shock

General state of hypoperfusion

trauma, critical care and surgical emergency

 shock

 Langkah pertama dalam manajemen awal syok pada pasien

trauma adalah mengenali keberadaannya
 Apakah pasien syok? Setiap pasien yang terluka yang dingin dan
takikardia dianggap syok sampai terbukti sebaliknya
 Langkah kedua dalam manajemen awal syok adalah
mengidentifikasi kemungkinan penyebab kondisi syok
 Metode yang paling efektif untuk memulihkan keluar jantung
yang adekuat dan perfusi organ akhir adalah mengembalikan
aliran balik vena ke normal dengan menemukan dan
menghentikan sumber perdarahan, bersama dengan volume
penuh yang sesuai.

trauma, critical care and surgical emergency

 shock

Kontrol pasti perdarahan dan pemulihan volume sirkulasi yang

memadai adalah tujuan pengobatan syok hemoragik
Penggantian volume selanjutnya ditentukan oleh respons pasien
terhadap terapi awal
Perkiraan kehilangan darah berdasarkan presentasi awal pasien
1. Class I Hemorrhage : blood loss up to 15%
2. Class II hemorrhage : 15-30% blood volume loss
3. Class III : 30-40%
4. Class IV : > 40%

trauma, critical care and surgical emergency

 Fluid resuscitation for trauma
patients

 Trauma : 4th leading cause of death in USA (1st cause

of death < 40 years)
 Perdarahan yang tidak terkontrol adalah penyebab
utama: terjadi dengan cepat dalam 6-12 jam
 Terapi volume yang adekuat adalah batu penjuru
penanganan pasien trauma pada syok hemoragik →
untuk membalik syok hemoragik & mengembalikan
perfusi ke organ vital.

trauma, critical care and surgical emergency

 Fluid resuscitation

 Dogma “aturan 3 banding 1” untuk perawatan syok

perdarahan oleh ATLS
 Resusitasi cairan agresif untuk mencapai normotensi
pada perdarahan yang tidak terkontrol lebih rendah
daripada resusitasi cairan (resusitasi kering / terbatas /
/ hipotensi / permisif): 1A
 rebleeding
 Tingkatkan pemulihan hemodinamik
 kematian
trauma, critical care and surgical emergency
 Fluid resuscitation

 Konsensus garis panduan pra rumah sakit (2003)

 Kontrol perdarahan adalah tujuan utama dalam trauma
pendarahan
 Resusitasi cairan berlebihan pada syok perdarahan yang tidak
terkontrol dapat “melumpuhkan gumpalan darah”> <resusitasi
hipotensif (mempertahankan perfusi organ vital dengan
peningkatan minimal kehilangan darah)
 Dalam memulihkan tubuh dengan syok perdarahan yang tidak
terkendali, resusitasi di Kelas III
 dalam status mental (tidak ada cedera kepala)
 Denyut nadi radial tidak dapat diraba
 Sistolik <80 mm hg

trauma, critical care and surgical emergency

 Fluid resuscitation

 Pedoman & konsensus Pra Rumah Sakit

 Dalam evakuasi cepat (<1 jam) → “ambil dan lari”
setelah saluran napas dan pernapasan: Rl 250 ml
mulai dalam perjalanan
 Evakuasi> 1 jam: RL 250 cc,> 2 jam kateter; FFP, PRBC,
Platelet 1: 1: 1 (resusitasi kontrol kerusakan)
 Pemanasan cairan: 39 celcius
 Arahkan tekanan darah 60-80 mm hg hingga sumber
perdarahan terkontrol saat operasi
trauma, critical care and surgical emergency
 Fluid resuscitation

 Titik akhir penilaian resusitasi cairan volume intravaskular dan

kecukupan resusitasi volume → tantangan paling klinis yang
dihadapi ahli bedah trauma
 Parameter klinis kasar seperti tekanan sistolik, SDM,
pengeluaran urin tidak akurat karena beberapa alasan:
 Hipoperfusi dapat hidup berdampingan dengan normotensi
sampai terjadi pertanda berat (kompensasi syok)
 Hipotensi, takikardia, ekstremitas dingin, keluaran urin, &
pengisian kapiler terlambat hanya ada pada pasien yang
berkurang 30% darahnya (perdarahan Kelas III) 1A
 Baik BP & SDM yang disetujui oleh transisi, rasa sakit & obat-
obatan

