Morning Report

Tanggal masuk pasien : 15 Oktober 2019

Jam masuk pasien : 15.22 WIB
Nama : BG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 16 tahun
Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan
Telaah : Hal ini telah dialami pasien dalam 6 bulan ini dan memberat
dalam 2 minggu ini. Pasien memiliki riwayat telinga berair dalam 10 tahun ini. Penurunan
pendengaran dialami 3 bulan ini. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Rantau Prapat.
Pasien datang ke poli THTKL RSUP H. Adam Malik Medan dan direncanakan operasi
radikal timpanomastoidektomi. Pasien datang dengan membawa hasil CT Scan mastoid
dan CT Scan kepala tanpa kontras.
 Perselubungan pada mastoid air cell, kavum timpani kanan
dengan balloning + destruksi osikel ec otitis media dengan
kolesteatoma (maligna)
 Mastoid air cell, kavum timpani kiri bersih. Osikel kiri intak.
Koklea, kanalis semisirkularis bilateral baik. CPA tidak tampak
lesi
 Perselubungan pada mastoid air cell, kavum timpani
kiri ec otitis media. Tak tampak lesi fokal, SOL pada
supra maupun intra tentorial, meningitis belum dapat
disingkirkan
 Sistem ventrikel dan sisterna baik. Tak tampak midline
shift. Sinus frontal, ethmoid, sfenoid bilateral dan
mastoid air cell kiri bersih. Os kalvaria dan basis kranii
intak
 Morning Report
 Diagnosa : OMSK AD

 Terapi poli THT : - Parasetamol 3x1000 mg

- Vitamin B complex 2 x 1 tablet

 Rencana : - Cek Lab Darah (DL, HST, RFT, LFT, KGDs,

Elektrolit)
- Foto Thorax PA
- Konsul Interna Kardiologi
- Konsul Anastesi
- Rencana operasi radikal timpanomastoidektomi
Tanggal masuk pasien : 17 Oktober 2019
Jam masuk pasien : 12.15 WIB
Nama : BG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 16 tahun
Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan
Telaah : Pasien datang ke IGD RSUP H. Adam Malik dengan
keluhan nyeri yang bertambah pada telinga kanan sepulang dari poli THT RSUP H.
Adam Malik 2 hari yang lalu. Keluar cairan dari telinga disangkal. Nyeri ulu hati
dijumpai. Pasien muntah sebanyak 2 kali selama 1 hari ini. Muntah berisi cairan
sebanyak ½ cangkir berwarna kehitaman. Pasien tidak selera makan dan minum 2 hari
ini.
 Diagnosa : OMSK AD

 Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ketorolac 30 mg (IV)
- Inj. Omeprazole 20 mg (IV)
- Inj. Ondansetron 4mg (IV)

 Rencana : - Cek Lab Darah (DL, HST, RFT, LFT, KGDs,

Elektrolit)
- Konsul Divisi Gastroenterohepatologi Anak
 Morning Report
 RPT :-

 RPO :-
 Morning Report
Status Praesens
Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 90x/i
RR : 17x/i
Temp : 36,9°C
BB : 50 kg
VAS :6
Status Lokalisata

Telinga Kanan Kiri

Daun Telinga Normal Normal
Liang Telinga Sekret jernih Lapang
Membran Timpani Perforasi total Intak
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Normal Normal
Septum Nasi Deviasi (-)
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Tenggorok
Orofaring Tonsil : T1/ T1

Faring Tenang
Pemeriksaan Leher : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Rujukan
• Laboratorium
Hemoglobin 13,4 g/ dL 13-18

Leukosit 15.310/µL 4.000-11.000

Trombosit 336.000/ µL 150.000-450.000

Pasien (PT) 14,8 detik
Kontrol (PT) 13,9 detik
Pasien (APTT) 34,8 detik 27-39
Kontrol (APTT) 33,0 detik
Pasien (TT) 14,0 detik
Kontrol (TT) 17,0 detik
KGD Ad Random 98 mg/ dL <200
Natrium 136 mEq/ L 135-155

