TRAUMA NURSING CARE

PENGKAJIAN PASIEN TRAUMA

(INITIAL ASSESSMENT)

1
 TUJUAN
MAHASISWA MAMPU:
• Menjelaskan komponen pengkajian awal pada
pasien trauma
• menghubungkan antara kondisi mengancam nyawa
dengan komponen pengkajian primer
• mengidentifikasi intervensi untuk menangani kondisi
mengancam nyawa
• Mengidentifikasi komponen pengkajian sekunder
• menjelaskan bagaimana melakukan pengkajian dari
kepala sampai ke ujung kaki
2
 Pendahuluan
Tauma penyebab utama kecacatan di US
Kecelakaan (unintentional injury)
penyebab kematian ke 4 pada semua
umur & pembunuh no 1 pada usia 1-34
tahun
Pendekatan yang sistematis merupakan
dasar untuk management pasien trauma
Penilaian awal yang sistematis pada
pasien trauma sangat penting
3
PEDOMAN PENILAIAN AWAL

Pengkajian Primer
• A- Airway bersamaan dengan
stabilisasi / imobilisasi cervical
• B- Breathing
• C- Circulation
• D- Disability (neurological status)

4
 Pengkajian Sekunder
• E- Expose/environmental control
• F- Full set of vital sign/ Five
intervention/Facilitate family presence
• G- Give comfort measures
• H- History & Head-to-toe assessment
• I - Inspect posterior surfaces

5
 PENGKAJIAN PRIMER &
RESUSITASI
AIRWAY
•pengkajian:
 vokalisasi
 sumbatan oleh lidah
 gigi yang goyah &
benda asing
 perdarahan
 odema
6
Intervensi
• airway paten
– pertahankan stabilitas cervical spine
– stabilisasi/imobilisasi pasien dengan dugaan cedera leher
• obstruksi airway total/partial
– mengatur posisi pasien
– jaw thrust atau chin lift
– suction atau mengeluarkan benda asing
– memasang oro/nasopharyngeal airway
– stabilisasi cervical spine
– intubasi endotracheal
– needle atau surgical cricothyrotomy
• jika terdapat gangguan airway yang mengancam nyawa,
hentikan pengkajian & lakukan intervensi

7
8
BREATHING
• pengkajian
kaji adanya kondisi yg mengancam
nyawa:
– trauma tumpul/tembus pada dada
– pasien menghantam stir
– akselerasi, deselerasi ataupun keduanya

9
Jika airway paten, kaji:

Pernapasan spontan
naik turunnya dada
warna kulit
frekuensi pernapasan
pola pernapasan

10
integritas jaringan lunak & struktur tulang
dada
penggunaan otot bantu napas & abdomen
suara napas bilateral
vena jugularis & posisi trachea

11
Intervensi
• pernapasan efektif
– beri oksigen via nonrebreathing mask 12-15
liter/menit
• pernapasan tidak efektif
– beri oksigen via nonrebreathing mask
– ventilasi dengan BVM
– bantu dengan intubasi
– needle thoracentesis
– chest tube/pasang WSD
• tidak bernapas
– ventilasi dengan BVM
– bantu dengan intubasi
12
CIRCULATION
• pengkajian
– palpasi nadi central
– cek rate & kualitas nadi
– inspeksi & palpasi warna kulit, suhu &
derajat diaphoresis
– inspeksi tanda-tanda perdarahan eksternal
– ukur tekanan darah
– Teraba radial=80, femoral=70,carotis=60
13
• Intervensi
– sirkulasi efektif : lanjutkan
pengkajian
– sirkulasi diantara efektif & tidak
efektif
•kontrol perdarahan luar
•pasang infus 2 jalur no 14/16 dengan
RL/NS hangat, gunakan pressure bag
•ambil contoh darah
– sirkulasi tidak ada
•CPR
•ALS 14
DISABILITY (pengkajian neurologi cepat)
• Pengkajian
– tentukan tingkat kesadaran pasien dengan AVPU
– kaji ukuran pupil, bentuk, kesamaan & reaksi
terhadap cahaya
• Penurunan kesadaran & an-
isocor=epidural/subdural hematoma,
kemungkinan lain:Brain injury, Hypoxia,
Hypoglycemia, Shock

15
• Intervensi
– bila ada tanda-tanda tingkat kesadaran
menurun lakukan pemeriksaan yang terfokus
pada pengkajian sekunder
– jika pasien tidak sadar atau tidak bereaksi
terhadap stimulus verbal, teruskan monitor
ABC

16
 PENGKAJIAN SEKUNDER
• EXPOSURE/ENVIRONMENTAL
CONTROL
– gunting/lepaskan pakaian pasien
– selimuti pasien untuk mencegah
kehilangan panas

