CA/5THN/DIARE CAIR AKUT DENGAN

DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Utama Hadiputra
IDENTITAS

Nama : An. CA
Tempat/Tanggal Lahir : Putussibau, 16 Juni 2014
Usia : 5 tahun 4 bulan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal : Jln. Adi Sucipto, Kedamin Hulu
BB/TB : 23 kg/100 cm
KELUHAN UTAMA DAN KELUHAN TAMBAHAN
• Keluhan utama: BAB cair Sejak 4 hari SMRS
• Keluhan tambahan: Mual muntah sejak 4 SMRS
ANAMNESA: RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS. BAB
disertai ampas sedikit. BAB darah dan lendir tidak dijumpai. Hari ini
pasien mencret >10 kali. Muntah dijumpai sebanyak 2 kali. Mulas
dijumpai. Pasien tampak gelisah dan haus. Pasien juga tampak lemas.
Demam tidak dijumpai. Batuk tidak dijumpai. Pilek tidak dijumpai..
BAK terakhir 2 jam yang lalu. Sebelumnya pasien berobat ke mantri
dan mendapat obat suplemen makanan, antasida, dan parasetamol.
ANAMNESA tambahan
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat rawat inap : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat Tuberkulosis pada keluarga : disangkal
Riwayat kehamilan dan kelahiran
• Riwayat GPA ibu dan usia kehamilan tidak diketahui
• Partus spontan per vaginam, lahir di RS, penolong tenaga medis,
risiko infeksi tidak diketahui, keputihan tidak diketahui
• APGAR score : tidak diketahui
• Riwayat menangis dan kebiruan saat lahir tidak diketahui
• Berat Badan Lahir: tidak diketahui
• Panjang Badan Lahir: tidak diketahui
• Durasi rawat ibu : tidak diketahui Riwayat kuning : (-)
• Riwayat kelainan bawaan tidak diketahui
Riwayat kehamilan
• Konsumsi alkohol, rokok dan NAPZA ibu saat hamil tidak diketahui
• ANC tidak diketahui
• Kesehatan ibu saat hamil tidak diketahui
• Dahulu merupakan anak yang diharapkan
• Riwayat menggunakan KB tidak diketahui
• Antropometri kelahiran tidak diketahui
Pola makan anak
• Nasi dengan lauk pauk dan sayur 3x/hari
• Sering diselingi dengan jajan kaki lima
Riwayat pertumbuhan
• BB 23 kg
• TB 100 cm
• BB/TB >3 SD
• BMI 23 kg/m2
• Status Gizi: Obesitas
Riwayat perkembangan
• Sesuai dengan usia menurut Denver
Riwayat keluarga
• Tidak diketahui
Pemeriksaan fisik
DILAKUKAN PADA TANGGAL 23 OKTOBER 2019 PUKUL 20.55
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : E5M6V4 (GCS 15), compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• TD :110/70
• HR : 140 x/menit (70 - 120 x/menit)
• RR : 26 x/menit (12 -20 x/menit)
• Suhu : 36,6.0oC (36,5 – 37,5oC)
• SpO2 : 99 %
Pemeriksaan fisik
• Kepala : Normosefali, deformitas (-)
• Wajah : simetris
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), air mata (-/-
), refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3 mm, mata cekung (+/+), injeksi
konjungtiva (-/-), edem palpebra -/-
• Funduskopi (kanan dan kiri): tidak dilakukan
• Telinga : Meatus akustikus eksternus hiperemis -/- , sekret -/-, membran
timpani intak/intak, hiperemis -/-, perdarahan -/-
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), pernapasan cuping hidung -/-,
perdarahan -/-
• Mulut : Mukosa oral kering, hiperemi -, faring hiperemis -/-, tonsil T1/T1
• Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)
Pemeriksaan fisik
• Thorax
• Paru:
Inspeksi : gerakan napas tampak simetris, gerakan otot napas tambahan (-)
Palpasi : gerakan napas teraba simetris
Perkusi : sonor +/+ di seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi napas vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
•
• Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
• Abdomen
Inpeksi : tampak rata
Auskultasi : bising usus (+) 35 kali/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : hipertimpani di seluruh region abdomen, asites (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”, eritema -, edema (-/-/-/-), nadi ADP

kuat angkat
• Kulit : turgor kulit baik
• Genitalia : tidak diperiksa
• Anus : tidak diperiksa
Diagnosis : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana di IGD
• Oralit 75 cc/kgBB →575 cc/jam selama 3 jam, 115-230 cc tiap BAB
cair
• Inj. Ondansentron 2x25 mg IV
• Interzink 1x1 cth PO
• Interlac 2x1 sach
Terima Kasih