Kalium 4,0 mEq/ L 3.6-5.5

Klorida 101 mEq/ L 96-106
SGOT 32 U/ L 5-34
SGPT 41 U/ L 0-55
Ureum 15 mg/ dL 19-44
Kreatinin 0,68 mg/ dL 0,7-1,3
Procalcitonin 0,05 ng/ ml
 Follow Up

Kamis, 17 Oktober 2019

THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD
P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Kamis, 17 Oktober 2019
Anak Divisi Gastroenterohepatologi
S : Nyeri ulu hati dijumpai, muntah (-)
O: KU sedang, kesadaran CM,
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 96x/i, RR : 18 x/i, T : 36,7ºC
Mata: RC (+/+), pupil isokor, conj. Palp. Inf. Pucat (-/-). H/T/M: dbn/dbn/dbn
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris fusiformis, retraksi (-), stem fremitus ka= ki, sonor di kedua lapangan
paru
Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+) N, hepar dan lien tidak teraba,
organomegali (-), asites (-), edema (-)
BB 50 kg

A: OMSK AD + dispepsia fungsional

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Jumat, 18 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, mual muntah (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD
P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Sabtu, 19 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, mual muntah (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD
P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Minggu, 20 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, mual muntah (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD
P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Senin, 21 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, mual muntah (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD
P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Selasa, 22 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, mual muntah (-), kejang 1 x (pk.07.45)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
- Inj. Diazepam 5 mg (saat kejang)
- Konsul Anak divisi Neurologi
 Selasa, 22 Oktober 2019
Anak Divisi Neurologi
S : Penurunan kesadaran tidak dijumpai, nyeri kepala berat dijumpai, kejang dijumpai 1x, demam
naik turun, riwayat infeksi telinga kanan sejak kecil, 4 hari ini tidak mau bicara
O: Sens: GCS E4 V5 M6, suhu: 36,8º C
Kepala: Mata: pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
Dada: simetris fusiformis, retraksi (-)
HR: 90x/i, reg, murmur (-)
RR: 24x/i, reg, ronki -/-
Perut: soepel, peristaltik normal
Anggota gerak, akral hangat, CRT < 2
Pemeriksaan neurologi:
Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-)
Refleks fisiologis: APR +/+, KPR +/+, Refleks patologis: -/-
A: Abses serebri

P: - Head CT scan IV kontras (ureum, kreatinin CITO)

- Terapi sesuai DPJP
- Jika kejang: loading Fenitoin 20 mg/ kg BB, loading fenitoin 900 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% habis
dalam 20 menit, dilanjutkan fenitoin maintenance dose 120 mg dalam 20 cc NaCl 0,9% habis dalam 20
menit/ 12 jam
 Rabu, 23 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, kejang (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
- Inj. Diazepam 5 mg (saat kejang)
- Konsul Anak divisi Penyakit Tropis Infeksi
 Kamis, 24 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, kejang (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
 Kamis, 24 Oktober 2019
Divisi PTI Anak
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, demam subfebris naik turun, riwayat
keluar cairan dari telinga kanan, nyeri kepala dijumpai
O: Sens: GCS 15 (E4 V5 M6
TD : 120/70 mmHg, Nadi : 96x/i, RR : 18 x/i, T : 36,7ºC
Mata: RC (+/+), pupil isokor, conj. Palp. Inf. Pucat (-/-). H/T/M: dbn/dbn/dbn
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris fusiformis, retraksi (-), stem fremitus ka= ki, sonor di kedua lapangan paru
Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+) N, hepar dan lien tidak teraba, organomegali (-), asites (-),
edema (-)
BB 50 kg
A: OMSK + Sangkaan meningitis + sangkaan sepsis

P: - Anjuran: periksa kultur darah dan sekret telinga

- Konsul ulang setelah ada hasil kultur
 Jumat, 25 Oktober 2019
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, kejang (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Menunggu hasil kultur darah dan kultur sekret telinga
- Konsul Anak divisi Neurologi (hasil CT scan kepala sudah keluar)
 Infratemporal, pons, cerebellum, ventricle IV tampak
normal
 Supratentorial tampak lesi hypodense tegas di
cerebellopontine kanan lesion
 Tidak tampak mass effect ataupun midline shift
 Ventricular system dan cortical sulci normal
 Kes: Right CPA mass, usul MRI
 Jumat, 25 Oktober 2019
Anak Divisi Neurologi
S : Penurunan kesadaran tidak dijumpai, nyeri kepala berat dijumpai, kejang dijumpai 1x
O: Sens: GCS E4 V5 M6, suhu: 36,8º C
Kepala: Mata: pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
Dada: simetris fusiformis, retraksi (-)
HR: 90x/i, reg, murmur (-)
RR: 24x/i, reg, ronki -/-
Perut: soepel, peristaltik normal
Anggota gerak, akral hangat, CRT < 2
Pemeriksaan neurologi:
Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-)
Refleks fisiologis: APR +/+, KPR +/+, Refleks patologis: -/-
A: Abses serebri

P: - Parasetamol tablet 3x 750 mg

 Sabtu, 26 Oktober 2019, pk.08.00
THT
S : Nyeri telinga dijumpai, sekret minimal liang telinga kanan, kejang (-)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
- Menunggu hasil kultur darah dan kultur sekret telinga
 Sabtu, 26 Oktober 2019, pk. 23.00
THT
S : Penurunan kesadaran, sekret minimal liang telinga kanan, kejang (+)
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/I
- Inf. Fenitoin 900 mg dalam 90 cc NaCl 0,9% habis dalam 20 menit
- Memanggil tim code blue
- Konsul anak CITO
- Konsul bedah saraf
 Sabtu, 26 Oktober 2019, pk. 23.00
Kardiologi
S : Pasien dilaporkan code blue, penurunan kesadaran, henti napas, kejang (+)
O: Irama Asistole, TD: -, HR: -

A: Penurunan kesadaran ec ? +OMSK AD + susp. Abses serebri + gagal napas

P: - Dilakukan RJPO sebanyak 5 siklus, bolus epineprin 4 ampul  bradikardi, TD: 80/60 mmHg, HR: 49x/i
- Diberikan SA sebanyak 6 ampul  Irama sinus ritme, TD: 90/60 mmHg, HR: 89 x/i, RR: bagging,
SpO2: 90% (ROSC)
- Advis: konsul anestesi untuk advance management airway
 Sabtu, 26 Oktober 2019, pk. 23.00
Anestesi
S : Penurunan kesadaran dialami dengan kejang, 10 menit kemudian pasien henti napas dan bradikardi
O: SP: vesikuler, ST: -/-
SpO2: 99%

A: 1. Gagal napas ec infeksi susp. ec abses serebri

2. OMSK
3. Post ROSC syndrome

P: Telah dilakukan pemasangan ETT no. 7,5

 Sabtu, 26 Oktober 2019, pk. 23.00
Anak

S : Penurunan kesadaran dialami 4 jam yang lalu, penurunan kesadaran dialami dengan kejang 10 menit kemudian pasien bradikardi
dan henti napas
O: - Sistem SSP: Belum stabil, sens: GCS: 3 (E1 V1 M1)
Mata: RC tidak dijumpai, pupil ⌀ 5 mm/ 5 mm
- Sistem respirasi: Belum stabil
Fungsi napas: 0, VTP: 20x/ i, dada SF tanpa retraksi, saturasi 45%
- Sistem kardiovaskular: Belum stabil
Fungsi jantung: 110 x/i, lemah tanpa murmur
Nadi: tidak teraba, TD: 50/ 0 mmHg
- Sistem metabolik: Stabil
- Sistem infeksi: Belum stabil, demam tidak ada, temp.: 36º C
- Sistem urogenitalia: Belum stabil, UOP: kesan cukup
- Sistem hematologi: Stabil, perdarahan spontan tidak dijumpai, anemia(-)
- Sistem muskuloskeletal: Belum stabil, kejang dijumpai 1x

