Penyusunan

DOKUMEN
AKREDITASPUSKESMAS

TIM FASILITATOR DINAS KESEHATAN

PROVINSI NTB
TERSEDIANYA DOKUMEN AKREDITAS
 DOKUMEN AKREDITASI
• Adalah semua dokumen/regulasi internal
yg harus disiapkan, yang merupaan
persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
• Dibedakan :
–Dokumen yg merupakan : REGULASI
–Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
 Kebijakan

DOKUMEN
Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
 1.KEBIJAKAN :
a. Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.

b. Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /

Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).

c. Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan

Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
 2. PEDOMAN.
Pedoman :
• ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
• Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
• Mengatur beberapa hal
Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
 3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
• Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu

• Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,

efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
 REGULASI
INTERNAL
DI PUSKESMAS
 Administrasi dan manajemen
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
• Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
• Pedoman/Manual Mutu
• Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
• Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
• Standar Operasional prosedur
 Upaya Kesehatan Masyarakat
• Kebijakan Kepala Puskesmas.
• Pedoman untuk masing-masing UKM
• Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
• Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
• Standar Operasional Prosedur
 Pelayanan Klinis/UKP
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Standar Operasional Prosedur
• Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik Klinis)
• Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien
• Kerangka acuan Kegiatan
 Dokumen Bukti Pelaksanaan :
1. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan
2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan,
kalibrasi dll
 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
• Konsiderans :
1. Konsiderans
Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-
pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan
( dletakkan di bagian kiri).
2. Konsideran Mengingat :
• Menimbang.
memuat uraian singkat ttg pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang yg
menjadi latar belakang.
• Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi
atau sederajad.
b. Diktum.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”

Tentang
Kebijakan Pelayanan di …………….
c. Batang tubuh :
• Memuat semua substansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
PERTAMA :
KEDUA :
DST
• Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /
perubahan / pembatalan / pencabutan dll.
• Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai
LAMPIRAN Keputusan.
• Pada halaman pertama Lampiran harus
dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan.
• pada halaman terakhir ditandatangani oleh
Pejabat yg membuat Keputusan.
d. Kaki.
• Merupakan bagian akhir substansi keputusan.
• Memuat penandatangan penetapan
Keputusan, pengundangan.
• Tempat dan tanggal penetapan
• Nama, Jabatan dan Tandatangan serta Nama
Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e. Penandatanganan : ditandatangani oleh

Pimpinan.
 PEDOMAN
Pedoman adalah:
• kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
• merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
• mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
• petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II:STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
STANDAROPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
• Standard Operating Procedures (SOP) :
– adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
– Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
• Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
– Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman,
– dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
• Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
• Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
• Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SPO :
• Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
• Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang
ada di SPO.
• Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas

Dr .Nugroho , MKes
NIP.
19591031983011001
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan
nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai
berikut :
• Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,
untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul
SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
• Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai
logo organisasi Klinik,
• Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses
kerjanya
c. Isi SPO
1. Pengertian.
Disini diisi penjelasan istilah-istilah yg mungkin
menimbulkan multi tafsir.
2. Tujuan.
Berisi tujuan pelaksanaan SPO
Kata kuncinya : Sebagai acuan……..
3. Kebijakan.
Kebijakan kepala pusk yg terkait dg SPO.
 lanjutan

4. Referensi.
Berisi dokumen ekternal yg digunakan sbg
acuan SPO yang dibuat.
5. Langkah-langkah prosedur.
Ini merupakan bagian utama yg memuat
langkah –langkah yg harus dikerjakan untuk
menyelesaikan kegiatan tertentu
6. Unit terkait.
berisi unit-unit terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
ADA IDE ??????
PUSING ?????
TERIMA KASIH