INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

Tim Keselamatan Pasien

RSIA Pura Raharja
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana
RS membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus
diwaspadai (high alert medications)
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja & kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
 Pelaporan IKP

• Internal
Pelaporan tertulis setiap terjadi IKP (KTD, KNC,
KTC dan KPC)

• Eksternal
Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun
elektronik ke KKP RS setiap KTD, KTC, KNC atau
Sentinel
 Tujuan pelaporan IKP
1. Menurunnya IKP
2. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
3. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan
IKP di RS
4. Diketahui penyebab IKP sampai pada akar
masalah
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan
asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
kejadian yang sama di kemudian hari
 Pembuat laporan IKP
• Siapa saja atau semua staf RS yang pertama
kai menemukan kejadian/ insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam
kejadian/ insiden
 Alur pelaporan IKP

1. Bila terjadi IKP, staf yang mengetahui pertama

kali atau yang terlibat segera membuat laporan
tertulis dan diserahkan kepada atasan langsung,
paling lambat 2x24 jam.
2. Atasan langsung pelapor menentukan apakah
insiden termasuk IKP atau kecelakaan K3 atau
insiden yang lainnya.
3. Apabila termasuk IKP, atasan menganalisa
laporan dengan melakukan grading risiko
terhadap IKP tersebut
 …..lanjutan Alur pelaporan IKP

4. Hasil grading menentukan bentuk investigasi yang akan

dilakukan
Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, max. 1 minggu
Grade hijau : investigasi oleh atasan langsung, max. 2
minggu
Grade kuning : investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah (RCA) oleh Tim KPRS max. 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah (RCA) oleh Tim KPRS max. 45 hari

5. Setelah dilakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi disampaikan kepada Tim KPRS
…..lanjutan Alur pelaporan IKP

6. Tim KPRS menganalisa kembali hasi investigasi dan laporan IKP,

apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA = root cause
analysis) dengan melakukan regrading
7. Setelah RCA, Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk
membuat perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk/ Safety
Alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Direksi
9. Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai
umpan balik kepada unit kerja
10. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing- masing
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS
 Laporan insiden di rumah sakit
Bukan mencari siapa yang salah
tetapi……….
 Apa yang terjadi

 Mengapa hal tersebut bisa terjadi

 Bagaimana kejadiannya

 Bagaimana penanganan terhadap kejadian tersebut

 Seberapa sering kejadian tersebut

 Bagaimana mencegah agar tidak terulang lagi

 ANALISIS
MATRIKS GRADING RISIKO
Adalah metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya

 Dampak (Consequences)
penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa
berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal

 Probabilitas/ Frekuensi
penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
 Penilaian Dampak / Konsekuensi/ Severity
Tingkat Deskripsi Dampak
risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas/ berat, misal cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak berhubungan dengan
penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO

1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun / kali)

2 Jarang / unlikely (> 2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / possible (1-2 tahun / kali)
4 Sering / likely (beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap minggu/
bulan)
 Matrix Grading Risiko
Severity/ Dampak/ konsekuensi
Probability/ Frekuensy Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
signifikan
Sangat sering terjadi
(tiap minggu / bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem
5
Sering terjadi
(beberapa kali/ tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem
4
Mungkin terjadi
(1- < 2 tahun / kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem
3
Jarang terjadi
(2-5 tahun/ kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
2
Sangat jarang terjadi
(> 5 tahun kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
1
Tindakan sesuai Tingkat dan Band Risiko

Level / Bands Tindakan

Extrem Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
(sangat tinggi) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur

High Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
(tinggi) Direksi, dilaporkan kepada Direktur

Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana, paling lama 2

minggu oleh SMF bersama Kepala Bagian, sebaiknya menilai
(sedang) dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(rendah) minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
 Tipe Insiden
1. Administrasi klinis
2. Proses/ prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi nosokomial
5. Proses medikasi/ cairan infus
6. Darah/ produk darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oxygen/ gas medis
9. Alat medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien kecelakaan
13. Infrastruktur/ sarana/ bangunan
14. Sumber daya/ manajemen
15. Laboratorium
 Analisis penyebab insiden dan
rekomendasi
Penyebab insiden diketahui setelah dilakukan investigasi,
baik investigasi sederhana maupun investigasi
komprehensif (root cause analysis)

Jenis penyebab insiden:

1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
penyebab langsung yang berhubungan dengan
insiden/ dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause)
penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)