Anda di halaman 1dari 54

PENGELOLAAN NYERI

Oleh
VIDIANKA REMBULAN

Perceptor:
dr. Bambang Eko Subekti, Sp.AN, M.Sc

BAGIAN ILMU ANESTESI


RUMAH SAKIT DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
DEFINISI NYERI

“ suatu pengalaman sensorik dan


emosional yang tidak menyenangkan
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang sudah atau berpotensi
terjadi, atau dijelaskan berdasarkan
kerusakan tersebut”.
(International Association for the Study of Pain / IASP)
MEKANISME NYERI
• Rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang
kemudian menjadi impuls saraf
Transduksi

• Saraf sensoris perifer melanjutkan rangsang ke medula spinalis, sebagai neuron


aferen primer
• Dari medula spinalis ke batang otak dan talamus, sebagai neuron penerima kedua
Transmisi • Dari talamus ke korteks serebri, sebagai neuron penerima ketiga

• Modulasi nyeri dapat terjadi di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal
• Dapat menghambat atau memberi fasilitasi nyeri
Modulasi

• Sangat dipengaruhi oleh subjektif


Persepsi
Persepsi Mekanisme Nyeri

Pain

Modulasi
Descending
modulation Dorsal Horn Transmisi
Ascending Dorsal root ganglion
input

Transduksi

Spinothalamic
Peripheral
tract
nerve

Trauma
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
RESEPTOR NYERI
– reseptor nyeri : ujung saraf bebas
– nyeri → stress → peningkatan sirkulasi
katekolamin → mual-muntah
• Zat penghasil nyeri
Menimbulkan Efek pada Aferen
Zat Sumber
nyeri primer

Kalium Sel-sel rusak ++ Aktivasi

Serotonin Trombosit ++ Aktivasi

Bradikinin Kininogen +++ Aktivasi

Histamin Plasma + Aktivasi

Prostaglandin Sel-sel mast ± Sensitisasi

Lekotrien Asam arkidonat ± Sensitisasi


dan sel rusak
Substansi P Asam arakidonat ± Sensitisasi
dan sel rusak
Aferan primer
RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI
• Kardiovaskuler
– Hipertensi, takikardi, peningkatan iritabilitas miokard,
peningkatan SVR
• Respirasi
– Hiperventilasi (peningkatan konsumsi 02 dan produksi
CO2)
• Gastrointestinal dan urinarius
– Peningkatan tonus sfingter, penurunan motilitas usus
• Endokrin
– Peningkatan hormon katabolik (katekolamin, kortisol,
glucagon, rennin, aldosteron, angiotensisn, hormone
antidiuretik) dan penurunan hormone anabolic (insulin
, testosteron)
• Hematologi
– Peningkatan adesi platelet, penurunan fibrinolisis
dan hiperkoagulabilitas
• Imunitas
– Leukositosis dengan lymphopenia, depresi RES shg
meningkatkan resiko infeksi
• Psikologis
– Cemas, ketakutan, agitasi, gangguan tidur
KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri akut :
 nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis,
mukosa)
 nyeri somatik dalam (nyeri tumpul di otot
rangka, tulang, sendi, jaringan ikat)
 nyeri viceral (karena penyakit atau disfungsi alat
dalam)
2. Nyeri kronik
• Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh
kelakuan, kebiasaan, dll
• Pembagian berdasarkan kualitas

Nyeri cepat (fast pain) Nyeri lambat (slow pain)

• Nyeri singkat, lokasi jelas • Sulit dilokalisir dan tak


sesuai rangsang ada hubungan dengan
• e.G nyeri tusuk, nyeri rangsang
pembedahan • e.G rasa terbakar, rasa
• Dihantar oleh serabut berdenyut, rasa ngilu, linu
saraf kecil jenis A-delta • Dihantar oleh serabut
• Kecepatan konduksi 12- saraf primitif jenis C
30 meter/detik • Kecepatan konduksi 0.5-2
meter/detik
• Nyeri inflamasi
- Inflamasi : proses unik baik secara biokimia
atau seluler yang disebabkan kerusakan jaringan
atau adanya benda asing

- Tanda utama inflamasi :


1. Rubor (merah )
2. Kalor (panas)
3. Tumor (bengkak)
4. Dolor (nyeri)
5. Functio laesa (kehilangan fungsi)
PENILAIAN NYERI
• Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Indikasi : pasien (Dewasa dan anak2 > 3th) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
0 : tidak merasa nyeri sama sekali
2 : sedikit nyeri
4 : cukup nyeri
6 : lumayan nyeri
8 : sangat nyeri
10 : Amat sangat Nyeri (tidak tertahankan
• Verbal Rating Scale (VRS)

