Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

Kamis Malam, 22 Agustus 2019


TIM JAGA 28 JULI 2019
• Jaga IGD : dr. Eko
• Jaga ICU : dr. Amel
• Jaga US : dr. Adam
• Jaga Konsul : dr. Barto dan dr. Angel
• Jaga Tandem US : dr. Danar
• Jaga Bangsal : dr. Isa, dr. Nuri dan dr.
Dianita
• Jaga Tandem Bangsal : dr. Rekyan dan dr. Hairu
Nama : Ny. R
No RM : C769532
Usia : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Masuk RS : 22 Agustus 2019
• Keluhan Utama : pandangan mata kabur
• Lokasi : mata kiri
• Onset : ± 4 tahun SMRS
• Kualitas : tajam penglihatan berkurang pada mata kiri
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu oleh keluarga
KRONOLOGIS
• ± 4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan pandangan kabur secara perlahan-
lahan pada mata kiri sedangkan pada mata kanan pandangan mata baik,
nyeri kepala (-), kelemahan tubuh (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• ± 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan tajam penglihatan mata kiri semakin
memburuk, pasien sulit melihat jauh dan semakin lama pandangan mata
semakin buram, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala
dirasakan cekot-cekot seluruh bagian kepala dan akan membaik jika pasien
minum obat yang dibeli di apotek. Pandangan gandA (-), mual (-), muntah
(-), kelemahan anggota gerak (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
• ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan tajam pengelihatan mata
kiri semakin menurun, kabur dan sudah tidak bisa melihat cahaya
dan pandangan menjadi gelap. Pasien semakin sering merasakan
nyeri kepala cekot-cekot diseluruh bagian kepala terutama saat
beraktivitas dan pada pagi hari, nyeri kepala tanpa disertai mual (-),
muntah(-), pelo(-), mulut perot(-), kejang (-), penurunan kesadaran
(-). Keluarga pasien mengeluhkan pasien bicara mulai tidak
nyambung, gampang lupa, kemudian pasien berobat ke RS
permata medika dan dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala polos
didapatkan kesan SOL intracranial. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDK untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
• Faktor yang memperberat : (-)
• Faktor yang memperingan : (-)
• Gejala penyerta : nyeri kepala, bicara tidak nyambung, dan gampang lupa

• Riwayat penyakit dahulu:


• Riw pil KB suntik selama ± 3 tahun
• Riw DM ± 8 tahun tidak terkontrol
• Riw amenorhea kurang lebih selama 20 tahun
• Riw tumor (-)
• Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti
pasien

• Riwayat sosial ekonomi:


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami
wiraswasta, dengan anak 5 yang sudah mandiri, pembayaran
dengan BPJS, kesan sosial kurang .
STATUS GENERALIS
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.5C
Spo2 : 99%
VAS 2-3
BB 95 kg TB 155 cm BMI 39 (obese kelas II)
STATUS NEUROLOGIS
Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm
visus OD >3/60, RCL (+) dan RCTL (+)
visus OS NLP, RC langsung (-), RC tidak langsung (+)
Leher : kaku kuduk (-)
NN Cranialis : Disfungsi N II OS
Motoric superior inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
R fisiologis ++/++ ++/++
R patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dalam batas normal
Vegetative BAB dan BAK dbn
Pemeriksaan Laboratorium (21/8/2019)
• SGOT 73 ↑
• SGPT 64 ↑
• Alkali phosphatase 193 ↑
• Hb 8.2 ↓ • Gamma GT ↑
• Ht 26.9% ↓ • Bilirubin direk 0.28
• Eritrosit: 3.47 ↓ • Bilirubin total 0.86
• MCH 23.6 ↓
• Bilirubin Indirect 0.58
• MCV 77.5
• MCHC 30.5
• Gambara darah tepi
• Leukosit 5.7
• Eritrosit : anisosikosis sedang,poikilositosis sedang
• Trombosit 69 ↓
• RDW 22 • Trombosit : estimasi jumlah menurun ,bentuk normal
• Leukosit : bentuk normal,estimasi jumlah normal,hipergranulasi
neutrophil,Neutrifilia
• Retikulosit 2.00
Kimia darah
Gambaran darah tepi GDS 384 ↑
Ureum 34
Eritrosit : anisosikosis Creatinin 1.1
sedang, poikilositosis sedang
Elektrolit
Trombosit : estimasi jumlah Mg 0.91
menurun, bentuk normal Ca 1.8 ↓
Na 133 ↓
Leukosit : bentuk normal,
K 3,5
estimasi jumlah normal,
Cl 108
hipergranulasi neutrophil,
Neutrifilia Osmolaritas: 299.9
Retikulosit 2.00 Fluid Defisit: 0.9
Hasil Ro Thorax

Kesan
• Cor tidak membesar
• Pulmo tak tampak kelainan
Hasil Brain klinik 14/08/19

• Pada pemeriksaan fungsi luhur saat ini didapatkan


gangguan fungsi kognitif global derajat berat pada fungsi
memori verbal, fungsi bahasa, atensi visuokonstruksi dan
fungsi eksekutif
• Kesan gangguan fungsi kognitif derajat berat akibat SOL
intrakranial
Hasil CT Scan 2/8/2019

Kesan :
• Massa solid pada suprasella
(ukuran ± AP 2.97 x LL 3.66 x
CC 4.73 cm) ( suspek massa
suprasella).
• Tidak tampak tanda
peningkatan tekanan
intracranial
EKG
• EKG
• Sinus Rhytm HR 80x/menit
• Normoaxis
Assesment

• 1. DK : Disfungsi N II OS • 4. Trombositopenia (69)


• Chepalgia kronis progresif • 5. Hipocalsemia (1.8)
• DT: Suprasella • 6. Hiponatremi (133)
• DE: SOL intracranial • 7. gangguan fungsi hati
• dd Meningioma suprasella • 8. Gangguan fungsi kognitif derajat
• 2. DM tipe II + hiperglikemia berat
• 3. Anemia (8.2)
TERAPI

• IVFD RL 20 tpm
• Inj dexametason 10 mg/8 jam i.v
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Nacl caps 500 mg / 8 jam p.o
• CaCo3 500mg/8 jam PO
• Vit B1B6B12 1 tab/8jam PO
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam i.v
PROGRAM
• Koreksi Hb: (12-8.2)x95x3=1.083 (1-2
kantong/hari)
• Koreksi TC(12-8.2)x0.5x 95= 180.5 cc
• sliding scale insulin
• - Konsul TS mata
• Gds
• - MRI kepala dengan kontras
• 101-150. 1 ui
• - Konsul TS interna subendokrin • 151-200. 4 ui
• - Konsul TS interna hemato-onko • 201-250. 8ui
• - Konsul TS interna KGEH • 251-300. 12 ui
• - Konsul TS BS • 301-350. 16 ui
• 350. 20 ui
TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN
BIMBINGANNYA