Mini CEX

Penguji:
dr. Elvi Suryati, Sp.A

Ahmad Sirajudin
Lantani Nafisah H.
Siti Nur Indah

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANAK

RUMAH SAKIT DR.H. ABDUL MOELOEK LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2018
Identitas Pasien

 Nama Pasien : An. FM

 Usia : 11tahun 8 bulan
 Tanggal Lahir : 02 juli 2009
 Jenis Kelamin : laki-laki
 No. RM : 00.54.07.36
 Alamat : Tempel masjid, kecamtan kedondong,
kabupaten pesawaran
Anamnesis

Diambil dari
Allo dan autoanamnesis, Tanggal 13 Maret 2018, jam
11.30 WIB

Keluhan Utama
Bengkak di perut

Keluhan tambahan
pembesran skrotum dan sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bengkak di perut sejak 10 hari yang lalu,

nyeri di perut saat di tekan, 7 hari yang lalu bengkak menjalar ke ekstremitas. 1

hari sebelum masuk ke poli skrotum membengkak, pada daerah yang bengkak saat

di tekan kembalinya lama. Sesak sejak 3 hari yang lalu, sesaknya setiap saat, tidak

berkurang saat istirahat, tidur terganggu akibat sesaknya, belum dilakukan

pengobataan untuk mengatasi sesak. Demam disangkal, badan terasa lemas. BAK/
BAB normal seperti biasa. Sebelumnya belum pernah di bawa berobat ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada  Hipertensi

Riwayat Penyakit Kehamilan Riwayat Persalinan

 Rajin melakukan  Normal, lahir spontan

pemeriksaan ke bidan, dengan bidan
sering mengalami  Cukup bulan
perdarahan saat hamil dan  Bayi langsung menangis
tidak mengerti apa
penyebabnya
Riwayat Nutrisi Riwayat Imunisasi

 ASI eksklusif 6 bulan  HiB 0 (+)

sampai 2 tahun  Polio (+)
 MPASI dimulai saat umur  BCG (+)
7 bulan  DPT (+)
 Makanan dewasa sejak
 Campak (+)
usia 2 tahun
Pemeriksaan Fisik

Status Present
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 Suhu : 37,2 oC
 Frekuensi Nadi : 89x/m, reguler, isi cukup
 Frekuensi Nafas : 20 x/m
 SPo2 : 85%
 Berat Badan : 45,8 kg
 Tinggi Badan : 137 cm
 Status Gizi : IMT : 24,5
 TD : 120/90 110/80
110/80 100/80
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
 Pucat : (-)
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (-)
 Oedem : (+)
 Turgor : normal
 Pembesaran KGB : (-)
Pemeriksaan Fisik
 Kepala:
normocefal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), palpebra normal, rambut hitam tidak mudah
dicabut, mata tidak cekung, mukosa mulut hiperemis, bibir
sianosis
 Telinga:
Tidak ada cairan, tidak ada deformitas
 Hidung :
Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tenggorokan
T1-T1, hiperemis (-)
 Leher:
pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),
Pemeriksaan Fisik

 Thoraks:
Paru:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus taktil (+/+) simetris, nyeri tekan (-)
P: sonor (+/+)
A: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: dbn
P: dbn
A: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen:
I: cembunng, lesi (-), caput medusa (-)
A: bising usus (+) normal
P: timpani, shifting dullness (-)
P: nyeri tekan (+) regio hipokondrium dextra dan sinistra

 Genitalia Eksterna:
pembesaan skrotum (+)

 Ekstremitas:
Edema ekstremitas (+), Nyeri (+), Akral Hangat, CRT >2
Pemeriksaan Fisik

Status Neurologis
 Motorik:
dbn
 Sensorik:
dbn
Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 13,9 g/Dl
Leukosit : 30.800 /µL
Eritrosit : 4,7 juta/ µL
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 453.000/ µL
MCV : 81 Fl
MCH : 30 pg
MCHC : 30 g/Dl

Hitung jenis
Basofil :0%
Eosinofil :0%
Batang :0%
Segmen : 92 %
Limfosit :6%
Monosit :2%
LED : 90 mm/jam
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Leukosit 30,8 5-10 Meningkat

Eritrosit 4,7 4,2-5,4 Normal

Hemoglobin 13,9 g/dL 12-16 Normal

Hematokrit 38 % 37-48 Normal

MCV 81 fL 80-92 Normal

MCH 30 pg 27-31 Normal

MCHC 36 g/dL 32-36 Normal

Trombosit 453 103/μL 150-450 Meningkat

RDW 13,5 % 12,4-14,4 Normal

MPV 7,0 fL 7,3-9 Menurun

 Pemeriksaan Urinalisis

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

PH 5 5-8 normal

Protein 500 mg/dl <30 Meningkat

Glukosa 15,2 g/dL 12-16 Normal

Keton 10 % <50 Normal

Urobilinogen negatif <1 Normal

Bilirubin 4 mg./dl Normal

Darah samar negatif Normal

Pemeriksaan Penunjang
KIMIA
Ureum : 49 mg/dL
Kreatinin : 1,40 mg/dL
URINALISA
Warna : kuning Sedimen
Kejernihan : agak keruh Leukosit : 1-2
Berat jenis : 1,030 Eritrosit : 1-2
pH : 5,0 Epitel : 2-4
Leukosit /lesis : negative Bakteri : -
Nitrit : positif Kristal : -
Protein : 500 Silinder :-
Glucose : negative
Keton : 10
Urobilinogen : negative
Bilirubin : 4 md/dL
Darah samar : negative
Pemeriksaan Anjuran

Albumin
Kolesterol serum
Resume:
 Pasien datang dengan keluhan bengkak di perut sejak 10 hari yang lalu,
nyeri di perut saat di tekan, 7 hari yang lalu bengkak menjalar ke
ekstremitas. 1 hari sebelum masuk ke poli skrotum membengkak, pada
daerah yang bengkak saat di tekan kembalinya lama. Sesak sejak 3 hari
yang lalu, sesaknya setiap saat, tidak berkurang saat istirahat, tidur
terganggu akibat sesaknya, belum dilakukan pengobataan untuk
mengatasi sesak. Demam disangkal, badan terasa lemas. BAK/ BAB
normal seperti biasa. Sebelumnya belum pernah di bawa berobat ke
dokter. Dalam keluarga ada yang memiliki hiprtensi. Pada pemeriksaan
TTV didapatkan tekanan darah tinggi, status gizi normal. Pada
pemeriksaan fisik di dapatkan genitalia eksterna terjadi pembesaan
skrotum (+), edema ekstremitas (+), nyeri (+), CRT >2. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 30800, hematokrit 38,
trombosit 453000, ureum 49, creatinine 1, 40, urine warna kuning, agak
keruh, protein 500,
Diagnosis Diferensial

 Sindroma nefrotik
 Glomerulonefritis akut
Farmakoterapi Edukasi

 Siklofosfamid (CPA)  Diet Protei normal (1,5-2

/kgbb/hari)
 Diet rendah garam (1-2
g/hari)
Prognosis

 Quo ad vitam: dubia ad bonam

 Quo ad functionam: dubia ad bonam
 Quo ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMAKASIH