DIDING KUSUMAWADI 2014730018
1
LATAR BELAKANG dan
TUJUAN PENELITIAN
3
 LATAR BELAKANG & TUJUAN PENELITIAN

▰ Hernia inguinalis : penyakit bedah paling umum di seluruh dunia (±15% rekurensi)
▰ Masih menjadi tantangan utama : jaringan parut  jauh lebih sulit untuk
mengidentifikasi anatomi dan mempertahankan fungsi persarafan, jaringan jadi
cenderung lebih lemah.
▰ Tidak ada pedoman yang diterima secara umum dan kurang informasi mengenai
teknik yang bagus.
▰ Teknik Lichtenstein dan hernioplasti laparoskopi saat ini sering digunakan untuk
tindakan hernia rekuren, tetapi belum jelas hasil mana yang lebih baik.
▰ TUJUAN : Menentukan teknik mana yang lebih baik
4
2
METODE

5
 METODE PENELITIAN

▰ Lokasi : Inggris
▰ Waktu : Januari 2010 – Desember 2014
▰ Subjek : 122 orang
Analisa Statistik : SPSS v18.0
▰ Data kontinu : rata-rata ± SD dibandingkan : uji t Student (dua sisi).
▰ Frekuensi dibandingkan : uji Pearson x2 dan uji eksak Fisher.
▰ Nilai P <0,05  signifikansi secara statistik.
6
 KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI
KRITERIA INKLUSI
▰ Hernia inguinalis simpromatik
▰ Usia ≥ 18 tahun
▰ Tindakan Lichtenstein/TAPP
KRITERIA EKSKLUSI
▰ ASA > 3
▰ Hernia strangulasi
▰ Giant hernia skrotais
▰ Hernia bilateral
▰ Tindakan preperitoneal sebelumnya
▰ Tdak ikut dalam tindak lanjut
7
 PROSEDUR OPERASI

▰ Dilakukan oleh tiga orang dari unit bedah dengan pengalaman yang
banyak untuk kedua teknik.
▰ Hernioplasti Lichtenstein di bawah anestesi lokal/spinal/umum.
▰ Semua tindakan TAPP di bawah anestesi umum.
▰ Antibiotik profilaksis tidak digunakan secara rutin di kedua kelompok.

8
 PROSEDUR OPERASI

PROSEDUR LICHTENSTEIN : Diseksi tidak dilakukan dengan cara yang khas.

▰ Setelah sayatan aponeurosis eksternal oblik, korda spermatika dimobilisasi.
▰ Kantung hernia langsung terbalik dan dijahit dengan jahitan nonabsorbable untuk
meratakan dinding posterior.
▰ Kantung hernia tidak langsung dapat direseksi atau dibalik.
▰ Diseksi tumpul di bawah aponeurosis eksternal dilakukan sebelum memposisikan mesh
polipropilena 13x7 cm untuk memperbaiki dinding posterior kanal inguinal.
▰ Sudut inferomedial mesh dijahit ke jaringan tuberkulum pubis di atasnya.
▰ Satu atau dua jahitan digunakan untuk menutup celah di mana ujung mesh menyilang
secara lateral ke korda spermatika.
9
 PROSEDUR OPERASI

PROSEDUR TAPP :
▰ Mulai dengan pembuatan pneumoperitoneum.
▰ Sayatan peritoneum melintang dibuat di batas atas hernia inguinalis dari ligamentum
umbilikalis medial dan meluas setinggi tulang iliaka.
▰ Kantung langsung selalu terbalik, dan tidak langsung dapat dibalik atau ditransformasikan.
▰ Sebuah mesh cmpolypropylene 10x15 diposisikan di ruang preperitoneal.
▰ Mesh dilewatkan di belakang korda spermatika dan dimanipulasi dengan diletakkan
mendatar menindih keseluruhan orificum myopectineal.
▰ Jika perlu, mesh difiksasi dengan staples atau sealant fibrin. Lalu, peritoneum ditutup
dengan jahitan yang dapat diserap.
10
 PENGUKURAN HASIL

▰ Semua rekaman medis pasien diperiksa dengan cermat.

▰ Pre-op mencatat : data demografi dasar, klasifikasi ASA,
komorbiditas, jumlah tindakan hernia sebelumnya, waktu dari tindakan
terakhir, dan gejala kekambuhan.
▰ Durante op mencatat : jenis anestesi, jenis rekurensi hernia, waktu
operasi, dan komplikasi intraoperatif, seperti cedera vaskular, saraf,
atau vas deferens, dicatat.
▰ Waktu operasi : waktu dari sayatan kulit hingga penutupan kulit terakhir.
11
 PENGUKURAN HASIL

▰ Variabel pasca operasi : lama tinggal di RS post-op, lamanya cuti sakit,

dan komplikasi post-op.
▰ Tidak ada drainase yang digunakan.
▰ Semua pasien disarankan untuk melanjutkan aktivitas normal ketika mereka
merasa nyaman, dan kembali ke pekerjaan juga disarankan.
▰ Penilaian nyeri post-op : VAS direkam pada jam 12, 24, 48, dan 72, dan
kemudian pada hari ke-7 post-op.
▰ Semua pasien minum 50 mg natrium diklofenak PO ketika merasa perlu.

12
 PENGUKURAN HASIL

▰ Komplikasi primer : infeksi, pembentukan hematoma atau seroma, retensi urine,

atau kejadian buruk yang serius.
▰ Infeksi superfisial : infeksi yang melibatkan kulit atau jaringan subkutan dan
tidak membutuhkan perawatan bedah.
▰ Infeksi yang dalam : infeksi di dekat lokasi operasi, memerlukan intervensi bedah.
▰ Komplikasi lambat : rekurensi hernia dan nyeri kronis.
▰ Rekurensi : tonjolan teraba pada pemeriksaan di sisi yang sama dengan tindakan.
▰ Nyeri kronis : nyeri berkelanjutan atau ketidaknyamanan yang lebih dari tiga bulan
setelah operasi.
13
 PENGUKURAN HASIL

▰ Pasien diperiksa di klinik rawat jalan pada 4-6minggu, 3 bulan, dan 1 tahun
setelah operasi.
▰ Tindak lanjut : melalui telepon setahun sekali untuk menentukan adanya
komplikasi dan kekambuhan.
▰ Pengumpulan data ditutup pada Desember 2017.
▰ Pasien dengan keluhan  diharuskan melakukan kunjungan klinik untuk
pemeriksaan fisik.
▰ Jika pemeriksa tidak yakin apakah muncul rekurensi --. Rujuk untuk USG.

14
3
HASIL

15
KARAKTERISTIK DEMOGRAFIK DAN HERNIA

16
FAKTOR PERIOPERATIF

17
SKOR NYERI VAS PASCA OPERASI

18
PERBANDINGAN KOMPLIKASI INTRA DAN
PASCA OPERASI

19
4
DISKUSI

20
 DISKUSI
▰ Perawatan bedah hernia inguinalis rekuren lebih dibandingkan dengan pengelolaan
hernia primer.
LICHTENSTEIN :
▰ Kelemahan : diseksi melalui scar, yang
membawa risiko cedera korda atau
saraf dan meningkatkan komplikasi dan
kekambuhan.
▰ Kelebihan : waktu belajar lebih pendek,
dan biaya relatif lebih rendah 
penggunaannya meluas.
LAPAROSKOPI :
▰ Kelebihan laparoskopi : tingkat rasa
sakit post-op lebih rendah, pemulihan
cepat, dan hasil kosmetik lebih baik.
▰ Kelemahan : efektivitas biaya, waktu
pembelajaran yang panjang, komplikasi
intraoperatif, dan potensi tingkat
kekambuhan jangka panjang.
21
 DISKUSI

▰ Studi ini : laparoskopi dan Lichtenstein SAMA metode yang efektif dan
aman untuk hernia inguinalis rekuren, berdasarkan tingkat kekambuhan dan
komplikasi yang mengancam jiwa yang rendah.
▰ Laparoskopi terbukti lebih unggul dari hernioplasti Lichtenstein dalam beberapa
hal penting yang mempengaruhi kepuasan pasien.
▰ Beberapa penelitian : tindakan laparoskopi meningkatkan lama operasi.
▰ Namun, dengan pengalaman lebih banyak dan spesialisasi, perbedaannya di
masa operasi cenderung menurun dan menjadi tidak penting secara klinis.

