Anda di halaman 1dari 23

Morning Report

Hemiparese Sisnistra et causa CVD SI


Oleh:
Andi Wijaya

Pembimbing:
dr. Ranti Waluyan
dr. Ryan Arifin
Identitas Pasien
Nama • Ny. N
Jenis Kelamin • Perempuan
Tanggal Lahir • 6 April 1954
Usia • 64 Tahun
Tanggal Masuk
RS • 17 Agustus 2019
Keluhan Utama
• Lemah
Primary Survey
A B C D E

• Stridor (-) •Rongga dada •Akral hangat • KU: Lemah •Temp : 36,7°C
• Snoring (-) simetris statis dan •CRT <2” • GCS: E4V5M6 • Jejas (-)
• Gurgling(-) dinamis •HR: kuat angkat, • Mata: CA(-/-),
•Obstruksi (-) •Retraksi (-) reguler. 98 SI (-/-), Pupil
•Deviasi trachea (-) •Respirasi : x/menit Isokor
•Spontan (+) • TD: 214/120 3mm/3mm,
•RR : 20 x/menit mmHg RCL (+/+),
RCTL (+/+)
•Thorax : SND
Vesikuler (+/+), • Bibir perot,
wh (-/-), rh (-/-) deviasi ke arah
kiri
•SpO₂ : 96%
• Lidah deviasi ke
arah kiri
• Kelemahan
pada tubuh
sebelah kiri
• GDS: 123 mg/dl
Anamnesis
• Pasien datang dengan keluhan lemas setelah
muntah sejak 3 hari SMRS, 2 hari SMRS muntah
berhenti, namun pagi hari pukul 08.00 (10 jam
SMRS) pasien kembali muntah kemudian lemah
dan tidak dapat berjalan dan berbicara
• Pasien memiliki riwayat Hipertensi yang tidak
terkontrol, dan riwayat Stroke dengan
kelemahan tubuh sebelah kiri pada tahun 2005,
dirawat di RSUD dr. Abdul Azis
• Allergy:
▫ Pasien mengaku tidak memiliki alergi makanan maupun
obat
• Medication:
▫ Pasien mengkonsumsi obat antihipertensi namun jarang
dan pasien tidak ingat nama obat yang diminum
• Previous Illness:
▫ Riwayat Stroke dengan kelemahan tubuh sebelah kiri pada
tahun 2005, dirawat di RSUD dr. Abdul Azis
• Last Meal:
▫ Pasien terakhir makan pukul 08.00
• Environtment:
▫ Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
Pemeriksaan Fisik
• KU : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
(E4V5M6)
• TD : 214/120 mmHg
• HR : 98x/menit, kuat angkat, reguler
• RR : 20x/menit
• Temp : 36,8o C
• Siriraj Score : -1
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normochepal
• Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil Isokor (3mm/3mm), RCL (+/+),
RCTL (+/+)
• Mulut : Bibir Perot, Lidah deviasi ke arah kiri
• Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)
• Thoraks : Simteris statis dan dinamis
• Pulmo : SND bronkoves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
• Cardio : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen : Soepl, Bu (+), Nyeri tekan (-)
• Esktremitas : Akral hangat, Crt < 2 detik , nadi teraba kuat angkat
Status Neurologis
• Rangsangan Meningeal
▫ Kaku kuduk :-
▫ Brudzinski I : -/-
▫ Brudzinski II : -/-
▫ Kernig : -/-
▫ Laseque : -/-
Nervus Kranialis

• N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan


• N-II (Optikus)
▫ Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
▫ Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
▫ Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
▫ Lapang pandang: Tidak dilakukan pemeriksaan
• N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
▫ Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral
(+/+), medial (+/+)
▫ Ptosis :- /-
▫ Pupil : isokor, bulat, 3mm / 3mm
▫ Refleks Pupil langsung : +/ +
▫ Tidak langsung : +/ +
N-V (Trigeminus)
• Sensorik
▫ N-V1 (ophtalmicus) : +
▫ N-V2 (maksilaris) : +
▫ N-V3 (mandibularis) : +
• Motorik : +
▫ Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka
mulut
N-VII (Fasialis)
▫ Motorik
 Angkat alis : +/+
 Menutup mata : +/+
 Menyeringai` : kanan (+), kiri (-)
 Gerakan involunter : -/-
N. VIII (Vestibulocochlearis)
▫ Keseimbangan
▫ Nistagmus : Tidak ditemukan
• Pendengaran
▫ Tes Rinne :Tidak Dilakukan
Pemeriksaan.
▫ Tes Schwabach :Tidak Dilakukan
Pemeriksaan.
▫ Tes Weber :Tidak Dilakukan
Pemeriksaan.
N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
▫ Refleks menelan :+
▫ Posisi uvula :Normal; Deviasi ( - )
N-XI (Akesorius) : tidak dilakukan
N-XII (Hipoglosus)
▫ a.Tremor lidah :-
▫ b. Atrofi lidah :-
▫ c. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri
▫ d. Fasikulasi :-
Refleks
• Refleks Fisiologis
▫ Biceps : ++ / ++
▫ Triceps : ++/ ++
▫ Achiles : ++ / ++
▫ Patella : ++/ ++
Refleks Patologis
▫ Babinski :-/-
▫ Oppenheim :-/-
▫ Chaddock :-/-
▫ Gordon :-/-
▫ Scaeffer :-/-
▫ Hoffman-Trommer :-/-
▫ Palmomental :-
Motorik

Extremitas Extremitas
Superior Superior
Dextra Sinistra

4 1

Extremitas Extremitas
Inferior Inferior
Dextra Sinistra

4 1
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 10,48 10 ^ 3/µl 3.6 – 11.0
Eritrosit 4.65 10 ^ 6/µl 3.8 – 5.2
Hemoglobin 14.1 g/dl 11.7 –15.5
Hematokrit 40,9 % 35 – 47
PLT 191 g/dl 150-440
Ureum 28 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinin 0,79 mg/dl 0,45-0,75 mg/dl
Kolesterol Total 282 mg/dl < 265 mg/dl
Natrium 139,66 mmol/1 135-147
Kalium 3,88 mmol/1 3,5-5
Klorida 106,28 mmol/L 95-105
EKG
CT-Scan

• Iskemik di
nukleus
lentiformis kanan
dan thalamus
kanan
• Infark lama di
kapsula interna
kiri
• Kalsifikasi ganglia
basalis
• Atrofi Cerebri
• Diagnosis klinis :
▫ Hemiparese Sinistra
• Diagnosis topis :
▫ Stroke Iskemik
• Diagnosis etiologis :
▫ Iskemik di nukleus lentiformis kanan dan
thalamus kanan
Tatalaksana
• Elevasi kepala 30o
• IVFD NaCl 0,9% 15 tpm
• Inj. Ranitidin 1 Amp/12 jam
• Inj. Citicolin 2 x 1000 mg
• Drip Sohobion 1 Kolf/24 jam
• Nicardipine 5 mg/jam IV

• P.O. Simvastatin 1 x 20mg


• P.O. CPG 1x1 tablet
• P.O. Asam Folat 2 x 1 tablet

• Pasang NGT
• Pasang DC (Pasien Menolak)
Prognosis
• Quo ad vitam:
▫ dubia ad bonam
• Quo ad Functionam:
▫ dubia ad bonam
• Quo ad Sanactionam:
▫ dubia
Terima Kasih