Pembimbing: dr. Ranti Waluyan dr. Ryan Arifin Identitas Pasien Nama • Ny. N Jenis Kelamin • Perempuan Tanggal Lahir • 6 April 1954 Usia • 64 Tahun Tanggal Masuk RS • 17 Agustus 2019 Keluhan Utama • Lemah Primary Survey A B C D E
• Stridor (-) •Rongga dada •Akral hangat • KU: Lemah •Temp : 36,7°C • Snoring (-) simetris statis dan •CRT <2” • GCS: E4V5M6 • Jejas (-) • Gurgling(-) dinamis •HR: kuat angkat, • Mata: CA(-/-), •Obstruksi (-) •Retraksi (-) reguler. 98 SI (-/-), Pupil •Deviasi trachea (-) •Respirasi : x/menit Isokor •Spontan (+) • TD: 214/120 3mm/3mm, •RR : 20 x/menit mmHg RCL (+/+), RCTL (+/+) •Thorax : SND Vesikuler (+/+), • Bibir perot, wh (-/-), rh (-/-) deviasi ke arah kiri •SpO₂ : 96% • Lidah deviasi ke arah kiri • Kelemahan pada tubuh sebelah kiri • GDS: 123 mg/dl Anamnesis • Pasien datang dengan keluhan lemas setelah muntah sejak 3 hari SMRS, 2 hari SMRS muntah berhenti, namun pagi hari pukul 08.00 (10 jam SMRS) pasien kembali muntah kemudian lemah dan tidak dapat berjalan dan berbicara • Pasien memiliki riwayat Hipertensi yang tidak terkontrol, dan riwayat Stroke dengan kelemahan tubuh sebelah kiri pada tahun 2005, dirawat di RSUD dr. Abdul Azis • Allergy: ▫ Pasien mengaku tidak memiliki alergi makanan maupun obat • Medication: ▫ Pasien mengkonsumsi obat antihipertensi namun jarang dan pasien tidak ingat nama obat yang diminum • Previous Illness: ▫ Riwayat Stroke dengan kelemahan tubuh sebelah kiri pada tahun 2005, dirawat di RSUD dr. Abdul Azis • Last Meal: ▫ Pasien terakhir makan pukul 08.00 • Environtment: ▫ Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa Pemeriksaan Fisik • KU : Lemah • Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6) • TD : 214/120 mmHg • HR : 98x/menit, kuat angkat, reguler • RR : 20x/menit • Temp : 36,8o C • Siriraj Score : -1 Pemeriksaan Fisik • Kepala : Normochepal • Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil Isokor (3mm/3mm), RCL (+/+), RCTL (+/+) • Mulut : Bibir Perot, Lidah deviasi ke arah kiri • Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-) • Thoraks : Simteris statis dan dinamis • Pulmo : SND bronkoves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) • Cardio : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) • Abdomen : Soepl, Bu (+), Nyeri tekan (-) • Esktremitas : Akral hangat, Crt < 2 detik , nadi teraba kuat angkat Status Neurologis • Rangsangan Meningeal ▫ Kaku kuduk :- ▫ Brudzinski I : -/- ▫ Brudzinski II : -/- ▫ Kernig : -/- ▫ Laseque : -/- Nervus Kranialis
• N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan
• N-II (Optikus) ▫ Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan ▫ Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan ▫ Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan ▫ Lapang pandang: Tidak dilakukan pemeriksaan • N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens) ▫ Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+) ▫ Ptosis :- /- ▫ Pupil : isokor, bulat, 3mm / 3mm ▫ Refleks Pupil langsung : +/ + ▫ Tidak langsung : +/ + N-V (Trigeminus) • Sensorik ▫ N-V1 (ophtalmicus) : + ▫ N-V2 (maksilaris) : + ▫ N-V3 (mandibularis) : + • Motorik : + ▫ Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut N-VII (Fasialis) ▫ Motorik Angkat alis : +/+ Menutup mata : +/+ Menyeringai` : kanan (+), kiri (-) Gerakan involunter : -/- N. VIII (Vestibulocochlearis) ▫ Keseimbangan ▫ Nistagmus : Tidak ditemukan • Pendengaran ▫ Tes Rinne :Tidak Dilakukan Pemeriksaan. ▫ Tes Schwabach :Tidak Dilakukan Pemeriksaan. ▫ Tes Weber :Tidak Dilakukan Pemeriksaan. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus) ▫ Refleks menelan :+ ▫ Posisi uvula :Normal; Deviasi ( - ) N-XI (Akesorius) : tidak dilakukan N-XII (Hipoglosus) ▫ a.Tremor lidah :- ▫ b. Atrofi lidah :- ▫ c. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri ▫ d. Fasikulasi :- Refleks • Refleks Fisiologis ▫ Biceps : ++ / ++ ▫ Triceps : ++/ ++ ▫ Achiles : ++ / ++ ▫ Patella : ++/ ++ Refleks Patologis ▫ Babinski :-/- ▫ Oppenheim :-/- ▫ Chaddock :-/- ▫ Gordon :-/- ▫ Scaeffer :-/- ▫ Hoffman-Trommer :-/- ▫ Palmomental :- Motorik
Extremitas Extremitas Superior Superior Dextra Sinistra
• Iskemik di nukleus lentiformis kanan dan thalamus kanan • Infark lama di kapsula interna kiri • Kalsifikasi ganglia basalis • Atrofi Cerebri • Diagnosis klinis : ▫ Hemiparese Sinistra • Diagnosis topis : ▫ Stroke Iskemik • Diagnosis etiologis : ▫ Iskemik di nukleus lentiformis kanan dan thalamus kanan Tatalaksana • Elevasi kepala 30o • IVFD NaCl 0,9% 15 tpm • Inj. Ranitidin 1 Amp/12 jam • Inj. Citicolin 2 x 1000 mg • Drip Sohobion 1 Kolf/24 jam • Nicardipine 5 mg/jam IV
• P.O. Simvastatin 1 x 20mg
• P.O. CPG 1x1 tablet • P.O. Asam Folat 2 x 1 tablet
• Pasang NGT • Pasang DC (Pasien Menolak) Prognosis • Quo ad vitam: ▫ dubia ad bonam • Quo ad Functionam: ▫ dubia ad bonam • Quo ad Sanactionam: ▫ dubia Terima Kasih