trauma, critical care and surgical emergency

 Fluid resuscitation

 BE secara akurat mencerminkan hipoksia jaringan

yang berkorelasi dengan keparahan syok, hutang
oksigen, perubahan dalam pengiriman oksigen &
kecukupan resusitasi.
 Ini juga merupakan prediktor yang baik untuk
mengembangkan MOF & kelangsungan hidup.
 Ini terbatas karena responsnya lambat terhadap
perubahan volume intravaskular & secara signifikan
ketika BP turun> 50%

trauma, critical care and surgical emergency

 Fluid resuscitation

 Serum laktat: merupakan penanda hipoperfusi andal

pada syok hemoragik
 Ukuran tingkat laktat dari metabolisme anaerob,
sekunder akibat tidak cukupnya pemberian oksigen
 Jumlah laktat:
 Total hutang oxigen
 Tingkat hipoperfusi
 Keparahan syok hemoragik
trauma, critical care and surgical emergency
 Fluid resuscitation

 Kegagalan untuk menghapus tingkat laktat berlebih dalam

24 jam setelah syok hemoragik telah terbukti memprediksi
keluar buruk
 Ringkasan
 1.Terapi utama syok hemoragik adalah (1A)
 a.Kontrol sumber pendarahan ASAP
 b.Penggantian CAIRAN
 2. Pada syok hemoragik terkontrol, di mana sumber darah
yang dikeluarkan telah tersumbat, penggantian cairan yang
dialokasikan untuk normalisasi parameter hemodinamik &
metabolik (1A)
trauma, critical care and surgical emergency
 Summary of fluid resuscitation

3. Pada syok hemoragik yang tidak terkontrol, di mana

perdarahan berhenti sementara karena hipotensi,
vasokonstriksi & pembentukan gumpalan lokal → evaluasi
cepat ke fasilitas bedah adalah prioritas perawatan pertama
(1A)
4. Resusitasi sirkulasi dalam kondisi ini bertujuan untuk
mendapatkan kembali denyut radial, mempertahankan
sistolik 60-80 mm hg (resusitasi hipotensif / permisive)
sampai sumber perdarahan dikontrol melalui pembedahan
dalam OR (1B)

trauma, critical care and surgical emergency

 Summary of fluid resuscitation

4. Ketika waktu evakuasi <1 jam → jalur udara & pernapasan

harus diamankan → jalur IV dalam perjalanan (1A)
5. Kapan> 1 jam → jalur IV harus dibuat & resusitasi hipotensi
dihentikan sampai kontrol bedah dari sumber perdarahan
tercapai (1A)
6. Praktek resusitasi baru untuk pasien yang terluka parah
(resusitasi kontrol kerusakan) → PRBC: FFP: Platelet = 1: 1: 1
(1B)
7. Manfaat resusitasi volume kecil dengan saline hipertonik
→ marginal & terbatas pada skenario militer (perhatian
khusus pada berat & volume) (2B)

trauma, critical care and surgical emergency

 Urinary tract injury

 10% pasien trauma mengalami cedera genitourinari

(GU)> ginjal yang paling sering terlibat
 Hematuria adalah ciri khas cedera GU dapat berasal dari
mana saja di sepanjang saluran GU.
 Mikroskopis (keberadaan darah hanya dicatat dengan bantuan
mikroskop atau dipstick urin)
 Makroskopik (terlihat adanya darah) / derajat hematuria
makroskopik tidak berkorelasi dengan derajat cedera

the trauma manual : trauma and acute care surgery

 Urinary tract injury

 Yang paling umum: kerusakan ginjal

 90% trauma tumpul → Manajemen Non Operatif
(NOM)
 Manajemen awal → Prinsip ATLS (TIM) (banyak
pasien mengalami banyak cedera)
 Tanda & gejala: Hematuria (kasar / mikroskopis) 80-
94% injury cedera parah
 18-36% pasien dengan perdarahan mayor tidak
memiliki hematuri berat
trauma, critical care and surgical emergency
 renal injury