A: 1. Gagal napas ec infeksi susp. ec abses serebri

2. OMSK
3. Post ROSC syndrome

P: - Saat ini belum ada indikasi rawat PICU

- Optimalisasi di ruangan
- Anjuran: - Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam IV
- Inj. Gentamisin 40 mg/ 8 jam
- Inj. Fenitoin 120 mg dalam 20 mL NacL 0,9%/ 12 jam
 Minggu, 27 Oktober 2019
THT
S : Penurunan kesadaran, sekret minimal liang telinga kanan
O: Telinga Kanan Kiri
Daun telinga Normal Normal
Liang telinga Sekret minimal Lapang
Membrana timpani. Perforasi total Intak
A: OMSK AD + susp. Abses serebri

P: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Omeprazole 20 mg capsul 2x20 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (IV)
- Inj. Gentamisin 80 mg/ 8 jam (IV)
- Inf. Metronidazole 500 mg/ 8 jam
 Minggu, 27 Oktober 2019
Bedah Saraf

S : Penurunan kesadaran dialami 4 jam yang lalu, penurunan kesadaran dialami dengan kejang 10 menit kemudian bradikardi dan pasien henti napas

O: - Sens: GCS: 3 (E1 V1 M1)

Mata: RC tidak dijumpai, pupil ⌀ 5 mm/ 5 mm, conj. anemis tidak dijumpai
- Mulut: terpasang ETT no.7,5
- Dada SF tanpa retraksi
- Leher: pembesaran KGB (-)
- Fungsi jantung: 110 x/i, fungsi napas: VTP 18-20 x/I, Sat: 93%
- Perut soepel, peristaltik (+) N
- Anggota gerak: akral hangat, CRT > 3 menit, TD: 60/ 30 mmHg

A: 1. Penurunan kesadaran ec infeksi SSP ec abses serebri

2. OMSK
3. Post ROSC syndrome

P: - Inj. Dopamine 15 mg/ kg BB dalam 50 cc NaCl 0,9%

15 mg x 50 = 750 mg dalam NaCl 0,9% 50 cc
- Dosis 10 mg/kg BB/ menit = 2 ml/ kgBB/ jam
- Konsul kembali untuk rawat bersama di jam WH
Jam TD HR SpO2 Dopamin Dobutamin
19.30 70/ palpasi 127x/ i 96% 2,0 cc
20.00 70/ palpasi 120x/ i 94% 2,0 cc
20.30 60/ palpasi 126x/ i 92% 2,0 cc
21.00 60/ palpasi 125x/ i 92% 2,0 cc
21.30 60/ palpasi 132x/ i 95% 2,0 cc
22.00 60/ palpasi 130x/ i 95% 2,0 cc
22.30 50/ palpasi 132x/ i 90% 2,0 cc
23.00 50/ palpasi 132x/ i 86% 2,0 cc
23.30 50/ palpasi 132x/ i 88% 2,0 cc
00.00 50/ palpasi 132x/ i 88% 2,0 cc
00.30 45/ palpasi 130x/ i 87% 2,0 cc
01.00 40/ palpasi 133x/ i 85% 2,0 cc
01.30 40/ palpasi 141x/ i 84% 2,0 cc
02.00 50/ palpasi 140x/ i 83% 2,0 cc
02.30 50/ palpasi 140x/ i 80% 2,0 cc
03.00 50/ palpasi 143x/ i 72% 1,5 cc 1,0 cc
03.30 50/ palpasi 142x/ i Tidak terbaca 1,5 cc
04.00 40/ palpasi 145x/ i Tidak terbaca 1,5 cc
04.30 40/ palpasi 146x/ i Tidak terbaca 1,5 cc
05.00 40/ palpasi 144x/ i Tidak terbaca 1,5 cc
05.30 40/ palpasi 132x/ i Tidak terbaca 1,5 cc 1,0 cc
 Senin, 28 Oktober 2019
THT
S : Penurunan kesadaran
O: HR: (-), nadi karotis tidak teraba, TD: tidak teraba
RR: (-), terpasang ETT, SpO2: (-)
Refleks cahaya: (-)

A: Gagal napas ec OMSK AD + infeksi SSP ec abses serebri

P: - Dilakukan RJP 1 siklus

- Evaluasi: HR: (-), RR: (-), SpO2:(-), Refleks cahaya: (-)
Pupil dilatasi maksimal
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan perawat