17
• FULL SET OF VITAL SIGN
– Nadi,Tensi,Suhu,RR
• FIVE INTERVENTION
– monitor irama & rate jantung
– pasang pulse oximetri
– pasang kateter urine
– pasang gastric tube
– fasilitasi pemeriksaan laboratorium
18
• FACILITATE FAMILY PRESENCE/ KEHADIRAN
KELUARGA
– kaji kebutuhan & harapan keluarga
– dukung keterlibatan keluarga
– tugaskan seseorang untuk menjelaskan
prosedur
– manfaatkan sumber2 yg ada untuk
menenangkan emosi & kebutuhan spiritual
keluarga

19
• GIVE COMFORT/ beri rasa nyaman
upaya mengontrol nyeri dengan cara:
– sentuhan
– mengatur posisi pasien
– distraksi
– relaksasi
– upaya umum yang lain
• HISTORY, didapat dari:
– petugas prehospital : kejadian cedera, MIVT
– pasien
– riwayat kesehatan sebelumnya : kumpulkan
dari pasien atau keluarga
20
• HEAD TO-TOE ASSESSMENT
– keadaan umum :
•posisi tubuh
•postur tubuh
•gerakan utk melindungi bagian tubuh
•stiffness
•rigidity
•flaccidity/kelemahan otot
•catat bau alkohol, bensin,muntahan dll.

21
Pengkajian dari kepala sampai ujung kaki
Inspeksi, Palpasi,Auskultasi,Perkusi
Kepala & wajah : termasuk mata, hidung, telinga,
leher
Dada
Abdomen
Pelvis
Ekstremitas : termasuk sirkulasi, motorik,
sensorik

22
• INSPECT POSTERIOR SURFACE
– pertahankan stabilisasi cervical spine
– support ekstremitas yang diduga
mengalami cedera
– lakukan logroll dgn bantuan anggota
tim trauma lainnya
– palpasi columna vertebralis
– palpasi seluruh permukaan belakang

23
 FOCUS SURVEY
• Dilakukan setelah pengkajian primer &
sekunder
• Lakukan pengkajian rinci pada tempat yang
mengalami cedera
• Dapat membantu menentukan prioritas
perawatan yang terarah
• Pemeriksaan foto rontgen yg paling sering
dilakukan :
CERVICAL C-1 sampai T-1, DADA, PELVIS
24
 MANAGEMEN NYERI
• Analgetik
• sedasi ringan
• terapi sentuhan
• cara-cara umum lain

25
TETANUS PROPILAKSIS
TERGANTUNG PADA :
• kondisi luka
• riwayat vaksinasi pasien sebelum kejadian

INDEKS PENUNJUK KEGAWATAN

• GCS
• RTS

26
GCS
• cedera kepala berat : </= 8
• cedera kepala sedang : 9-12
• cedera kepala ringan : 13-15

RTS
• area yang diukur : Systolic Blood Pressure, RR, GCS
• GCS < 14/ SBP < 90/ RR < 10 atau > 29 harus
ditriage ke Trauma Center

27
Area of Measurement Coded Value
Systolic Blood Pressure (mm Hg)
 89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Respiratory Rate (spontaneous inspirations/minute)*
10-29 4
29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
*Patient initiated, not artificial ventilations
Glasgow Coma Scale score
13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Total Possible Points 0-12
28
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tidak efektifnya jalan napas
 resiko aspirasi
 gangguan pertukaran gas
 defisit volume cairan
 penurunan kardiak output
 perubahan/gangguan perfusi jaringan

29
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gangguan keseimbangan suhu tubuh
(hipertermi)
 gangguan rasa nyaman (nyeri)
 cemas & takut
 kelemahan

30
EVALUASI & PENGKAJIAN LANJUT
Patensi airway
keefektifan pernapasan
PH arteri, PaO2 & PaCO2
saturasi oksigen
tingkat kesadaran
suhu kulit, warna, kelembaban
jumlah & kualitas nadi
tensi
urine output
31
 RINGKASAN
• Penilaian awal psn trauma adalah pengkajian
primer & sekunder
• Bila terdapat kondisi yang mengancam
nyawa, perawat harus menghentikan
pengkajian & melakukan intervensi segera
• Penanganan pasien trauma yang serius dapat
dicapai melalui pendekatan tim

32
 RINGKASAN
• Mnemonic A sampai I
– A- Airway bersamaan dengan stabilisasi / imobilisasi
cervical
– B- breathing
– C- Circulation
– D- Disability (neurological status)
– E- Expose/environmental control
– F- Full set of vital sign/five intervention/facilitate family
presence
– G- Give comfort measures
– H- History & Head-to-toe assessment
– I- Inspect posterior surfaces

33