Trauma tumpul: hematuri + TD sistolik <90 mm hg → 12,5% cedera

berat> CT Scan (jika pasien stabil)
Skala Penilaian kerusakan ginjal
Memar atau hematoma subkapsular yang tidak meluas, tidak ada
laserasi
Hematoma perirenal yang tidak meluas. Laserasi kortikal <1 cm
tanpa ekstravasasi
Laserasi kortikal> 1 cm tanpa ekstravasasi urin
Laserasi: melalui persimpangan corticomedullary ke sistem
pengumpulan atau laserasi pembuluh parsial / trombosis
pembuluh darah
Laserasi: ginjal yang hancur atau Vaskular: pedikel atau avulsi ginjal

trauma, critical care and surgical emergency

 Renal injury

 Pengobatan
 Manajemen Nonoperatif (NOM): untuk pasien dengan
hemodinamik yang stabil dengan cedera ginjal grd-IV
 Eksplorasi operatif: diindikasikan pada pasien yang
tidak stabil dan pasien dengan cedera hilar atau
pedikel ginjal (vaskuler grd IV dan V tertentu)

trauma, critical care and surgical emergency

 Ureteral injuries

 Mekanisme dan diagnosis: jarang, mayoritas dari

trauma tembus: tembakan dengan senjata> luka
tusuk
 Hematuria bukan temuan yang konsisten dengan
cedera ureter; dengan demikian tidak adanya darah
dalam urin tidak termasuk cedera ureter.
 Pengobatan: pilihan pengobatan sebagian besar
dipandu

trauma, critical care and surgical emergency

 Bladder injuries

 Mekanisme: trauma tumpul mayoritas> (80%)

ekstraperitoneal, 20% intra peritoneal
95% cedera kandung kemih berhubungan dengan
hematuria kotor ≈ sangat terkait dengan # panggul
Diagnosis: CT cystography> penting untuk membedakan
antara intraperitoneal dan ekstraperitoneal

trauma, critical care and surgical emergency

 Bladder injuries

 Management :
 1. Kontusio: hematuria tanpa tanda-tanda kontras ekstra yang
jelas → dapat dikelola secara konvervatif
 2.Ruptur ekstraperitoneal kandung kemih umumnya dapat
dikelola secara non operatif
 3.Kontraindikasi untuk manajemen nonoperatif dari ruptur
kandung kemih ekstraperitoneal meliputi: cedera terkait dengan
uretra, vagina, atau rektum. Infeksi aktif
 4.Ruptur intraperitoneal membutuhkan laparotomi eksplorasi
dan perbaikan karena ukuran besar dari ukuran besar cacat dan
kemungkinan asites urin dan komplikasinya

trauma, critical care and surgical emergency

 Urethral injuries

 Lebih umum pada pria, biasanya tumpul

 Uretra posterior berhubungan dengan panggul #
 Diagnosis: RUG pada pria
 Treatment :
 1. Cedera uretra posterior: dekompresi kandung kemih
(kistostomi suprapubik)
 2.Cidera uretra anterior: dapat dikelola dengan
penempatan kateter uretra endoskopi atau fluoroskopi
 Complication : urethral stricture formation, incontinence,
and erectile dysfunction

trauma, critical care and surgical emergency

 Urinary tract injury

 Indication for surgery :

1. Ketidakstabilan hemodinamik yang mengancam jiwa
diyakini timbul dari cedera ginjal / avulsi pedikel ginjal
(GRD 5)
2. Temuan hematoma retroperitoneal pulsatil yang
meluas saat laparotomi
Extravasasi urin (GRD 4) sembuh secara spontan pada 76-
87%

trauma, critical care and surgical emergency

 Cedera hati tumpul

 Sebagian besar cedera hati bersifat ringan sampai sedang

(gr I-III)
 86% GRD I-III
 10% grd IV
 < 4% grd V
 Sebagian besar cedera menghentikan perdarahan tanpa
intervensi (60-80% cedera hati telah berhenti berdarah pada
saat laparotomi)
 Ketika terluka parah: hati adalah "musuh yang tangguh dan
berbahaya

trauma, critical care and surgical emergency

 cepat

 Dalam trauma tumpul hipotensi pasien> menentukan

sumber perdarahan adalah prioritas utama
 Jika pasien menggerakkan ekstremitas> sehingga
tidak termasuk syok neurogenik dan tidak berdarah
secara eksternal> cari sumber perdarahan internal

trauma, critical care and surgical emergency

 FAST

 FAST
 {+} Perut adalah sumber pendarahan
 {-} tidak mengecualikan perdarahan intra / peritoneum /
cedera organ
 FAST: identifikasi cairan bebas dalam rongga
peritoneum (setidaknya 200-300 cc darah) & tidak untuk
mendiagnosis cedera organ spesifik