22
 DISKUSI

▰ Komplikasi jarang terjadi pada kedua kelompok.

▰ Perhatian utama untuk tindakan hernia laparoskopi karena adanya peningkatan risiko
komplikasi serius akibat peningkatan kompleksitas teknik
▰ Penelitian ini : tidak ada pasien yang mengalami komplikasi intraabdominal yang
sebelumnya dilaporkan.
▰ Karena luka yang lebih kecil dan lebih pendek, kejadian infeksi luka lebih rendah
pada kelompok TAPP.
▰ Persentase pasien dengan hematoma pasca operasi atau seroma mirip dengan
penelitian lain.

23
 DISKUSI

▰ Skor VAS post-op TAPP pada 12 dan 24 jam secara signifikan kurang dari kelompok
Lichtenstein  mobilisasi dini dan pemulangan awal dari RS.
▰ Kejadian sakit kronis juga lebih jarang terjadi setelah TAPP.
▰ Beberapa penyebab potensial telah diteliti untuk menjelaskan penyebab nyeri post-op
setelah tindakan hernia inguinalis; beberapa penelitian  rasa nyeri post-op berbeda
sesuai dengan jenis operasi.
▰ Hipotesis : mungkin cedera pada struktur saraf dan scar yang terbentuk setelah
tindakan sebelumnya.
▰ Diseksi inguinal teknik Lichtenstein menyebabkan lebih banyak trauma dari laparoskopi.

24
 DISKUSI

▰ Hindari fiksasi mesh dengan staples dalam laparoskopi  mengurangi risiko

komplikasi neuropatik tanpa meningkatkan risiko rekurensi  gunakan sealant
fibrin untuk atraumatic fiksasi mesh.
▰ Tetapi bekas hernia lebih > 3 cm dan hernia inguinal multipel berulang 
gunakan stapler untuk menghindari rekurensi.
▰ Temuan signifikan lainnya : laparoskopi > Lichtenstein  konsumsi analgesik
post-op lebih sedikit, perawatan RS post-op lebih pendek, dan kembali ke
aktivitas normal  sesuai penelitian sebelumnya.
▰ Dari perspektif masyarakat : laparoskopi juga terbukti lebih hemat biaya.
25
 DISKUSI

▰ Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal kekambuhan hernia (4,8% vs
1,7%, P=0,62).
▰ Di penelitian lain : tingkat kekambuhan bervariasi dari 0,4-8,3 % untuk
laparoskopi dan 1-5,6 % untuk Lichtenstein.
▰ Faktor-faktor penting dalam sebagian besar kekambuhan termasuk pengalaman
dan kesalahan teknis dokter bedah.
▰ Pembelajaran untuk laparoskopi yang sulit tidak diragukan lagi berperan dalam
menentukan risiko kambuh  pengalaman minimal 30-250 operasi,

26
 DISKUSI

▰ Pasien harus dioperasikan oleh ahli bedah ahli. Selain itu, diseksi yang bagus,
mesh yang cukup besar, dan meratakan mesh untuk menutupi seluruh orificium
myopectineal.
▰ Saat ini, kami secara rutin menggunakan mesh 10x15 cm untuk tindakan
laparoskopi dan mesh 7x15 cm untuk tindakan Lichtenstein.
▰ Faktor teknis lain yang menyebabkan kekambuhan : cacat pada hernia, fiksasi
tidak memadai, dan migrasi mesh.

27
5
SIMPULAN

28
 DISKUSI

▰ Prosedur Lichtenstein dan TAPP aman dan efektif untuk memperbaiki hernia
inguinalis rekuren (rendahnya kekambuhan dan komplikasi mengancam jiwa).
▰ Prosedur TAPP lebih unggul dari tindakan Lichtenstein dalam :
- mengurangi rasa sakit pasca operasi - cuti sakit lebih pendek
- pemulihan lebih cepat - hasil kosmetik lebih baik
▰ Untuk meminimalkan kekambuhan dan komplikasi lain  penting
menggunakan ahli bedah berpengalaman.

29
TERIMA KASIH!
Ada pertanyaan?

30