• Juga sering disebut sebagai Verbal Descriptor Scale (VDS)


• Memberikan pilihan lima skala deskripsi verbal atau visual untuk
menggambarkan nyeri yang dialami pasien
• Numerical Rating Scale (NRS)

• 0 = Tidak Nyeri
• 1–3 = Nyeri Ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari)
• 4–6 = Nyeri Sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari
• 7–9 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari)
• 10 = Nyeri sangat berat. Tidak tertahankan
• NRS adalah alat pengukuran level intensitas Nyeri yang digunakan secara
verbal
• Sederhana dan mudah dimengerti oleh pasien dewasa dan anak-anak > 9
tahun
• Bermanfaat untuk praktek sehari-hari
• Visual Analogue Scale (VAS)

• Terdiri atas mistar garis sepanjang kurang lebih 10 cm dengan “Tidak


nyeri” pada ujung kiri dan “Nyeri Paling Berat” di ujung kanan
• Pasien diminta untuk menandai garis tsb di titik yang menggambarkan
intensitas nyeri yang dialaminya
• Dapat dilakukan dengan mistar plastik atau kertas, dengan penanda
• Biasanya bentuk mistar adalah horisontal, tetapi bisa juga dibuat
vertikal karena nyeri bisa divisualisasikan ‘bertingkat’
• Variasi penerapan VAS juga mencakup penggunaan angka atau kata-
kata
• Secara sederhana nyeri pasca bedah pada
pasien sadar dapat langsung ditanyakan pada
yang bersangkutan dan biasanya dikategorikan
sebagai:
– Tidak nyeri (none)
– Nyeri ringan (mild, slight)
– Nyeri sedang (moderate)
– Nyeri berat (severe)
– Sangat nyeri (very severe, intorable)
PENGENDALIAN NYERI
• TUJUAN :
– Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
– Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut
menjadi gejala nyeri kronis yang persisten
– Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat
nyeri
– Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi
terhadap terapi nyeri
– Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari
• Pengobatan nyeri harus dimulai dengan
analgesik yang paling ringan sampai ke yang
paling kuat, Tahapannya:
– Tahap I : analgesik non-opiat : AINS
– Tahap II: analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)
– Tahap III :analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan
– Tahap IV :analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan
• Contoh ajuvan : antidepresan, antikonvulsan,
agonis α2, dll.
OPIOID
• Opioid = semua zat baik sintetis atau natural
yang dapat berikatan dengan reseptor morfin
• Opioid disebut juga analgetika narkotika
• Fungsinya :
– Mengendalikan nyeri saat pembedahan
– Mengendalikan nyeri pasca pembedahan
– Sebagai anstesi total pada pembedahan jantung
Reseptor opioid :
- Reseptor µ (mu) : µ-1 analgesi supraspinal, sedasi
µ-2 analgesia spinal, depresi nafas,
eforia, ketergantungan fisik,
kekakuan otot
- Reseptor δ (delta) : analgesi spinal, eileptogen
- Reseptor к (kappa): к-1 analgesi spinal
к-2 tak diketahui
к-3 analgesia supraspinal
- Reseptor σ (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi
jantung
- Reseptor ε (epsilon) : respon hormonal
Tempat kerja opioid :
- Sistem supraspinal di reseptor substansia
grisea -> periakuaduktus dan periventrikular
- Sistem spinal di substansia gelatinosa korda
spinalis

Morfin (agonis) terutama bekerja di reseptor µ


dan sisanya di reseptor к
Klasifikasi opioid :

1. Natural
morfin, kodein, papaverin, tebain
2. Semisintetik
heroin, dihidromorfin derivate tebain
3. Sintetik
petidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil,
remifentanil
Opioid digolongkan menjadi :

1. Agonis =mengaktifkan reseptor


(e.g morfin, papaveretum, petidin, fentanil,
alfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin)
2. Antagonis = tidak mengaktifkan reseptor dan
pada saat bersamaan mencegah agonis
merangsang reseptor
(e.g nalokson, naltrekson)
3. Agonis-antagonis
(e.g pentasosin, nalbufin, butarfanol,
buprenorfin)
1. Morfin
- Opioid natural
- Paling mudah larut dalam air
- Kerja analgesianya cukup panjang
- Sifat :
a. Depresi ->analgesia, sedasi, perubahan
emosi, hypoventilasi alveolar
b. Stimulasi ->stimulasi parasimpatis, miosis, mual-
muntah, hipereaktif refleks spinal, konvulsi, dan
sekresi ADH
 Efek Morfin :
› Jantung-sirkulasi : bradikardi tapi tidak mendepresi
miokardium, hypotensi orthostatik
› Respirasi : konstriksi bronkus
› Saluran cerna : kejang otot usus, konstipasi, kolik
pada empedu(sfingter oddi kejang)
› Ginjal : kejang sfingter buli-buli, retensio urin

 ESO : bentol dan gatal di tempat suntikan,


pruritus, mual-muntah
I : induksi pada pasien penyakit jantung
 KI : asma, bronkitis kronis
• Sebagai obat utama anestesi ditambahkan
dengan BZD atau fenotiasin, atau inhalasi
volatil dosis rendah
• Dosis Morfin :
– Nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgbb sk, im, ulang tiap
4 jam
– Nyeri hebat : 1-2 mg/kgbb iv
– Pasca bedah : 2-4 mg epidural, 0.05-0.2 mg
intratekal
• Toleransi :
› peningkatan dosis pada pemakaian berulang
› hanya tampak pada efek depresinya
› kembali normal setelah puasa morfin selama 1-2
minggu
• Withdrawal syndrome :
Takut, gelisah, lakrimasi, rhinorea,
berkeringat, mual-muntah, diare, menguap,
bulu roma berdiri, midriasis,
hipertensi,takikardi, kejang perut, nyeri otot
2. Petidin
Opioid sintetik
Larut lemak
Metabolisme di hepar lebih cepat
Lama kerja lebih pendek
Bersifat seperti atropin->mulut kering,
pandangan kabur, takikardi
Sebabkan konstipasi,tp efek pada sfingter
oddi lebih ringan
Efektif untuk menghilangkan gemetar pasca
bedah (bukan hipotermi) dosis 20-25 mg iv
• Morfin 10x lebih kuat dari Petidin
• Bila diberikan terlalau cepat (>30 mg) : depresi
nafas
• Dosis:
- 1-2mg/kgbb im
- 0.2-0.5 mg/kgbb iv
- 1-2 mg/kgbb anaslgesi spinal
3. Fentanil
• Kekuatan 100x morfin
• Lebih larut lemak, menembus sawar
jaringan dengan mudah
• Efek depresi nafas lebih lama dari efek
analgesinya
• Dosis :
› 1-3 µg/kgbb durasi 30mnt
› 50-150 µg/kgbb untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi + Benzodiazepin
+anestesi dosis rendah →bedah jantung
• Mudah menembus sawar otak
• ES Fentanil:
– Kekakuan otot punggung
– Mencegah peningkatan gula darah, katekolamin
plasma, ADH, renin, aldosteron, dan kortisol
• Indikasi Fentanil : bedah otak dan bedah
jantung
4. Sulfentanil
• Efek pulih lebih cepat dari fentanil
• Kekuatan 5-10 x fentanil
• Dosis : 0.1-0.3 mg/kgbb
5. Alfentanil
• Kekuatan 1/5-1/3 fentanil
• Insiden mual muntahnya sangat besar
• Mula kerja cepat
• Dosis : 10-20 µg/kgbb
6. Tramadol
• Analgetik sentral dengan afinitas rendah pada
reseptor µ
• Kelemahan analgesinya 10-20 % dibanding
morfin
• Dosis : 50-100 µg/kgbb oral, im, iv. Dapat
diulang 4-6 jam
• Max 400 mg/hari
7. Nalokson
• Antagonis murni opioid
• Efek : laju nafas meningkat, kantuk
menghilang, pupil dilatasi, TD meningkat
• Dosis :
› 1-2 µg/kgbb iv ->melawan depresi nafas
› 3-10µg/kgbb perinfus -> keracunan opioid
› 10µg/kgbb -> depresi neonatus
› Dosis im 2x iv
• Diencerkan sampai konsentrasi 0.04 mg/cc
8. Naltrekson
• Antagonis opioid kerja panjang
• Dosis : 5-10 mg per oral
• Dapat mengurangi pruritus, mual muntah
pada analgesi epidural saat persalinan
NON OPOID (NSAIDs)
• Untuk mengurangi nyeri pasca bedah yang
bersifat ringan atau nyeri sedang
• Diberikan sebagai tambahan opioid untuk
mengurangi ES opioid → depresi nafas
• Sebagai anti inflamasi, analgesik, antipiretik,
anti pembekuan darah
• Hambat enzim COX → hambat sintetis
prostalglandin perifer
1. Asam asetil salisilat
• Anti piretik >>
• Untuk mengurangi nyeri ringan atau sedang
• Dosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral
2. Indometasin (confortid)
• Untuk mengobati arthritis
• Dosis : 25 mg/8-12 jam
3. Diklofenak (voltaren)
• Indikasi :
- Arthritis rheumatoid
- Osteiarthritis
- Spondilitis spongiosa

