1.

Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. “ I ”
Pekerjaan : Petani
TGL/Umur : 01-07-1957 /64 Tahun
No.RM : 896588
Alamat : Jl. Bau,Bone
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl Masuk : 26 /09/2019
Tgl Pengkajian : 26/09/2019
Diagnosa Medik : STEMI Inferior
2. Alasan Masuk

Keluhan Utama (KU) : Nyeri Dada

Alasan Masuk : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada tembus ke
punggung yang dialami sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit pangkep, nyeri di
rasakan seperti tertekan benda berat dengan skala nyeri 4 (Sedang) disertai keringat
dingin, mual ada, muntah tidak, sesak iya, pasien tampak lemas. Pada saat
dilakukan pengkajian di RSWS di IGD PJT pasien mengatakan riwayat maag ada,
riwayat hipertensi tidak ada,riwayat DM tidak ada,riwayat merokok ada.
Pemeriksaan Tanda – tanda Vital TD: 125/70 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 26
x/menit, S: 36.4OC, WBC: 12.9 103/UL, Hs Troponin I : >40000 ng/l, terpasang O2
3 liter/ Nasal Canul.
 Airway
Pengkajian jalan napas : Bebas
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Assement : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan pada airway
 Breathing
Dada simetris : Ya
Sesak Napas : Ya
Respirasi : 26 kali/menit
Krepitasi : Tidak
Suara napas: Tidak ada suara napas tambahan
Saturasi O2 : 99 %
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
 Circulation
Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah: 125/70 mmHg
HR : 90 x/menit
Suhu axilla : 36.4 ºC
Temperatur Kulit : Hangat
Pengisian Kapiler < 2 detik
 Disabillity
Penilaian fungsi neurologis
Alert : Baik
Verbal response : baik, bicara jelas
Pain response : Baik
Unresponsive : GCS : E,4 V,5 M,6 = 15
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada
 PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Ya,
lokasi : Nyeri dada tembus ke punggung seperti tertekan dengan skala nyeri 4 (sedang)
menggunakan NRS
Masalah keperawatan: Nyeri akut
 HASIL RADIOLOGI :
Klinis : STEMI Inferoposterior
Uraian Kesan Pemeriksaan
1. Cardjomegaly disertai dilatation et atherosclerosis aortae
2. Pulmo normal
 HASIL PEMERIKSAAN EKG
EKG : Junctional Rhytm , AV dissociation, P rate
 TERAPI SAAT INI
1. Infuse NACL 500 cc 28 Tpm
2. Clopidogrel 300 mg loading
3. Aspilet 80 mg/24 jam/oral
4. Dobutamin 5 mikro
5. Atorvastatin 40mg/24jam/oral
6. Ranitidine 50mg/12jam/Intravena
 ANALISA DATA
1. Nyeri akut
DS :
1. Pasien mengeluh nyeri pada dada tembus ke belakang yang dirasakan seperti tertekan
P : Pada saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertekan benda berat
R : Pada dada tembus punggung
S : Skala 4 ( sedang) dengan metode NRS
T : Hilang timbul ( 10 menit)
DO :
1. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah :125/70 mmHg
Nadi: 90x/menit
Pernapasa: 26 x/menit
Suhu: 36,4 ºC
2. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
3. Pasien tampak gelisah
4. Pasien tampak memegang area dada
2. Ketidakefektifan pola nafas
Ds :
1. Pasien mengatakan sesak nafas
Do :
1. Respirasi : 26 x / mnt
2. Pasien Nampak sesak nafas
3. Terpasang O2 3 liter/ nasal canul
3. Penurunan Jurah jantung
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada dada tembus ke punggung
DO :
1. Hasil TTV
Tekanan Darah :125/70 mmHg
Nadi: 90x/menit
Pernapasa: 26 x/menit
Suhu: 36,4 ºC
2. Hasil Laboratorium :
Hs Troponin I : < 40.000 ( Laki-laki= 17- 50 ) ng/l
3. Hasil Radiologi :
Klinis : STEMI Inferoposterior
Uraian Kesan Pemeriksaan
a. Cardjomegaly disertai dilatation et atherosclerosis aortae
b. Pulmo normal
4. Hasil EKG :
Junctional Rhytm , AV dissociation, P rate