trauma, critical care and surgical emergency

 FAST

 CEPAT {+} dalam trauma tumpul hipotensi yang tidak

menanggapi resusitasi> LE Cito.
 CEPAT {-}> DPL (jika pasien hipotensi)
 Kotor
 Campuran darah 28 cc dengan infus 1 liter:> 100.000
RBC
 Untuk pasien stabil: CT adalah standar

trauma, critical care and surgical emergency

 CT Scan

 CT secara eksplisit terbatas pada evaluasi pasien dengan

hemodinamik stabil setelah trauma tumpul abdomen:
 Sensitivity 92-98%
 Specificity 99%
 Tetapi: mahal, memakan waktu, menerima tingkat
radiasi yang tidak signifikan (Abd. CT Scan 3-9 rad, dada
1, kepala 0,05;> 20 rad teratogenesis)
 CT hanya saat tes skrining (+)

trauma, critical care and surgical emergency

 CT

 Pasien stabil hemodinamik stabil dengan (+) CEPAT> CT

Abdomen dan panggul: untuk menentukan
kemungkinan sumber hemoperitoneum
 Cedera organ padat dinilai: berdasarkan CT Scan
 Pada pasien dengan hemodinamik stabil, indikasi untuk
operasi:
 Persistent acidosis
 > 2 units of blood transfusion
 Development of peritonitis
trauma, critical care and surgical emergency
 CT

 Tingkat cedera yang lebih rendah (I-III) dapat mengelola

tanpa intervensi
 Banyak cedera parah (IV-V) tidak selalu memerlukan
intervensi bedah dan tidak bertentangan dengan NOM
(manajemen Non operatif)
 NOM 21-38% tingkat keberhasilan,> 95% untuk cedera ringan
 Paling rentan terhadap kegagalan NOM
 Cedera hati lobus kiri paling rentan terhadap perdarahan
 Hemoperitoneum> 6 kompartemen
 Laserasi> 6 cm

trauma, critical care and surgical emergency

 CT

 Criteria for expectant management :

 Status mental yang utuh
 Tidak ada perdarahan intra cranial traumatis yang parah
 Usia <65 tahun
 Pemeriksaan perut yang andal
 Transfusi RRC <2 Unit
 Radiologi: GRD I - III, Hemoperitoneum <500 cc
 Observation 24-48 hours
 KEGAGALAN: KETIKA TRANSFUSI> 3-4 UNIT (INSTABILITAS
/ PERITONITIS HEMODINAMIS)
trauma, critical care and surgical emergency
 FAST

 Pemeriksaan USG “POSITIF” didefinisikan sebagai

pemeriksaan yang menunjukkan cairan bebas dengan
atau tanpa kelainan terkait cedera organ padat
 5 area: Morisson pouch, area perisplenic, ruang
subphrenic kanan & kiri, dan panggul> untuk
menghitung jumlah cairan bebas

trauma, critical care and surgical emergency

 FAST

 Sistem scroning oleh McKenney et. Al: USS (Skor

suara ultra): kedalaman kantong cairan terdalam yang
diukur dalam sentimeter di area mana pun + satu titik
untuk setiap area tambahan tempat fluida terlihat.
Kedalaman diukur sepanjang garis yang diambil dari
aspek paling anterior dari koleksi hingga batas
posterior menggunakan citra longitudinal atau
transversal.

trauma, critical care and surgical emergency

 USS

 USS > 3 :
 SENSITIVITAS 83%
 SPESIFIKASI 87%
 OCCURRS 85%
 DALAM MEMPREDIKSI LAPAROTOMI TERAPIUTI
SETELAH TANGGAL
 86% PASIEN NORMOTENSIF DENGAN USS> 3 SIAPA
YANG DIMULAI AWAL SETIAP SETIAP →
→MEMBUTUHKAN LAPAROTOMI

trauma, critical care and surgical emergency

 USS

 PENGGUNAAN DEWASA> 3: 96% KESEMPATAN

LAPAROTOMI TERAPEUTIK (37% UNTUK USS SCORE
<3)
 USS> 3: PREDIKTIF SANGAT LAPAROTOMI DALAM
DEWASA
 LAPAROTOMI TERAPIUTIK: DEFINE SEBAGAI SATU
PERBAIKAN PERBAIKAN INTRA ABDOMEN ORGAN
CEDERA ATAU PENGENDALIAN SURGIS BLEEDING
AKUT

trauma, critical care and surgical emergency