Asuhan keperawatan pada Tn.

R dengan gangguan
integritas kulit di RS pranata medika
Nadila Nur Hafifah (P18091)
 kasus
• Seorang laki laki berumur 50 tahun datang keluhan tangan dan tungkai kiri
tidak dapat digerakan disertai penurunan kesadaran ± 2 jam sebelum masuk
rumah sakit(SMRS). Pasien juga mengalami penurunan kesadaran secara
mendadak. Pada pemeriksaan ditemukannya adanya himeparase kiri GCS
(E2V2M4), wajah simetris , vita signs didapatkan TD: 180/100mmHg , frekueni
nai 80X/mnt, pernafasan 20X/mnt, suhu tubuh 37°c, dan muntah (+). Pasien
memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun. Pasien di diagnosis
stroke hemoragik. Pasien di berikan terapi berupa manitol dan kalnex,
terdapat luka kemerahan di sepanjang punggung. Pasien sudah kesua kalinya
terkena stroke.
I. Biodata

.
1. Identitas klien

Nama klien : Tn. R

Alamat : keron, jatisobo, jatipuro
Umur : 59 th
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : Sarjana Pend
Pekerjaan : PNS
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.N
Umur : 45 th
Pendidikan : Diploma kep
Pekerjaan : Perawat
Alamat : keron, jatisobo, jatipuro
Hubungan dg klien : Istri
II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan dan tungkai kiri tidak dapat di gerakkan
• Pemeriksaan fisik
Pengkajian
1. Pengkajian Punggung
Terdapat ruam kemerahan di sepanjang punggung
2.Pola pengkajian Ekstremitas

3. Pola aktivitas dan latihan

pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas dengan sendirinya
 Diagnosa
No HARI/TGL/ DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA KEP TTD
JAM

1. Senin, 23 DS : Gangguan Penurunan Gangguan integritas kulit NADILA

september Pasien mengatakan terdapat luka kemerahan integritas kulit mobilitas yang b.d penurunan
2019 pada punggungnya (D.0129) mobilitas yang d.d
10.00 wib DO : kerusakan jaringan kulit
Pasien terlihat merasa tidak nyaman dan lapisan kulit
Pasien terlihat menahan kesakitan

2. Senin, 23 DS : Gangguan Penurunan Gangguan mobilitas fisik NADILA

september Pasien mengatakan tangan dan tungkai bagian mobilitas fisik kekuatan otot yang b.d penurunan
2019 kiri tidak bisa digerakkan (D.0054) kekuatan otot yang d.d
10.00 wib Pasien mengatakan sudah 2 kali terkena kekuatan otot dan ROM
stroke menurun
DO :
Pasien terlihat mengalami hemiparase bagian
kiri
 INTERVENSI
NO. HRI/TGL/JAM NO.D TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
X
1. Selasa, 24 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan integritas kulit (I.11353) NADILA
september 3x24 jam masalah keperawatan pada pasien 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
2019 resiko gangguan integritas kulit masalah dapat kulit
09.00 wib teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut: 2. Ubah posisi klien tiap 2 jam jika tirap
Integritas kulit dan jaringan (L.14125) berbaring
1. Kerusakan lapisan kulit menurun 3. Anjurkan menggunakan lotion atau pelembab
2. Nyeri menurun kulit agar terhindar iritasi pada kulit
3. Kemerahan menurun 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
4. Tekstur membaik nutrisi tinggi protein,mineral, dan vitamin

2. Selasa, 24 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
september 3x24 jam masalah keperawatan pada pasien
2019 gangguan mobilitas fisik masalah dapat teratasi
09.00 wib dengan kriteria hasil sebagai berikut:
Mobilitas fisik (L.05042)
1. Kekuatan otot meningkat
2. Rentang gerak meningkat
3. Pergerakan ekstremitas meningkat
4. Kaku sendi menurun
Dukungan mobilisasi (I.05173) NADILA
1. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2. Fasilitas aktivitas mobilisasi degan alat bantu
yaitu pagar tempat tidur
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
meningkatkan pergerakan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang ahrus
dilakukan yaitu duduk di tempat tidur
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
nutrisi diit garam
 Implementasi
HARI/TG NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD
L/JAM DX
Selasa, 1 a. Mengidentifikasi penyebab a. S : pasien mengatakan setelah tirah baring terdapat luka kemerahan NADILA
24 gangguan integritas kulit O : pasien tampak tidak nyaman
septemb b. Mengubah posisi klien tirah b. S : pasien mengatakan bersedia untuk mengubah posisi selama 2 jam
er 2019 baring selama 2 jam O : pasien tampak tenang
09.00 c. Menganjurkan menggunakan c. S : pasien mengatakan bersedia menggunakan pelembab
wib pelembab O : pasien tampak nyaman saat dipakaikan pelembab
d. Memberikan nutrisi tinggi d. S : pasien mengatakan bersedia mencoba makanan tinggi protein, mineral dan
protein, mineral dan vitamin vitamin
O : pasien tampak memakan makanan yang sudah disediakan dari gizi
Selasa, 2. a. Memonitor kondisi umum a. S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya tidak dapat digerakkan NADILA
24 selama melakukan mobilisasi O : pasien tampak berusaha menggerakkan ekstremitas kiri
septemb b. Memberi fasilitas aktivitas b. S : pasien mengatakan bersedia menggunakan alat bantu pagar tempat tidur
er 2019 mobilitas dengan alat bantu O : pasien tampak lebih nyaman dengan penggunaan pagar tempat tidur
09.00 c. Mengajak keluarga untuk c. S : keluarga pasien mengatakan bersedia membantu meningkatkan
wib membantu pasien dalam pergerakan pasien
meningkatkan pergerakan O : pasien merasa lebih bersemangat dengan adanya keluarga
d. Memberi penjelasan tentang d. S : pasien mengatakan memahami penjelasan perawat
tujuan dan prosedur mobilisasi O : pasien tampak mendengarkan dengan seirus
e. Mengajarkan mobilisasi e. S : pasien mengatakan bersedia dmengikuti mobilisasi sederhana dari
sederhana perawat
f. Memberikan nutrisi diit garam O : pasien tampak mengkuti dengan baik
f. S : pasien mengatakan bersedia memakan makanan yang sudah disediakan
O : pasien tampak memakan makanan yang sudah disediakan