• Dosis :
- 50-100 mg/8-12 jam per oral
- 75 mg suntikan
- 50-100/12 jam suppositoria
4. Ketorolak (toradol)
• Antipiretik <<
• Anti inflamasi <<
• Efek analgesi: 30 menit, lama kerja : 4-6 jam
• Menghambat sintesis PG di perifer tanpa menganggu
resepor opioid di SSP
• KI :
Tidak dianjurkan wamil, menyusui, usila, anak < 4
tahun, gangguan perdarahan, bedah tonsilektomi
• 30 mg ketorolak = 12 mg morfin = 100 mg petidin
• Dosis :
10 -30 mg/hari
max 90 mg/hari
5. Ketoprofen

• Dosis :
- 100-300mg per oral
- 1-2 supp /hari per rectal
- 100-300 mg/hari im, perinfus, dihabiskan
dalam 20 menit
6. Piroksikam
• Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet), flash,
supp, ampul 10-20 mg
7. Tenoksikam (tilcotil)
• Dosis :
20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oral
• Ekskresi : ginjal, empedu
8. Meloksikam
• Efektivitas sebanding diklofenak/piroksikam
• Mengurangi nyeri dengan ESO minimal
• Inhibitor selektif Cox-2
• Dosis : 7,5- 15 mg/hari
9. Acetaminophen
• Tidak punya sifat anti inflamasi
• Inhibitor terhadap sintesis PG sangat lemah
• Dosis :
- 500-1000 mg/4-6 jam oral
- Max 4000 mg/hari
• Dosis toksis ->nekrosis hati
• Efek terhadap lambung dan ggg pembekuan
darah minimal
Efek samping
1. Gangguan saluran cerna
2. Hypersensitivitas kulit
3. Gangguan fungsi ginjal
4. Gangguan fungsi hepar
5. Gangguan sistem darah
6. Gangguan kardiovaskular
7. Gangguan respirasi
8. Keamanan belum terbukti pada wamil,
menyususi, proes persalinan, anak, manula
Efek NSAID :
1. Efek puncak (cailing)
Bila kita menambah dosis yang sudah
maksimal atau dosis maksimal dinaikkan,
maka tidak mempunyai efek meningkatkan
anelgesik, bahkan meningkatkan side effect
2. Efek sparing
Golongan NSAID + golongan opioid sehingga
meningkatkan kualitas analgesic (inhibitor
COX-2 )
Aturan obat NSAID
› maksimal pemberian dosis dewasa:
› 120 mg/24 jam
› sediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mg
› max pemberian : 5 hari
› onset : 30 menit
› durasi : 4-6 jam

→ artinya: jangan sampai mencapai efek


puncak (efek cailing)dan efek sparing
→ pemberian terbaik saat menjahit kulit
Cara membedakan kolik saluran
bilier akibat infeksi dan efek
samping morfin

• Jika pada kolik diberikan antidotum morfin


seperti nalokson dan naltrekson → keadaan
membaik → kolik akibat efek samping morfin

• Jika keadaan tidak membaik setelah


pemberian antidotum morfin → infeksi
Meloxicam
• Gabungan opioid dan non opioid
• Dosis : 1 tablet/hari
DAFTAR PUSTAKA
• Hartwig MS, Wilson LM. Nyeri. In : Price SA, Wilson LM,
eds. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th
ed. Vol 2. Jakarta: EGC; 2006. p. 1063 – 1103.
• Champe PC, Myeck MJ, Harvey RA: Farmakologi Ulasan
Bergambar. 2nd ed. Jakarta: Widya Medika; 2001
• H. Sardjono, Santoso dan Hadi rosmiati D, farmakologi dan
terapi, bagian farmakologi FK-UI, Jakarta, 1995 ; hal ; 189-
206.
• Omorgui, s, Buku Saku Obat-obatan Anastesi, Edisi II, EGC,
Jakarta, 1997, hal ; 203- 207.
• Latief. S. A, Suryadi K. A, dan Dachlan M. R, Petunjuk Praktis
Anestesiologi, Edisi II, Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK-UI, Jakarta, Juni, 2001, hal ;77-83, 161.
 TERIMAKASIH BANGET PARAH 
-